Лапаротомическая миомэктомия - с точки зрения оперативной гинекологии США
В зависимости от квалификации хирурга, при большом количестве миом, обычно более трех, или миомах размером >10-12 см предлагается лапаротомия. При лапаротомическом подходе к миомэктомии пациентку следует уложить в литотомическое положение. Это позволит использовать маточный манипулятор и ввести краситель для точной визуализации полости матки во время иссечения миом.
Применяется такой же подход к позиции ног, как и при лапароскопии. При лапаротомии не обязательно фиксировать руки пациентки вдоль туловища. При удалении многочисленных миом может пригодиться система для аутогемотрансфузии. Сохраненная кровь переливается заново. Большинство миом можно удалить через разрез по Пфанненштилю, однако при очень большой матке следует сделать разрез по Черни, Мейларду или по средней линии.
После проникновения в брюшину большая матка может быть временно выведена наружу. При экстериоризации матки хирургические ранорасширители, как правило, не требуются.
Следующий шаг — рассечение брюшины со стороны мочевого пузыря для визуализации параметрия (рис. 1). Затем делается отверстие в заднем листке широкой связки и пропускается кровоостанавливающий жгут (красный резиновый катетер). Мочеточники находятся ниже и латеральнее. Жгут может быть завязан спереди или сзади и удерживается зажимом во избежание ослабления (рис. 2).
Рисунок 1. Разрез брюшины над областью мочевого пузыря по направлению вниз
Рисунок 2. Катетер устанавливается вокруг нижнего сегмента матки, чтобы перевязать маточные сосуды. На узел накладывается зажим
Наложение сосудистого зажима на сосуды яичника также может быть полезно для уменьшения кровотечения (рис. 3). Затем в псевдокапсулу вводят разбавленный вазопрессин (рис. 4). Производится иссечение вплоть до псевдокапсулы (рис. 5). Выявляется псевдокапсула, и для минимизации кровопотери рассечение и коагуляция должны проводиться на этом уровне (рис. 6).
Рисунок 3. Сосудистый зажим накладывается на сосуды яичников
Рисунок 4. Разбавленный вазопрессин вводится в псевдокапсулу
Рисунок 5. Над миометрием производится разрез, который продолжается до псевдокапсулы
Рисунок 6. Выявляется псевдокапсула, поэтому для минимизации кровопотери рассечение и коагуляция должны проводиться на этом уровне
Разбавленный краситель метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) вводится через шейку матки. На миому можно наложить бельевую цапку и с помощью тракции-контртракции осторожно продолжить рассечение, чтобы случайно не иссечь эндометрий (рис. 7). Эти принципы применимы ко всем хирургическим подходам, минимально инвазивным или лапаротомическим. Вход в полость матки требует отдельной коррекции тонкими швами (рис. 8).
Рисунок 7. Миома отделяется от псевдокапсулы
Рисунок 8. Во время рассечения подслизистой миомы осуществляется вход в полость матки. Виден детский катетер Фолея, который был введен в начале операции
Частичное или полное повреждение цервикального канала или узкого нижнего сегмента матки приносит ряд проблем. Восстановление должно быть тщательным, так как может возникнуть стеноз цервикального канала (рис. 9).
Рисунок 9. Фибромиома удалена. На этом уровне находится нижний сегмент матки, который часто удлиняется из-за множественных миом. Закрытие разреза на этом уровне требует тщательного зашивания с помощью тонких швов, которые не должны попадать в полость матки. Для предотвращения стеноза оставляют катетер
В случаях нарушения целостности крупных или множественных сегментов эндометрия, узкого нижнего сегмента матки или цервикального канала можно установить детский катетер Фолея и оставить его на 1 нед (рис. 10). Иссечение нескольких миом через один разрез может осложнить эффективное закрытие разреза, поскольку образовавшийся канал затрудняет доступ к глубоким тканям. Можно сделать отдельные разрезы и удалить миомы непосредственно под разрезом.
Рисунок 10. Миома удалена из подслизистого пространства. Проникновение в полость матки не осуществлялось. Баллонный катетер Фолея виден как выпуклость под эндометрием
Эти разрезы быстро закрываются плетеными рассасывающимися швами (например, 0-Vicryl или Polysorb). Необходимо сшить как минимум два слоя миометрия, а затем наложить более тонкий шов на серозную оболочку (рис. 11). Затем жгуты удаляются. При наличии соответствующих условий можно использовать противоспаечные средства. С помощью этой техники можно удалить большое количество миом (рис. 12).
Рисунок 11. Миометрий закрывается послойно, как минимум двумя слоями
Рисунок 12. Множественные миомы, удаленные в результате этой процедуры
