Лапароскопический подход к миомэктомии - с точки зрения оперативной гинекологии США
По сравнению с лапаротомией лапароскопический подход к удалению лейомиомы показал лучшие периоперационные результаты: снижение послеоперационной боли, уменьшение объема кровопотери, сокращение продолжительности пребывания в стационаре и сокращенный восстановительный период. Репродуктивные и акушерские результаты аналогичны.
Мини-лапаротомия, представляющая собой поперечный разрез от 4 до 7 см, может быть эквивалентна лапароскопической операции у женщин с более низким ИМТ, не имеющих задне- или внутрисвязочных лейомиом.
Когда планируется миомэктомия, решение о лапароскопической операции может зависеть от многих факторов, таких как расположение и количество миом, а также квалификация хирурга. Однако характеристики, повышающие частоту осложнений, включают удаление более трех миом, диаметр миомы >5 см и наличие множественных внутристеночных или внутрисвязочных фибромиом.
Как правило, лапароскопический подход можно использовать при наличии менее четырех миом в разных местах матки. Кроме того, при размере миомы >10-12 см лучше всего прибегать к лапаротомии.
В рандомизированных клинических исследованиях не было отмечено увеличения числа рецидивов миомы при использовании лапароскопического подхода по сравнению с лапаротомическим. Однако пациентки более чем с двумя миомами недостаточно представлены в клинических исследованиях, поэтому имеющиеся данные не могут быть обобщены для женщин с большим количеством миом.
Количество рецидивов увеличивается с ростом числа и глубины миом. В некоторых случаях рецидив — это на самом деле персистенция заболевания, поскольку маленькие миомы часто не видны, но пальпируются. Отсутствие возможности пальпировать небольшую миому при лапароскопических или роботизированных операциях может привести к тому, что при наличии большого количества миом можно пропустить миому небольшого размера.
После миомэктомии разрыв матки при беременности встречается крайне редко при любом хирургическом подходе. В ряде случаев предполагается, что разрыв может быть связан с чрезмерным использованием электрохирургии.
LM не требует специального инструментария, отличного от того, который используется при стандартной лапароскопической процедуре. Для рассечения миометрия требуется энергетическое устройство. Рекомендуется использовать УЗ-систему, так как этот вид энергии может быть связан с уменьшением кровопотери и сниженным риском термической травмы миометрия.
Детальный обзор изображений в операционной позволяет правильно спланировать операцию. Пациентка располагается в литотомическом положении на специальной подушке или другом приспособлении, чтобы избежать соскальзывания во время процедуры, при этом ноги пациентки согнуты и зафиксированы. Для того чтобы спланировать размещение порта, проводится осмотр под анестезией. Большая миоматозная матка требует более высокого расположения порта.
Рис. 1 демонстрирует возможные варианты размещения портов. Если принято решение расположить основной порт для лапароскопии над пупком, рекомендуется первоначальное введение троакара в левый верхний квадрант брюшной полости для создания пневмоперитонеума вместо непосредственного введения первичного устройства надпупочно.
Рисунок 1. Места расположения боковых портов для лапароскопической миомэктомии. Обратите внимание, что они располагаются латеральнее нижних надчревных кровеносных сосудов и над подвздошно-паховым и подвздошноподчревными нервами. В зависимости от размера матки порты могут быть расположены выше
Введение троакара в левом верхнем квадранте, который обычно располагается на 2 см ниже левого реберного края по среднеключичной линии, также целесообразно для создания первичного доступа у пациенток с предшествующим разрезом по средней линии. Пациентку не следует укладывать в положение Тренделенбурга для установки устройства первичного доступа в полость брюшины. После введения порта в левом верхнем квадранте следует установить троакар по средней линии.
Лапароскопическое наложение швов требует размещения портов, обеспечивающих эргономичный подход. Для этого под прямым наблюдением устанавливаются 5-миллиметровые боковые троакары (как показано на рис. 1). Они обычно устанавливаются на уровне пупка, либо латеральнее прямой мышцы, либо в нижних квадрантах латеральнее нижних надчревных сосудов.
Порты нижнего квадранта должны располагаться над передневерхней подвздошной остью, чтобы не травмировать подвздошно-паховые/подчревные нервы. Во время лапароскопии необходимо напрямую контролировать нижние надчревные сосуды. Если их не видно (например, из-за ожирения), троакары устанавливаются латеральнее места впадения круглой связки в глубокое паховое кольцо. Обычно устанавливают четыре порта: пупочный порт, два боковых порта на стороне основного хирурга и один — на стороне ассистента.
Порт большего размера, обычно 10-12 мм, необходим для введения и удаления больших игл. Расположение этого порта зависит от способа удаления тканей: этот троакар устанавливается в анатомической области, которую предполагается расширить для удаления тканей. Например, если техника удаления тканей будет осуществляться через пупок (например, при использовании электромеханического морцеллятора), то пупочный троакар может быть размером 12 мм.
Если удаление будет проводиться через надлобковый порт (например, при ручной морцелляции), то 12-миллиметровый вспомогательный порт может быть размещен над лобком и выдвинут для удаления тканей.
Наложение кровоостанавливающего жгута при лапароскопии затруднено. Для перекрытия маточных артерий у их истоков можно использовать зажимы для маточных сосудов, например, типа «бульдог». Для этого необходимо войти в забрюшинное пространство, рассечь брюшину над мочеточником, изолировать маточную артерию, а затем наложить временный зажим. Выполнение этой процедуры затруднено, если матка настолько громоздкая, что препятствует достаточному перемещению, или если имеются лейомиомы нижнего сегмента матки.
После общего осмотра брюшной полости в миометрий и псевдокапсулу вокруг миомы вводят разбавленный вазопрессин (20 единиц в 200 мл нормального изотонического раствора натрия хлорида) (рис. 2). Затем миометрий рассекается поверх миомы и иссечение продолжается до тех пор, пока не будет достигнута псевдокапсула (рис. 3). Хотя традиционно как можно больше миом удаляется через один разрез на матке, иногда необходимо сделать несколько разрезов для достижения быстрого гемостаза после энуклеации.
Рисунок 2. Лапароскопическая миомэктомия. Проводится инъекция вазопрессина в псевдокапсулу и миометрий, расположенный над миомой
Рисунок 3. Лапароскопическая миомэктомия. Выполняется разрез в миометрии и затем иссечение до уровня псевдокапсулы миомы
Поскольку васкуляризация миомы изменчива, направление разреза не влияет на кровопотерю. Однако для удобства наложения лапароскопических швов через боковые порты рекомендуется проводить горизонтальный поперечный разрез.
После того как обнаружена псевдокапсула, 5-миллиметровыми пулевыми щипцами захватывают миому, чтобы обеспечить мягкую тракцию-контртракцию. Диссекция может быть выполнена с помощью лапароскопических щипцов. При рассечении глубоких миом, чтобы расширить полость матки, следует ввести разбавленный метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) (например, через маточный манипулятор). Это позволяет хорошо визуализировать полость во время иссечения и быстро ориентироваться при проникновении.
При иссечении подслизистых миом следует минимально тянуть, а не иссекать эндометрий от миомы. При разумном использовании биполярной электрохирургии можно добиться гемостаза. После энуклеации лейомиома должна быть помещена в легко просматриваемую область тазовой полости для последующего извлечения.
Закрытие разреза миометрия всегда многослойное. Можно использовать рассасывающийся полидиоксанон, полиглактин или самоудерживающийся шов размером 0 или 00 на изогнутой игле с коническим наконечником. Самоудерживающийся шов может обеспечить меньшую кровопотерю и более быстрое закрытие. Серозная оболочка сшивается швом с отсроченным рассасыванием размером 2/3-0 непрерывным способом. Наиболее важным этапом является закрытие эндометрия.
Случайное проникновение в полость матки без предварительного зашивания может привести к образованию внутриполостных спаек. Для зашивания эндометрия без проникновения в эндометрий используется шов 3-0 с длительным рассасыванием. В полости матки шва быть не должно.
В лапароскопической хирургии удаление тканей обычно выполняется путем морцелляции. Могут быть использованы силовые/электромеханические или ручные (скальпель) методы удаления. В 1995 г. FDA одобрила первый электромеханический метод. В 2014 г. и снова в 2017 г. FDA отказалась от электромеханической морцелляции и рекомендовала систему с мешком для удаленных фрагментов ткани, одобренную для использования с лапароскопическими электроморцелляторами.
Профессиональные сообщества считают, что все существующие методы удаления тканей имеют риски и преимущества и должны быть доступны пациентам. Принятие решений на основе имеющейся информации совместно с пациенткой имеет большое значение, и пациентки должны понимать, что морцелляция злокачественной опухоли может ухудшить прогноз.
Подход нашей команды к удалению тканей заключается в том, чтобы начать лапароскопическую процедуру с использованием инцизионного ранорасширителя и специальной накладки, установленных через 4-5-сантиметровый надлобковый поперечный разрез. Обычно мы используем гелевый переходник GelPort (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, Калифорния) (рис. 4). Этот подход обеспечивает несколько преимуществ.
Рисунок 4. Лапароскопическая миомэмктомия. Надлобковая система сбора фрагментов ткани с установленным троакаром
Во-первых, корпус этого устройства позволяет установить 15-миллиметровый троакар, который можно использовать для введения и удаления больших игл с целью наложения швов во время операции. Во-вторых, оно также позволяет сразу удалять миомы меньшего размера (а не помещать их в полость малого таза для последующего извлечения).
Наконец, через большой троакар (рис. 5) можно ввести мешок для сбора полученных фрагментов ткани, что позволяет провести экстракорпоральную морцелляцию (рис. 6, 7). При этом достигается оптимальное закрытие миометрия (рис. 8).
Рисунок 5. Лапароскопическая миомэмктомия. Миома помещается в мешок, который вводится через инфильтрационную систему. Это позволит провести экстракорпоральную морцелляцию миомы
Рисунок 6. Лапароскопическая миомэмктомия. Через надлобковый порт вводится мешок. Гелевая прокладка удаляется, а мешок для сбора содержимого проводится через отверстие
Рисунок 7. Лапароскопическая миомэмктомия. Морцелляция миомы в мешке
Рисунок 8. Лапароскопическая миомэмктомия. Окончательный результат закрытия миометрия
Применение средств против спаек можно рассматривать при наличии идеальных условий, таких как отсутствие остатков орошающей жидкости и абсолютное отсутствие кровотечения или возможности кровотечения. Образование спаек может ускориться при попадании крови. В условиях LM рекомендуется использовать противоспаечное средство, состоящее из окисленной регенерированной целлюлозы (Gynecare Interceed, Cincinnati, ОН). Однако данных, подтверждающих уменьшение боли или улучшение фертильности при использовании этих средств, нет.
