При оценке предоперационного хирургического риска будет полезно иметь в виду как данные самой пациентки, так и особенности хирургической процедуры.
а) Данные пациентки:
1. Возраст. С увеличением продолжительности жизни растет распространенность возраст-ассоциированных гинекологических заболеваний (таких как пролапс и злокачественные опухоли). Возраст является независимым фактором риска при периоперационных осложнениях и ассоциируется с сопутствующими заболеваниями, например, такими, как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, снижение когнитивных способностей, функциональные нарушения, расстройство пищеварения и старческая астения.
Оценка предоперационного риска у женщин старшего возраста должна включать функциональные возможности пациентки и учитывать потенциальные послеоперационные риски, основанные на наличии инвалидности, деменции и/или старческой астении.
2. Сердечно-сосудистые заболевания. Факторы риска периоперациоиных серьезных сердечно-сосудистых осложнений включают наличие в анамнезе инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет 1-го типа и уровень сывороточного креатинина >2 мг/дл. К другим важным факторам риска относятся возраст пациентки, функциональное состояние (неспособность выполнять повседневные дела без посторонней помощи), а также соответствие классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologist — ASA).
Более тщательное предоперационное обследование целесообразно для женщин с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, включая электрокардиографию (ЭКГ) с нагрузкой и дополнительное обследование у кардиолога.
Пациентки с ишемической болезнью сердца имеют высокий риск осложнений. Женщины, недавно перенесшие сердечный приступ, должны быть доставлены в операционную только в случае, если гинекологическое заболевание является неотложным состоянием и если промедление в лечении может вызвать негативные последствия для здоровья. После установки коронарного стента плановую операцию следует отложить до окончания рекомендованной продолжительности антиагрегантной терапии.
Периоперационная совместная подготовка с кардиологом нужна при работе с пациентками, имеющими высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (включая пациенток с диагностированной сердечной недостаточностью или с подозрением на нее, с инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, диабетом 1-го типа и почечной недостаточностью в анамнезе).
В этих случаях цель периоперационной подготовки будет заключаться в оценке периоперационных рисков развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, лечении сопутствующих заболеваний, а также поиске путей для снижения риска развития серьезных осложнений (включая отек легких, инфаркт миокарда и остановку сердца).
3. Сахарный диабет. Данные Национального сообщества исследования сердечно-сосудистых заболеваний (National Cardiovascular Network) показывают, что женщины с сахарным диабетом имеют высокий риск периоперационных осложнений, включая острую почечную недостаточность, неврологические патологии, инсульт и острый инфаркт миокарда. Сахарный диабет считается эквивалентом ишемической болезни сердца.
Ишемическая болезнь сердца чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом и может протекать бессимптомно, поэтому необходима предоперационная оценка сердечно-сосудистых рисков у женщин с длительным сахарным диабетом или диабетом 1-го типа в анамнезе. Также следует иметь в виду вероятность наличия недиагностированной почечной недостаточности или нарушения мозгового кровообращения.
Пациенты, страдающие сахарным диабетом, с недостаточным контролем уровня глюкозы находятся в группе более высокого риска по инфицированию послеоперационной раны, бессимптомно протекающей ишемической болезни сердца и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Оптимизация контроля уровня глюкозы является важной составляющей периоперационной подготовки пациента.
4. Артериальная гипертония. Введение анестезии активирует симпатическую нервную систему, что может повысить уровень артериального давления (АД) на 90 мм рт.ст. и увеличить пульс на 40 в минуту у пациентов с гипертонией. Пациенты, страдающие гипертонией, должны продолжать принимать свои антигипертензивные препараты внутрь вплоть до дня операции. У пациентов, принимающих диуретики, следует контролировать степень гидратации и уровень калия, так как гипокалиемия может потенциально усиливать действие миорелаксантов, использованных во время анестезии.
Гипокалиемия может повышать риск развития аритмии и паралитической непроходимости кишечника.
5. Ожирение. Ожирение становится все более распространенным заболеванием, ассоциирующимся с многочисленными сопутствующими патологиями [такими как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), сахарный диабет и опухоли репродуктивной системы]. В сочетании с метаболическим синдромом ожирение повышает риск развития таких периоперационных и послеоперационных осложнений, как пневмония, послеоперационная гипоксемия, внеплановая повторная интубация, инфекция послеоперационной раны, а также тромбоз глубоких вен (ТГВ).
Кроме того, у пациентов с ожирением чаще встречается гиповентиляционный синдром (включая ночное апноэ). Для пациентов с ожирением и с подозрением на СОАС (или уже с диагностированным синдромом), а также для пациентов с подозрением на нарушение проходимости дыхательных путей рекомендовано провести предоперационную консультацию анестезиолога. Для женщин с ожирением и с подозрением на коронарную недостаточность, особенно в условиях плохой переносимости физической нагрузки, следует провести предоперационную консультацию у узких специалистов.
Ожирение ассоциируется с повышением рисков развития инфекции послеоперационной раны, вероятно, из-за неполноценного питания, сниженным всасыванием антибиотиков, а также с пониженной оксигенацией тканей. Операция пациенток с ожирением может быть осложнена периоперационными техническими трудностями, включая ограниченную визуализацию и более длительное время проведения операции. Эти факторы повышают риск развития инфекции послеоперационной раны, а также увеличивают риск развития послеоперационной грыжи.
Особое внимание уделяется профилактике ТГВ, профилактическому назначению антибиотиков и послеоперационному ведению, о чем подробнее написано в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
4. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС). СОАС — это наиболее распространенный тип нарушения дыхания во сне. Пациенты с СОАС находятся в группе высокого риска развития респираторных осложнений, послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточности, а также нуждаются в пребывании в палате интенсивной терапии. Шкала STOP-Bang для расчета риска СОАС (табл. 1) — это одобренный профессиональным сообществом скрининговый инструмент, состоящий из восьми вопросов. Согласно шкале, пациенты, набравшие 2 балла или менее, находятся в группе с невысоким риском.
Те, кто набрал 3-4 балла, попадают в группу со средним риском, а набравшие 5 баллов и более относятся к группе с высоким риском развития СОАС. Эта шкала может использоваться для прогнозирования повышенного риска послеоперационной легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. Женщинам с подозрением на СОАС необходима тщательная предоперационная оценка состояния своего здоровья с последующим лечением в случае необходимости.
5. Пациентки на диализе. Женщины с почечной недостаточностью находятся в группе высокого риска развития периоперационного водно-электролитного дисбаланса, неконтролируемого повышения АД, а также кровотечения. У этих женщин могут присутствовать симптомы сопутствующей коронарной недостаточности и дисфункции миокарда.
В результате у них повышается риск пери- и послеоперационной смертности, пневмонии, внеплановой интубации, появляется зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребность в повторной операции в течение 30 дней после первой, а также могут проявиться сосудистые осложнения. У пациенток >65 лет, получающих диализ, все эти риски повышаются во много раз.
6. Табакокурение. Употребление табака приводит к ишемии тканей и заживлению ран вторичным натяжением, что повышает риски развития инфекции послеоперационной раны. У курильщиков повышен риск послеоперационной легочной недостаточности. За несколько недель перед операцией всем пациенткам следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения.
б) Шкала рисков. При определении периоперационных рисков также важна оценка функции сердца и степени старческой астении. Существует ряд инструментов для предоперационной оценки, позволяющих оценить риск развития сердечной недостаточности и оптимизировать условия для снижения уровня заболеваемости и смертности.
1. Калькулятор рисков Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи. Данный калькулятор является наиболее часто используемым для предоперационной оценки сердечно-сосудистых рисков. Калькулятор был разработан Американской коллегией хирургов. Национальная программа по улучшению качества хирургической помощи позволяет оценить риски развития периоперационных осложнений на основании анамнеза пациентки, данных обследования, ЭКГ и информации о плановой хирургической процедуре.
В калькулятор входит 21 предоперационный фактор риска, с алгоритмами, созданными для пациенток, планирующих проведение гистерэктомии и другой гинекологической операции.
Он также помогает хирургу определить, стоит ли проводить дополнительное обследование сердца. Воспользоваться калькулятором онлайн можно по ссылке riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
2. Оценка функции сердечно-сосудистой системы. Способность переносить физическую нагрузку является важным показателем при выявлении степени периоперационного риска. Для ее измерения используют метаболический эквивалент (табл. 2). Метаболический эквивалент — это количество энергии, затрачиваемое человеком в состоянии покоя.
Если пациент переносит нагрузку, равную 4 метаболическим эквивалентам или выше, без болей в груди или усталости, риск послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений для него низкий (рис. ниже). Варианты физической нагрузки, эквивалентной 4 метаболическим эквивалентам, включают подъем на один лестничный пролет или на холм, ходьба со скоростью 6 км/ч. У пациентов с низкой физической нагрузкой, определяемой как неспособность пройти четыре квартала либо подняться на два лестничных пролета, в 2 раза повышается вероятность серьезных послеоперационных осложнений.
Пошаговый алгоритм периоперационной оценки состояния функции сердца при ишемической болезни сердца. CPG — протокол диагностики и лечения; GDMT — руководство направленной медикаментозной терапии; МАСЕ — основные сердечно-сосудистые события; NB — никакой пользы
3. Старческая астения. Старческая астения определяется как состояние ухудшения физиологического резерва, снижения силы и выносливости для поддержания гомеостаза. Старческая астения характеризуется высокой восприимчивостью даже к слабым стрессовым факторам и небольшому ухудшению здоровья, включая снижение физиологического резерва, прогрессирование инвалидности, с последующей госпитализацией и высокой летальностью. В сравнении со здоровыми пациентами больные астенией в 7 раз чаще получают инвалидность в течение 1 мес после операции.
В своем исследовании Courtney-Brooks и соавт. продемонстрировали, что частота осложнений, начавшихся в течение 30 дней после определения стадии гинекологической опухоли, составила 24% среди неастенических пациенток, но при этом увеличивалась до 67% среди женщин с астенией.
Послеоперационные осложнения, сопутствующие старческой астении, включают сепсис, инфекции мочевыводящих путей, респираторную недостаточность (пневмония или легочная эмболия), неврологические (инсульт или кома), почечные и сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и аритмия) заболевания. Старческая астения также приводит к длительному восстановлению и необходимости реабилитации.
Старческую астению следует подозревать у женщин, у которых проявляются по крайней мере три из следующих нарушений: мышечная слабость, сниженная выносливость, низкая физическая активность, медленная походка и значительная потеря массы тела. В таком случае следует направить их к терапевту или к врачу-гериатру для обследования.
Пациенткам со старческой астенией рекомендуется практиковать силовые тренировки и закаливание, а также принимать пищевые добавки для ускорения послеоперационного восстановления и сохранения жизнеспособности.
в) Факторы риска, характерные для конкретной процедуры. Хирургические особенности, влияющие на периоперационный риск, включают хирургический доступ (влагалищный, абдоминальный, лапароскопический или робот-ассистированиый), тип операции (например, миомэктомия, гистерэктомия), а также особенности, ассоциированные с гинекологическими заболеваниями (например, сложность заболевания, степень патологии и злокачественность).
Пациентки с несколькими абдоминальнотазовыми операциями в анамнезе и пациентки со злокачественной опухолью или глубоким инфильтративным эндометриозом находятся в группе с более высоким риском развития спаечной болезни, деформации анатомического строения таза, а также кровопотери.
Аналогично у пациенток с серьезной патологией малого таза (например, с большими миомами или образованиями в области придатков) тоже может деформироваться анатомия внутренних тазовых органов, увеличиться риск кровотечения или непреднамеренного повреждения соседних органов. В таких случаях тщательное планирование позволяет хирургу обеспечить эффективную хирургическую помощь, а также выбрать подходящие профилактические антибиотики и возможные препараты крови.
