Робот-ассистированная миомэктомия - с точки зрения оперативной гинекологии США
Обсервационные исследования показывают, что использование робота (микропроцессора) позволяет хирургу выполнять более сложные операции по сравнению с обычной лапароскопией. В частности, эта технология облегчает процесс иссечения миом больших размеров и закрытие миометрия.
Как и традиционная лапароскопия, робот-ассистированная хирургия имеет значительные преимущества по сравнению с лапаротомией при операции по удалению миомы: ускоренное восстановление, сокращение использования обезболивающих препаратов и возвращение к нормальной жизни. Обследование, предоперационная подготовка и интраоперационные принципы для роботизированной миомэктомии такие же, как и для обычной LM.
Инструменты, необходимые для роботизированной системы, стоят дорого. По этой причине важно грамотно выбрать правильные инструменты. В нашем центре мы используем три механических манипулятора: один для лапароскопа и два для инструментов (биполярный захватывающий инструмент и УЗ-скальпель или ножницы).
После энуклеации их меняют на иглодержатели. Общие принципы размещения портов аналогичны. Поскольку эндоскоп должен быть размещен не менее чем на 8-10 см выше дна матки, часто требуется установка порта в надпупочной области. Дополнительный порт может быть размещен в верхнем квадранте. Он может быть размером от 10 до 12 мм, чтобы можно было вводить и извлекать иглы.
Через этот верхний порт можно ввести пулевые щипцы для манипуляций с миомой с целью ее иссечения. Экстракция в этом случае выполняется через расширенный пупочный или надпупочный порт. Если для экстракции используется надлобковый порт, можно использовать многофункциональное устройство Gelpoint (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) (рис. 1).
Рисунок 1. Установка роботизированного порта с надлобковым устройством Gelport
Для начала осуществляется надлобковый разрез длиной 4 см и устройство вводится через порт. Иглы вводятся и удаляются под прямым наблюдением. Небольшие миомы могут быть немедленно удалены, после чего устанавливается защитный мешок и большие миомы морцеллируются внутри мешка с помощью скальпеля.
Процедура начинается с тех же этапов, что и при обычной лапароскопии, с соответствующим позиционированием пациентки. Вводятся порты, и достигается необходимое положение Тренделенбурга. Устанавливаются центральный порт для эндоскопа, два боковых роботизированных робота для вспомогательного оборудования и 5-миллиметровый троакар в левом верхнем квадранте для введения 5-миллиметровых пулевых щипцов.
Роботизированная стойка отводится в сторону, чтобы ассистенты могли сидеть и манипулировать маткой или вводить краситель через маточный манипулятор.
Операция проводится так же, как и обычная лапароскопия. Вводится разбавленный вазопрессин, делается разрез с помощью энергетического устройства (рис. 2), и затем проводится рассечение миометрия до достижения псевдокапсулы миомы (рис. 3). Разрез миомы не обязательно должен быть горизонтальным, так как роботизированное наложение швов с помощью шарнирного запястья может быть выполнено при любом направлении разреза.
Рисунок 2. Робот-ассистированная миомэктомия. Разрез в миометрии выполняется ультразвуковым скальпелем, затем миометрий рассекается до псевдокапсулы миомы
Рисунок 3. Робот-ассистированная миомэктомия. В качестве плоскости для рассечения используется псевдокапсула
Для обеспечения тракции-контртракции используются пулевые щипцы (рис. 4). Энуклеация проводится так же, как и при обычной лапароскопии (рис. 5). Затем с помощью осторожного электрохирургического воздействия, направленного только на место кровотечения, достигается гемостаз. Эти два инструмента заменяются иглодержателями. Иглы вводятся и удаляются под прямым наблюдением через надлобковый порт. Закрытие миометрия выполняется в несколько слоев (рис. 6).
Рисунок 4. Робот-ассистированная миомэктомия. Пулевые щипцы, установленные через 5-миллиметровый вспомогательный порт в левом верхнем квадранте, захватывают обнаженную миому. Этот способ идеально подходит для тракции-контртракции, необходимой при энуклеации
