Рисунок 2. Передний и задний промежностные треугольники. Представлены структуры внутри поверхностного отдела переднего треугольника и их взаимосвязь с мембраной промежности
Рисунок 3. Половой нерв и внутренние половые сосуды
Промежность составляют передний и задний треугольники, расположенные под углом друг к другу, которые имеют общее основание — линию, проведенную между седалищными буграми (см. рис. 2). Внешние границы этих треугольников составляют: спереди и латерально — лобковая дуга и седалищно-лобковая ветвь, а сзади и сбоку — крестцово-бугорная связка и копчик.
Ткани, заполняющие передний треугольник (табл. 2), имеют слоистую структуру, сходную со строением стенки живота. Крышей, или верхней границей переднего и заднего треугольников промежности, является фасция, покрывающая нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход.
а) Фасции вульвы. Анатомические структуры, составляющие вульву, простираются кзади от лобковой дуги (см. рис. 1). К ним относят сам лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор и связанные с ними эректильные ткани.
Лобок включает подушку жировой ткани, которая лежит над лобковым симфизом, покрыт кожей с особыми лобковыми волосами.
Большие половые губы расположены кзади от лобка, также покрыты кожей с лобковыми волосами, содержат жировую ткань, в которой находятся терминали рудиментарных круглых связок матки и не полностью заросший брюшинно-паховый отросток (канал Нука). Из остатков круглой связки может развиться лейомиома, а брюшинно-паховый отросток (эмбриональный рудимент) при неполной облитерации канала может стать причиной появления паховой грыжи или гидроцеле, которые сравнительно редко встречаются у женщин по сравнению с мужчинами.
Выше и ниже половой щели большие половые губы сливаются, образуя соответствующие спайки. Задняя спайка представляет собой переднюю, или верхнюю, часть сухожильного центра промежности и входит в состав ладьевидной ямки.
Малые половые губы расположены между большими половыми губами. Малые половые губы представляют собой складки кожи, лишенные всех ее придатков, кроме сальных желез. В передней части малые половые губы расщепляются и образуют капюшон и уздечку клитора, охватывая головку последнего сверху и снизу. Сзади малые половые губы соединяются, образуя уздечку малых половых губ, или фуршет.
В отличие от кожи больших половых губ, аналогичная структура малых половых губ и преддверия влагалища не содержит жировой клетчатки — в их основе лежит фиброзная ткань, структура которой обеспечивает смещаемость покрывающей их кожи во время полового акта. Такое рыхлое сцепление кожи с подлежащими тканями позволяет легко разделить их во время поверхностной вульвэктомии в области малых половых губ и преддверия влагалища.
Форма и размер малых половых губ сильно варьируют. У некоторых женщин одна или обе губы могут сильно выдаваться за пределы больших половых губ и могут быть втянуты во влагалище во время полового акта или спортивной активности. Если при этом возникает диспареуния или боль, то малые половые губы можно уменьшить хирургическим путем.
После хирургического вмешательства на малых половых губах могут развиться такие осложнения, как гипестезия и парестезия, учитывая обширную чувствительную иннервацию этих структур.
Хронические дерматологические заболевания, такие как склеротический лихен (lichen sclerosus), могут привести к значительной атрофии или исчезновению малых половых губ.
Хирургические процедуры, которые включают удаление крайней плоти клитора или прилегающей ткани, а также подлежащей соединительной ткани, могут привести к травме дорсального нерва клитора (его топография рассмотрена в разделе, посвященном ветвям полового нерва).
В заднелатеральной части преддверия влагалища расположен проток большой железы преддверия, или бартолиновой железы, который открывается на 3-4 мм кпереди от девственной плевы или ее остатков в гименальном кольце.
Наружное отверстие уретры несколько выступает кпереди и располагается между влагалищем и клитором, а его отверстие сбоку окружают две небольшие складки с внутренней стороны, на которых открываются протоки парауретральных желез, или желез Скина, которые визуализируются как небольшие точки.
В коже вульвы находятся особые голокриновые сальные железы, которые могут значительно увеличиваться из-за накопления в них секрета в случае закупорки их протока, что потребует их хирургического удаления. В больших половых губах эти сальные железы связаны с волосяными фолликулами, а в малых половых губах они автономны. Латерально от половой щели и ануса вместе с типичными эккриновыми потовыми железами находятся многочисленные апокриновые структуры.
