Важным свойством органов малого таза является то, что каждый из них может расширяться независимо от своего соседа. Такая способность обусловлена их относительно неплотным прикреплением друг к другу, что позволяет мочевому пузырю, например, растягиваться без удлинения прилегающей к нему шейки матки.
Указанный факт позволяет легко отделять один орган от другого. Такие плоскости, по которым можно разделять один орган от другого, называются хирургическими пространствами, которые, как правило, заполнены жировой или рыхлой соединительной тканью.
а) Пред- и позадиматочное пространства. Пред- и позадиматочное пространства, также именуемые как пузырно-маточное и прямокишечноматочное пространства, отделяют матку от мочевого пузыря и прямой кишки соответственно.
Предматочное пространство — углубление между мочевым пузырем и передней поверхностью матки (рис. 1). Брюшина неплотно прилегает к предматочному пространству, но плотно спаяна с ним в области верхней части тела матки. Это позволяет мочевому пузырю расширяться без растяжения вышележащей брюшины.
Рисунок 1. Рентгенограмма предматочного (aCDS) и позадиматочного (pCDS) пространства в сагиттальной плоскости. Кадаверный материал 28-летней женщины. Следует обратить внимание на расположение брюшины: в позадиматочном пространстве она лежит на стенке влагалища, а в предматочном пространстве расположена в нескольких сантиметрах от шеечно-влагалищного соединения (цифровое увеличение брюшины на фотографии для облегчения визуализации)
Неплотно прикрепленная брюшина образует пузырно-маточную складку, которая может быть легко приподнята и разрезана для создания лоскута мочевого пузыря во время абдоминальной гистерэктомии или кесарева сечения. Это зона, через которую обычно осуществляется доступ к пузырно-шеечному пространству во время операции на брюшной полости и доступ в брюшную полость во время влагалищной гистерэктомии.
Позадиматочное пространство ограничено влагалищем спереди, прямой кишкой сзади и крестцово-маточными связками сбоку. Его брюшинная часть составляет примерно 4 см по задней стенке влагалища непосредственно под соответствующим сводом. При влагалищной гистерэктомии, пункции заднего свода или кольпотомии позадиматочного пространства его брюшинная часть позволяет осуществить прямой доступ в брюшную полость из влагалища.
Анатомическое строение пред- и позадиматочного пространства резко отличается: спереди брюшина располагается в нескольких сантиметрах над влагалищем, а сзади она его полностью покрывает. Понимание этой анатомической разницы облегчает проникновение в оба пространства во время влагалищной гистерэктомии.
б) Позадилобковое и пузырно-шеечное клетчаточные пространства. Залобковое пространство, также называемое предпузырным или полостью Ретциуса, является потенциальным хирургическим пространством, заполненным рыхлой соединительной тканью, содержащей важные сосудисто-нервные структуры (см. рис. ниже).
Схематическое изображение поперечного сечения малого таза. Показаны плоскости расщепления и полости, включающие позадилобковое (предпузырное), пузырно-влагалищное, параректальное, ректовагинальное и позадиректальное пространства
Оно отделено от нижней поверхности мышц и прямой кишки поперечной фасцией, куда можно проникнуть после прохождения этого слоя. Спереди и сбоку залобковое пространство отграничивается костным тазом и мягкотканными структурами, их покрывающими, краниально — стенкой брюшной полости. Проксимальный отдел уретры и мочевого пузыря располагается дорсально.
Сзади и сбоку залобковое пространство ограничено местом прикрепления мочевого пузыря к кардинальной связке и париетальной фасции таза к внутренней запирательной, лобково-копчиковой и лобково-прямокишечной мышцам. Прикрепление вышеуказанных мышц к арке тазовой фасции отделяет это пространство от пузырно-влагалищно-шеечного пространства, описанного выше.
К важным структурам, лежащим внутри залобкового пространства, относятся дорсальные вены клитора, которые проходят под нижним краем лобкового симфиза, а также запирательный нерв и сосуды, которые проникают в запирательный канал. Кроме того, здесь располагаются анастомозы между наружной и внутренней подвздошными системами, которые проходят над верхними лобковыми ветвями и называются лобковыми, или вспомогательными, запирательными ветвями.
Наиболее важными считаются находящиеся здесь венозные анастомозы между нижними эпигастральными и запирательными венами. Таким образом, диссекцию в этой области следует проводить с осторожностью.
Латерально по отношению к мочевому пузырю и его шейке располагается пузырное венозное сплетение, лежащее у границы нижних мочевыводящих путей. Оно включает от 2 до 5 рядов вен, которые направляются внутрь паравагинальной ткани параллельно мочевому пузырю и впадают во внутренние подвздошные вены. Дорсальные вены клитора впадают в данное пузырное венозное сплетение. Вышеупомянутые сосуды проходят внутри паравагинальной/паравезикальной ткани, и при травме кровотечение из них достаточно легко останавливается наложением швов.
