Влагалищную миомэктомию впервые описал в 1845 г. профессор медицинской химии Вашингтон Этли (W.L. Atlee), который провел эту процедуру пациентке с пролапсирующей педункулярной подслизистой лейомиомой. По сравнению с другими местами, выпадающие фибромиомы влагалища встречаются реже всего.
Благодаря расширению возможностей нехирургического лечения лейомиом (включая фокусированное УЗИ под контролем МРТ и трансцервикальную абляцию фибромиомы) пациентки с этой проблемой встречаются все чаще.
Классические продромальные симптомы выпадающей фибромиомы матки могут включать лейкорею, коликообразные боли в области таза, выделения из влагалища с неприятным запахом, менструальные кровотечения с непостоянным циклом, анемию, давление, дискомфорт в нижней части живота, схваткообразные боли, выпячивание во влагалище и затрудненное мочеиспускание. Может возникнуть вагинальное кровотечение, а продолжительность симптомов варьирует.
Этиология пролапсирующей лейомиомы до конца не известна. Однако может иметь место трансмуральное выпячивание лейомиомы в полость матки, а также внутриполостная лейомиома, мигрирующая через шейку матки. При сокращении матки лейомиома проталкивается через эндоцервикальный канал и затем вызывает расширение и опущение шейки матки.
При этом может быть видна небольшая часть лейомиомы. В другом случае вся лейомиома может быть видна и пальпироваться в области входа во влагалище. Когда лейомиома выпадает, ее можно принять за головку плода (если она большая) или опущение матки, включая цистоцеле или ректоцеле. При осмотре шейка матки может быть выпяченной, размягченной, расширенной или едва заметной.
Предоперационное обследование, включающее трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ, помогает определить размер фибромиомы. В некоторых случаях необходимо провести МРТ женского таза, чтобы определить полный размер поражения и наличие внутриполостного компонента. Как только будет установлено, что у пациентки есть желание сохранить фертильность или матку, ее следует подготовить к операции и получить согласие на хирургическое вмешательство, включающее оперативную гистероскопию.
Гистероскопия, проведенная после удаления выпавшей лейомиомы, дает положительный эффект, так как позволяет провести полную резекцию остаточной лейомиомы и коагуляцию ее основания.
В связи с опасением инфицирования верхних половых путей при выпавшей миоме пациентки обычно получают лечение антибиотиками широкого спектра действия в пери- и послеоперационном периодах. Если у пациентки наблюдается повышенная температура тела, необходимо получить посев крови и посев из шейки матки/влагалища, назначить антибиотики широкого спектра действия и, как правило, не проводить операцию до клинического улучшения состояния пациентки.
При стабилизации состояния пациентка должна быть полностью обследована под анестезией. После подготовки места операции устанавливается внутриматочный катетер Фолея. Осмотр под анестезией проводится с целью определения, можно ли пропальпировать основание или ножку лейомиомы.
Разбавленный вазопрессин (20 единиц в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) медленно вводится в видимую часть лейомиомы до тех пор, пока не будет зафиксирована ишемия лейомиомы. Количество вводимого вазопрессина варьирует и зависит от размера миомы. Если миома уже подверглась ишемии, вазопрессин не требуется (рис. 1).
Рисунок 1. Пулевые щипцы помещены на выступающую часть шейки матки с некротической пролапсирующей фибромиомой
Если пальпируется узкая ножка, лейомиому можно открутить с помощью щипцов Lahey (рис. 2). Медленная тракция и вращение педункулярной лейомиомы приведут к ее удалению. Важно избегать сильного или быстрого воздействия на лейомиому, так как это может привести к выворачиванию матки. Обычно при использовании этого метода кровотечение незначительное. После этого лейомиома должна быть отправлена на гистологическое исследование.
Рисунок 2. Для иссечения на фибромиому накладываются щипцы Lahey
Лапароскопические эндоскопические петли также используются с целью надежного лигирования основания ножки как можно выше для обеспечения гемостаза. Если во время процедуры возникает сильное кровотечение, через шейку матки можно ввести катетер Фолея 26-го размера по шкале Шарьера, а баллон наполнить 30 мл стерильной жидкости. Его можно оставить на месте на 12-24 ч и потом сдуть. При необходимости для удержания катетера на месте шейка матки может быть зашита вокруг него.
Если лейомиома большая и не может быть удалена через шейку матки, возможно, потребуется выполнить продольные срединные разрезы шейки матки по Дюрсену, которые представляют собой послабляющие разрезы, сделанные через шейку матки для освобождения мягких тканей. Если шейка матки видна, в нее можно ввести разбавленный раствор вазопрессина и сделать разрезы на 2, 10 и 6 ч условного циферблата.
В одном исследовании средний размер миомы составил 7 см (диапазон — от 6 до 9 см), средняя продолжительность операции — 60 мин (диапазон — от 40 до 120 мин), средняя предполагаемая кровопотеря — 90 мл (диапазон — от 50 до 150 мл).
Хотя шейка матки расширена и вывернута из-за выпадающей лейомиомы, гистероскопия может быть проведена после удаления лейомиомы. Шейка матки расширена, поэтому растяжение матки невозможно без частичного закрытия шейки. Для закрытия шейки матки можно использовать от двух до четырех атравматических зажимов Allis (рис. 3).
Рисунок 3. Интраоперационная установка инструментов в процессе использования ассистентом двух пулевых щипцов для закрытия шейки матки после иссечения выпадающей фибромиомы
После закрытия шейки матки через нее вводится операционный резектоскоп и с помощью автоматизированной системы подачи жидкости производится расширение матки. Необходимо тщательно осмотреть полость матки, и, если будут обнаружены остаточные или дополнительные миомы, их можно резецировать, как описано ранее. В некоторых случаях полость матки не может быть расширена из-за размеров и невозможности надежно закрыть шейку матки с помощью зажимов Allis или атравматических зажимов.
В этом случае пациентке необходимо наблюдение после влагалищной миомэктомии, и если симптомы сохраняются, можно провести рентгенографию или офисную гистероскопию, чтобы определить наличие остаточных миом на этапе послеоперационного обследования.
У большинства пациенток после успешного и полного удаления выпавшей фибромиомы симптомы исчезают, риск рецидива снижается и сохраняется фертильность. При отсутствии акушерских осложнений будущие роды могут пройти через влагалище.
а) Резюме:
- Симптоматические лейомиомы могут быть связаны со значительным ухудшением качества жизни.
- Предоперационное обследование с помощью методов визуализации имеет решающее значение для выбора соответствующего хирургического подхода.
- Миомы типа 0 и миомы типа 1 размером <3 см обычно удаляются гистероскопическим методом.
- Для успешного гистероскопического удаления важно соблюдать правила обращения с системой подачи жидкости и технику проведения операции.
- Минимально инвазивный подход, такой как обычная или робот-ассистированная лапароскопия, обычно может быть использован для миомэктомии у женщин менее чем с четырьмя миомами размером <10-12 см.
- Для минимизации кровопотери во время миомэктомии существует несколько методик.
- Диссекция и энуклеация миомы должны проводиться на уровне псевдокапсулы.
- Как правило, проводится многослойное закрытие миометрия.
- При необходимости рекомендуется изолированное закрытие эндометрия.
- Следует рассмотреть возможность удаления тканей путем морцелляции в специальном мешке.