Их секреторная активность меняется в зависимости от менструального цикла, особенно возрастая в прогестероновую фазу. Апокриновые потовые железы могут стать очагами хронической инфекции (например, при гнойном гидрадените) или разрастаться (например, при гидраденоме) — оба эти состояния могут потребовать хирургического вмешательства. Эккриновые потовые железы в коже вульвы редко подвержены патологии, но иногда они становятся причиной появления пальпируемых доброкачественных образований — сирингомы.
Подкожная клетчатка больших половых губ сходна по строению с аналогичной структурой стенки живота. Она также состоит из групп/кластеров адипоцитов, заключенных в соединительнотканный кокон. У жировой клетчатки в области вульвы также имеются локальные количественные различия жирового и фиброзного компонентов. Область больших половых губ, где преобладает жир и заканчивается круглая связка матки, называется пальцевидным жировым отростком.
В более глубоких слоях вульвы жира меньше, а фиброзного компонента больше аналогично передней стенке живота, где мембранозный слой (фасция Скарпы) спускается на промежность как мембранозный слой (или фасция Коллиса).
Отростки соединительнотканных септ (или капсул, окружающих группы адипоцитов) прикрепляются латерально к седалищно-лобковой ветви и сливаются по заднему краю с мембраной промежности (или мочеполовой диафрагмой), за исключением передней области (лобкового симфиза), что обеспечивает связь (непрерывность) области промежности и области живота. Именно поэтому распространение гематом или гноя ограничено в заднелатеральном направлении, но беспрепятственно проходит в брюшную полость и, наоборот, из брюшной полости в промежность.
Клинические наблюдения показали, что мембранный слой — сравнительно изолированная структура, в отличие от жирового. Например, введение углекислого газа в подкожный жировой слой во время лапароскопии (либо при случайном смещении троакара, либо при длительной процедуре) может стать причиной подкожной эмфиземы, которая распространяется от подкожного жирового слоя брюшной стенки в аналогичную структуру промежности.
б) Поверхностное клетчаточное пространство. Пространство между слоем фасции, покрывающей поверхностные мышцы промежности, и мембраной промежности, в котором размещаются клитор, его ножки и луковицы, а также седалищнопещеристые и луковично-губчатые мышцы, называется поверхностным пространством, или отделом (см. рис. 2).
1. Клитор представляет собой сложный эректильный и высокочувствительный орган, гомологичный мужскому пенису, который аналогично последнему в эмбриогенезе развивается из полового бугорка. В отличие от пениса, клитор анатомически не связан с уретрой, и поэтому его основная функция относится к сексуальной области (возбуждение и оргазм). Он состоит из тела с головкой, парных ножек и луковиц преддверия, связанных между собой венозным сплетением (сплетением Кобельта). Тело клитора подвешено к лобковым костям с помощью подвешивающих и пращевидных связок.
Пращевидная связка клитора представляет собой уплотнение мембранозного компонента подкожной жировой клетчатки, спускающееся от белой линии живота к лобковому симфизу, которое расщепляется и окружает тело клитора, а затем сливается с его фасцией (фасцией Бака). Обе упомянутые связки клитора способствуют, с одной стороны, его фиксации, с другой — обеспечивают ему подвижность.
Тело клитора состоит из парных пещеристых тел, разделенных по средней линии волокнистой перегородкой. Пещеристые тела и ножки покрыты слоем волокнисто-соединительной ткани, которая называется белочной оболочкой (tunica albuginea). Дорсальный нерв и сосуды клитора, которые описаны ниже, располагаются за пределами белочной оболочки, но под фасцией клитора, которая непрерывно переходит на клитор с его подвешивающей связки.
Парные ножки клитора отходят от тела и изгибаются книзу, прочно прикрепляясь к седалищно-лобковым ветвям. К ножкам клитора фиксируется седалищно-пещеристая мышца, которая берет свое начало от седалищных бугров, где начинается также и поверхностная поперечная мышца промежности. Волокна последней идут в поперечном направлении к латеральным краям сухожильного центра промежности.