Также внутри залобкового пространства, латерально по отношению к мочевому пузырю и уретре, располагаются нервы нижних мочевыводящих путей. Верхняя граница лобковых костей, которая формирует переднюю поверхность залобкового пространства, содержит гребень лобковой кости, который используется для фиксации швов во время операции по поводу СНМ (кольпосуспензия по Берчу).
в) Пузырно-влагалищное и пузырношеечное пространства. Пространство между нижними мочевыводящими и половыми путями разделено на пузырно-влагалищное и пузырно-шеечное пространства (см. рис. выше). Нижняя граница пространства представляет собой соединение проксимальной трети и дистальных двух третей уретры на границе уретры и влагалища. Это пространство простирается вверх, под брюшину, у пузырно-шеечной складки и продолжается латерально к боковым стенкам таза, разделяя пузырную и половую части кардинальных связок.
г) Ректовагинальное пространство. Ректовагинальное пространство расположено вдоль задней стенки влагалища (см. рис. выше). Оно простирается от верхней поверхности сухожильного центра промежности и поднимается на 2-3 см над гименальным кольцом. Это пространство простирается вверх, к позадиматочному пространству, и латерально — по бокам прямой кишки до места прикрепления ректовагинальной фасции/септы к париетальной фасции таза. Оно содержит рыхлую соединительную ткань и легко отделяется пальцами при диссекции.
На уровне шейки матки некоторые волокна кардинальных и крестцово-маточных связок простираются вниз, за влагалище, соединяя влагалище с боковыми стенками прямой кишки и далее — с крестцом, эти волокна кардинальных связок получили название ректальных ножек. Последние отделяют срединное ректовагинальное пространство от латеральных параректальных пространств и обеспечивают доступ к крестцово-остистой связке (описывается далее) и образуют боковые границы ретроректального пространства между прямой кишкой и крестцом.
д) Зона крестцово-остистой связки и большого седалищного отверстия. Область вокруг крестцово-остистой связки — еще один участок, который представляет интерес для гинекологов, имеющих дело с пациентками, у которых имеются проблемы с фиксацией влагалища (пролапс, недержание мочи).
Крестцово-остистая связка лежит на дорсальной стороне седалищно-копчиковой (копчиковой) мышцы (рис. 2). Эта связка совместно с вышележащей мышцей составляет заднюю и нижнюю границу параректального пространства.
Рисунок 2. Анатомические структуры стенки таза
Как понятно из названия, крестцово-остистая связка проходит от латеральной стороны крестца к седалищной ости. Примерно посередине и медиально она сливается с крестцово-бугорной связкой и становится отдельной структурой только с латеральной стороны. До нее можно добраться из ректовагинального пространства за счет перфорации вышеупомянутой ректальной ножки и затем попасть в параректальное пространство или за счет диссекции — напрямую под брюшной полостью. Также это можно сделать из паравезикального пространства.
Крестцово-остистая связка лежит краниально относительно внутренней поверхности грушевидной мышцы, под которой из подгрушевидного отверстия выходит седалищный нерв, — самая крупная ветвь крестцового сплетения. Ветви последнего иннервируют мышцы верхней части бедра, диафрагмы таза и промежности, а также нижней части ноги (через берцовые ветви).
Непосредственно перед выходом из большого седалищного отверстия крестцовое сплетение отдает половой нерв, который совместно с сопутствующими сосудами проходит позади крестцово-остистой связки, в непосредственной близости от седалищной ости. Внутренние половые и нижние ягодичные сосуды, а также третий крестцовый и половой нервы связаны с верхним краем крестцово-остистой связки и могут быть повреждены, если точка входа иглы/хирургического инструмента располагается над верхней границей связки.
Внутренняя половая артерия проходит за латеральной третью связки, а нижняя ягодичная артерия выходит из большого седалищного отверстия на уровне середины связки, обычно проходя между 2-м и 3-м крестцовыми нервами. 3-й крестцовый и половой нервы пролегают прямо над и почти параллельно по отношению к верхнему краю связки. Небольшой 4-й крестцовый нерв проходит над медиальной поверхностью связки, соединяясь с 3-м крестцовым нервом и образуя половой нерв (см. рис. ниже).
Ход полового нерва (л) и сосудов в малом тазу и в половом канале. LSF — малое седалищное отверстие; SSL — крестцово-остистая связка; STL — крестцово-бугорная связка
Видео топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства
