При возникновении прямохождения отверстие костного таза оказалось внизу полости живота. Это привело к эволюции фиксирующего аппарата органов брюшной и тазовой полостей. У женщин эти структуры, с одной стороны, должны противостоять силам гравитации, с другой — позволить выйти сравнительно крупной головке плода.
Поддерживающая система включает фиброзно-мышечную основу, которая закрывает выход из малого таза, но при этом содержит отверстия для родового канала и выделительных процессов. Именно поэтому потребовалось развитие дополнительных соединительнотканных элементов, которые сконцентрированы над этими отверстиями, с целью обеспечения поддержки внутренних органов.
В этом статье на сайте мы обсудим структуры участка тазового дна, соприкасающегося с промежностью.
а) Мембрана промежности. Мембрана промежности образует нижнюю часть переднего отдела тазового дна под мышцей, поднимающей задний проход, и ее фасцией. Это плотная треугольная пластина, содержащая фиброзно-мышечную ткань, которая заполняет переднюю часть апертуры малого таза и отделяет поверхностное пространство промежности от глубокого (см. рис. 1).
Рисунок 1. Передний и задний промежностные треугольники. Представлены структуры внутри поверхностного отдела переднего треугольника и их взаимосвязь с мембраной промежности
Прежде она именовалась мочеполовой диафрагмой, и эта смена названия отражает понимание того, что это не трехэтажная структура со слоем мышц между двумя фасциями, как считалось ранее.
Мембрана промежности лежит каудально по отношению к скелетной поперечнополосатой (произвольной) мышце — мочеполовому сфинктеру (ранее — глубокая поперечная мышца промежности). У женщин, в отличие от мужчин, она имеет отверстие и не образует единого пласта. Мембрана промежности обеспечивает поддержку задней стенки влагалища путем фиксации влагалища и сухожильного центра промежности к седалищно-лобковой ветви, тем самым предотвращая их опускание вниз.
Этот слой тазового дна продолжается от внутренней поверхности нижнего отдела седалищнолобковой ветви до седалищно-пещеристых мышц и ножек клитора. Медиально фасциальные структуры мембраны промежности связаны с уретрой, стенками влагалища (примерно на уровне гименального кольца) и сухожильного центра промежности.
Непосредственно перед мембраной промежности, в глубоком пространстве переднего треугольника, лежат две скелетные произвольные мышцы — компрессор уретры и уровагинальный сфинктер, которые петлеобразно охватывают уретру и входят в запирательный аппарат ее дистального отдела совместно с наружным сфинктером (рис. 6).
К задней части мембраны промежности подходят скелетные мышечные волокна поверхностной поперечной мышцы промежности и некоторые гладкомышечные элементы. Части дорсального и глубокого нервов и сосудов клитора также находятся внутри этой мембраны, о чем говорилось выше.
Основная функция мембраны промежности связана с ее фиксацией к влагалищу и сухожильному центру промежности. Фиксируя эти структуры к костному тазу, мембрана промежности обеспечивает поддержку промежностной части тазового дна, оказывая сопротивление силе притяжения и повышению внутрибрюшного давления.
Передние части лобково-копчиковой и лобково-прямокишечной мышц, входящих в состав мышцы, поднимающей задний проход, расположены прямо у верхней границы мембраны промежности, соприкасаясь с ее краниальной поверхностью. Сокращение этих мышц поднимает медиальную границу мембраны промежности (вместе с влагалищем), а расслабление позволяет перемещать ее в каудальном направлении.
Величину опущения, которая допускается соединениями мембраны промежности с анатомическими структурами по средней линии, можно оценить во время обследования под анестезией, поместив палец в прямую кишку, осторожно потянув сухожильный центр промежности вниз. Если мембрана промежности была травмирована во время родов, то обнаруживается ее аномальное опущение, при этом тазовое дно провисает и половая щель зияет.
б) Сухожильный центр промежности. Между нижней частью влагалища и анусом располагается образование, состоящее из фиброзномышечной ткани, которое называется сухожильным центром промежности (см. рис. 2). Также в отношении данной структуры используется описательный термин «сухожильная точка промежности», подчеркивая ее роль как зоны, в которой объединяются многие мышцы.
Рисунок 2. Половой нерв и внутренние половые сосуды
Рисунок 3. Ход полового нерва (л) и сосудов в малом тазу и в половом канале. LSF — малое седалищное отверстие; SSL — крестцово-остистая связка; STL — крестцово-бугорная связка
Рисунок 4. Анатомическое строение клитора, включая дорсальный нерв клитора
Рисунок 5. Лимфатический дренаж вульвы и бедренного треугольника. Справа показаны поверхностные паховые узлы, слева продемонстрированы глубокие паховые узлы. Широкая фасция бедра слева удалена
Рисунок 6. Структуры глубокого отдела промежности после удаления поверхностных мышц и мембраны промежности
Сухожильный центр промежности фиксирован к нижним ветвям лобковой кости седалищными буграми через мембрану промежности и поверхностные поперечные мышцы промежности. Спереди и латерально в него вплетаются волокна луковично-губчатых мышц, сбоку — структуры тазового дна, а также лобково-копчиковой мышцы, а сзади через наружный сфинктер ануса он связан с копчиком.
в) Задний треугольник: седалищно-прямокишечная ямка. В задней части малого таза между внутренней запирательной мышцей и мышцей, поднимающей задний проход, а также покрывающими их снизу фасциями располагается седалищно-прямокишечная ямка (см. рис. 2). Верхнемедиально седалищно-прямокишечная ямка ограничена мышцей, поднимающей задний проход, а латерально — внутренней запирательной мышцей.
У нее выделяют переднее углубление, которое находится над мембраной промежности, и заднюю часть, которая соответствует проекции большой ягодичной мышцы. Через ямку проходит половой сосудисто-нервный пучок, а половой канал (канал Алькока) лежит на ее боковой стенке.
г) Наружный и внутренний анальные сфинктеры. Наружный анальный сфинктер лежит в заднем треугольнике промежности (рис. 7) и традиционно разделяется на подкожную, поверхностную и глубокую части.
Рисунок 7. Схематическое изображение аноректальной области. Наружный анальный сфинктер показан во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Обратите внимание на взаимоотношение передней части мышечных волокон наружного анального сфинктера с сухожильным центром и поперечной мышцей промежности, а также на взаиморасположение внутреннего и наружного анальных сфинктеров
Подкожная часть образует кольцо вокруг анального канала, вплетается в кожу промежности и отвечает за характерные, радиально ориентированные складки. Поверхностная часть прикрепляется сзади к копчику посредством заднепроходно-копчиковой связки, а спереди посылает волокна к сухожильному центру промежности. Именно в этой части анального сфинктера происходят разрывы во время родов.
Глубокая часть наружного анального сфинктера вплетается в лобково-прямокишечную мышцу, участвует в формировании мышечной петли вокруг прямой кишки, которая прикрепляется спереди, в области лобкового симфиза (см. рис. 7).
Внутренний анальный сфинктер представляет собой утолщение циркулярного слоя гладкой мускулатуры мышечной оболочки анального канала. Внутренний анальный сфинктер примыкает к наружному и отделен от него межсфинктерной бороздой. Внутренний анальный сфинктер оканчивается на несколько миллиметров выше от каудальной части наружного, а начинается у нижней части анального канала.
При разрывах анального канала в родах (разрывы 4-й степени) внутренний анальный сфинктер визуализируется как эластичный белый слой под слизистой оболочкой прямой кишки, который часто ошибочно принимался за фасцию.
Между наружным и внутренним анальными сфинктерами расположен слой поперечнополосатой мускулатуры толщиной около 0,5 см — продольная мышца ануса, которая принимает участие в формировании мышечной петли вокруг прямой кишки и продолжается отдельными волокнами в нижнюю треть влагалища.
д) Мышца, поднимающая задний проход. Стандартное описание мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), в пособиях по анатомии, к сожалению, искажается из-за посмертных изменений, при которых она расслабляется и прогибается вниз из-за потери тонуса. Именно поэтому описание мышцы на примере трупного материала не дает истинного представления о горизонтальной природе этой прочной мышечной структуры.
Обследование живого человека в положении стоя — наилучший способ оценить природу этой мышцы, потому что литотомическое положение является причиной определенной степени расслабления мускулатуры. Во время гинекологического обследования органов малого таза нерожавшей женщины можно оценить эффективность и силу леватора, так как при его сокращении часто бывает сложно ввести зеркало.
Внутренняя поверхность таза выстлана мышечной диафрагмой, основную часть которой составляет мышца, поднимающая задний проход. Диафрагма таза состоит из двух отделов: заднего — более тонкого горизонтального, похожего на перекладину, образованного подвздошно-копчиковой мышцей, и переднего — более толстого U-образного слоя мышц, окружающих выход из малого таза, образованного лобково-копчиковой и лобково-прямокишечной мышцами (рис. 8).
Рисунок 8. Анатомические структуры тазового дна (вид снизу)
Открытая область внутри этой U-структуры (через которую проходят уретра, влагалище и прямая кишка) называется леваторной щелью, часть которой кпереди от сухожильного центра промежности называется мочеполовой щелью.
Лобково-копчиковая мышца начинается тонким апоневрозом на внутренней поверхности лобковой кости и прикрепляется к дистальной части влагалища, сухожильному центру промежности, уретре и анусу, а часть волокон этой мышцы фиксируется к поверхности копчика, отсюда и название — «лобково-копчиковая мышца». Вследствие того что все же большая часть мышцы прикрепляется к органам малого таза, она чаще встречается под названием «лобково-висцеральная мышца».
Лобково-прямокишечная мышца является продолжением лобково-копчиковой и располагается по отношению к ней более латерально (см. рис. 8). Ее волокна берут свое начало от нижней части лобка, а некоторые — от верхней части мембраны промежности. Мышечные волокна обходят прямую кишку и через анальнокопчиковую связку прикрепляются к верхушке копчика.
Подвздошно-копчиковая мышца — самая латеральная часть мышцы, поднимающей задний проход. Данная мышца тонкая, часто плохо развита. Она начинается от ости подвздошной кости ниже копчиковой мышцы, а также от задней части сухожильной арки малого таза вплоть до запирательного канала. Сзади она так же, как и предыдущая мышца, фиксируется к lig. ano-coccygeum.
Часть мышц в задней части диафрагмы таза называется леваторной пластиной (levator plate). Она формирует особую поддерживающую площадку, на которой лежат прямая кишка, верхняя часть влагалища и матка. Относительно горизонтальное расположение этой площадки обусловлено передним выступом фиброзно-мышечной леваторной пластины, которое создают лобково-копчиковая и лобковопрямокишечная мышцы. Этот выступ обеспечивает поддержку влагалища и матки.
Вышеперечисленные мышцы сверху и снизу покрыты фасциями, и весь этот мышечно-фасциальный комплекс называют диафрагмой таза (NB! Не путайте с мембраной промежности, ранее называвшейся мочеполовой диафрагмой.)
Тонус мышц диафрагмы таза поддерживает выводные протоки органов малого таза в закрытом состоянии.
Части m. levator ani иннервируются за счет передних ветвей 3, 4 и 5-го крестцовых нервов (S3-S5), которые проникают к ним с нижней поверхности. Некоторые части лобково-прямокишечной мышцы могут иннервироваться нижней прямокишечной ветвью полового нерва.
Видео топографическая анатомия женской промежности