2. Луковицы клитора располагаются непосредственно под кожей, в преддверии влагалища, и представляют собой удлиненные (3-4 см) образования, богатые особыми губчатыми венами — эректильной тканью. Луковицы клитора расположены выше и кзади от бартолиновых желез. Правая и левая луковицы соединяются между собой и телом клитора вверху венозным сплетением (сплетением Кобельта). Луковицы частично покрыты луковично-губчатыми мышцами, которые начинаются от сухожильного центра промежности, вплетаются в боковую стенку влагалища и способствуют сжатию его нижней трети.
Все поверхностные мышцы переднего треугольника промежности покрыты фасцией, называемой поверхностной фасцией промежности (фасцией Коллиса), непрерывной с фасцией Скарпы у передней стенки живота.
3. Большие железы преддверия, или бартолиновы железы, расположены у нижнего края луковиц клитора и открываются в преддверие протоками, выстланными плоским эпителием, на 5 и 7 ч условного циферблата. Железа лежит на мембране промежности, под луковично-губчатой мышцей. Тесная связь вен луковиц клитора с бартолиновой железой обусловливает риск кровотечения, связанного с удалением последней.
в) Половой сосудисто-нервный пучок. Половой, или срамной, нерв (S2-S4) является главным сенсорным и двигательным нервом промежности, отходит от крестцового сплетения. Он входит в состав полового сосудисто-нервного пучка совместно с внутренней половой артерией и веной, которые являются ветвями внутренних подвздошных сосудов (см. рис. 3).
Половой сосудисто-нервный пучок выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, позади крестцово-остистой связки (рис. 4). Далее он проникает в половой канал (канал Алькока) через малое седалищное отверстие. Половой канал образуется за счет расщепления фасции внутренней запирательной мышцы и продолжается от седалищной ости до седалищного бугра.
Рисунок 4. Ход полового нерва (л) и сосудов в малом тазу и в половом канале. LSF — малое седалищное отверстие; SSL — крестцово-остистая связка; STL — крестцово-бугорная связка
От полового нерва отходят три основные ветви — дорзальный нерв клитора, промежностные ветви и нижний прямокишечный нерв.
г) Терминальные ветви полового нерва. Ветви полового нерва обеспечивают чувствительность кожи и слизистых оболочек женских наружных половых органов и двигательную иннервацию поверхностных мышц промежности, наружного произвольного сфинктера уретры, а также наружного анального сфинктера.
Дорсальный нерв клитора — основной сенсорный нерв клитора (рис. 5). После выхода из полового канала этот нерв остается внутри глубокого пространства переднего треугольника промежности и проходит между внутренней поверхностью седалищно-лобковой ветви и седалищно-пещеристой мышцей и далее ножкой клитора. В этой области нерв окружен плотной фиброзной капсулой, прилегающей к надкостнице седалищно-лобковой ветви.
Рисунок 5. Анатомическое строение клитора, включая дорсальный нерв клитора
Приблизительно на 2-3 см латеральнее средней части лобкового симфиза он отходит от ножки клитора и направляется в сторону его тела, внедряясь в слои окружающей его фиброзной ткани, включая подвешивающие и пращевидные связки.
В этой области диаметр нерва составляет 2-4 мм. Затем правый и левый нервы направляются вдоль дорсальной поверхности тела клитора, примерно на 11 и 13 ч условного циферблата. Он залегает под фасцией клитора (фасцией Бака), но на поверхности белочной оболочки. Здесь он отдает небольшие ветви к коже крайней плоти. Оканчивается дорсальный нерв в головке клитора и обеспечивает ее чувствительную иннервацию. Отдел дорзального нерва клитора, который располагается внутри поддерживающей связки, покрыт кожей вульвы и крайней плоти, а также слоем соединительной ткани.
Таким образом, хирургические процедуры, которые проводятся в подкожных тканях данной области, а также перелом костей таза и некоторые процедуры для лечения недержания мочи могут сопровождаться травмами этого нерва и могут повлиять на чувствительность клитора и, следовательно, на сексуальную функцию женщины.
Промежностный нерв (см. рис. 3) считается самой большой ветвью полового нерва. Его ветвями считаются задние губные нервы (иннервируют малые половые и все части больших половых губ, кроме передней), мышечные ветви (иннервируют все поверхностные мышцы переднего треугольника промежности), сенсорные ветви к луковицам клитора, самому преддверию и нижней трети влагалища.
Помимо этого, установлено, что ветви промежностного нерва обеспечивают иннервацию наружного произвольного сфинктера и компрессора уретры, которые относятся к глубокому слою промежности; в специальной литературе имеются данные, что к этим структурам могут подходить и ветви дорзального нерва клитора.
Нижний прямокишечный нерв (см. рис. 3) обеспечивает иннервацию наружного анального сфинктера и кожи промежности. Его повреждение может привести к недержанию кала и болевому синдрому. Нижний прямокишечный нерв, в отличие от других ветвей полового нерва, отходит от последнего до его входа в канал Алькока примерно в 50% случаев. Это важно учитывать при хирургических манипуляциях в области седалищно-прямокишечной ямки или во время инъекций под рентгенологическим контролем для лечения болевого синдрома.
д) Вегетативная иннервация эректильной ткани. Эректильные ткани женской промежности иннервируются пещеристыми нервами клитора. Данные вегетативные нервы отходят от маточно-влагалищного сплетения, которое, как известно, является частью нижнего гипогастрального сплетения. Эректильные нервы проходят в паравагинальной и парауретральной клетчатке и достигают промежности, проходя под лобковыми костями. Далее они присоединяются к волокнам дорсального нерва клитора и обеспечивают иннервацию его пещеристых структур.
В отличие от дорсального нерва клитора размер волокон пещеристого нерва очень небольшой, и их наличие может быть подтверждено только с помощью микроскопического исследования. В состав эректильного нерва входят симпатические и парасимпатические компоненты.
Повреждение нижнего гипогастрального сплетения во время радикальной гистерэктомии или другой операции в области малого таза или промежности может привести к сексуальной дисфункции и проблемам с опорожнением кишечника. Во время процедур для лечения недержания мочи, при которых швы и троакары проходят через парауретральную ткань, также можно травмировать волокна эректильного нерва в позадилобковом пространстве.
е) Отток лимфы от вульвы. Исследования инъекционных препаратов и клинические наблюдения позволили установить расположение лимфатических сосудов вульвы и оттока лимфы к группе поверхностных паховых лимфатических узлов, что важно знать и учитывать при лечении злокачественных опухолей вульвы; обзор этой системы представлен ниже. Детальнее эта тема описывается и иллюстрируется в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Отток лимфы от поверхностных тканей вульвы осуществляется по сосудам, которые объединяются в несколько более крупных структур латеральнее клитора и направляются к поверхностным паховым лимфатическим узлам (рис. 6). Лимфатические сосуды, дренирующие большие и малые половые губы, а также преддверие влагалища лежат в складке между большими половыми губами и бедром, делая ее латеральной границей хирургического разреза при опухолях вульвы.
Рисунок 6. Лимфатический дренаж вульвы и бедренного треугольника. Справа показаны поверхностные паховые узлы, слева продемонстрированы глубокие паховые узлы. Широкая фасция бедра слева удалена
Исследования лимфатической системы уретры показали, что лимфодренаж этой области осуществляется в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Считается, что у клитора есть прямая система оттока лимфы непосредственно в глубокие тазовые лимфатические узлы, минуя паховые, однако клиническое значение этого факта, по-видимому, минимально.
Паховые лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие. Существует от 12 до 20 поверхностных структур, которые расположены Т-образно параллельно паховой связке и приблизительно на 1 см ниже нее. Поверхностные паховые лимфатические узлы часто разделяются на четыре квадранта с центром в подкожном кольце (в проекции овальной ямки — fossa ovalis).
Дренажная система вульвы идет главным образом к медиальным узлам верхнего квадранта, которые лежат глубоко в подкожной жировой клетчатке, над широкой фасцией бедра.
Отводящие сосуды от поверхностных паховых лимфатических узлов проникают через широкую фасцию бедра, которая находится примерно на 3 см ниже паховой связки, латеральнее лобкового бугорка, и сливаются в 1-3 глубоких паховых узла, которые лежат в бедренном треугольнике.
ж) Медиальная группа мышц бедра. Мышцы бедра делятся на переднюю, заднюю и медиальную группы.
Мышцы медиальной группы осуществляют приведение бедра и обеспечивают движения в тазобедренном суставе.
Гребенчатая мышца — самая передняя и латеральная в группе. Начинается от верхней ветви и гребня лобковой кости, идет вниз и латерально и прикрепляется к гребенчатой линии бедренной кости. Эта мышца участвует в формировании основания бедренного треугольника в передней части бедра, а ее основная функция — сгибание бедра. Поскольку у гребенчатой мышцы имеется двойная иннервация, о чем говорится далее, она считается переходной мышцей между передней и медиальной группой мышц бедра.
Длинная приводящая мышца расположена меди-альнее гребенчатой, начинается на передней поверхности верхней ветви лобковой кости и прикрепляется к медиальной губе шероховатой линии бедра в средней ее трети. Она формирует медиальную границу бедренного треугольника. Ее основная функция — приводить и сгибать бедро.
Тонкая мышца длинная и узкая, образует медиальную границу этой области и является наиболее поверхностной мышцей в медиальном отделе бедра. Она берет свое начало на нижней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза. Прикрепляется к фасции голени у бугристости большеберцовой кости. Эта мышца перекидывается через коленный сустав, а ее функция заключается в приведении бедра в тазобедренном суставе и сгибании ноги в колене. Между длинной приводящей и тонкой мышцами лежат большая приводящая и короткая приводящая мышцы.
Короткая приводящая мышца располагается под длинной приводящей мышцей, между передней и задней ветвями запирательного нерва. Она, так же как и предыдущие мышцы, начинается на структурах лобковой кости и прикрепляется к верхней части бедра. Большая приводящая мышца является самой крупной структурой в медиальной группе мышц бедра и расположена позади вышеперечисленных мышц. Начавшись от ветвей лобковой и седалищной костей и от седалищного бугра, она направляется в латеральную сторону и прикрепляется к медиальной губе шероховатой линии бедра на всем ее протяжении до медиального мыщелка бедренной кости.
Верхние волокна мышцы идут от лобковой кости к месту прикрепления почти поперечно и описываются отдельно под названием «малая приводящая мышца». Функционально у большой приводящей мышцы выделяют приводящую и подколенную части. Основная задача приводящей части — аддукция (приведение конечности к средней линии тела), а подколенной — разгибание бедра.
Мышцы медиальной группы кровоснабжаются ветвями бедренной и запирательной артерий. Здесь мы приводим типичную (классическую) схему их кровоснабжения. Гребенчатую, длинную приводящую, а также короткую и большую приводящую мышцы кровоснабжает глубокая артерия бедра, которая отходит от бедренной артерии. Меньшая ветвь этой артерии — медиальная артерия, огибающая бедренную кость, подходит к длинной и короткой приводящим мышцам, а также к тонкой мышце.
Второй источник кровоснабжения приводящих мышц — запирательная артерия. Она выходит на бедро через одноименный канал и разделяется на переднюю и заднюю ветви, которые обеспечивают трофику гребенчатой и наружной запирательной мышц.
Основной источник иннервации медиальной группы мышц бедра — запирательный нерв. Он проникает на бедро через одноименный канал, делится на переднюю и заднюю ветви, которые перемещаются по передней и задней поверхности короткой приводящей мышцы. Передняя ветвь иннервирует длинную и короткую приводящую мышцы, задняя — тонкую, короткую и большую приводящую мышцы, а также наружную запирательную мышцу. Подколенная часть большой приводящей мышцы иннервируется за счет большеберцовой ветви седалищного нерва.
Важно отметить, что гребенчатая мышца анатомически является частью медиальной группы мышц и частично иннервируется передней ветвью запирательного нерва, но все же основную иннервацию она получает от бедренного нерва.
Симптомы повреждения запирательного нерва могут включать боль на медиальной поверхности бедра или в паху, слабость при приведении бедра, а также потерю чувствительности данной области.
Видео анатомия мужских и женских половых органов по атласу Акланда
