Для оперативных вмешательств на яичнике и маточной трубе необходимо глубокое знание соответствующей анатомии, включая систему кровоснабжения и взаимосвязь с соседними структурами (рис. 1).
Рисунок 1. Анатомическое строение придатков матки
Основным источником кровоснабжения яичника является гонадная, или яичниковая, артерия, которая отходит от аорты ниже почечных сосудов и проходит в воронко-тазовой связке (также называемой подвешивающей связкой яичника). Однако яичниковая вена в нижнюю полую вену справа и почечную вену слева впадает дифференцированно.
Маточная труба, состоящая из перешейка около вхождения в угол матки, ампулярного отдела и воронки около фимбриального отдела, получает кровоснабжение как из яичниковых, так и из маточных артерий. Следует отметить, что сосудистая сеть из маточного/подчревного источника, проходящая в маточно-яичниковой связке, является важным местом сопутствующего кровотока между кровообращением брюшной полости и малого таза.
Как показано на рис. 2, придатки находятся в непосредственной близости от мочеточника, идущего над пограничной линией, расположенной в направлении к бифуркации подвздошных сосудов.
Рисунок 2. Определение расположения мочеточников относительно сосудов яичника на краю таза. Звездочкой обозначен мочеточник, проходящий над наружными подвздошными сосудами
Общими показаниями к операции на придатках являются наличие образования, подозрение на перекрут яичника или репродуктивные проблемы. Что касается этиологии яичниковых новообразований, дифференциальная диагностика включает физиологическую кисту яичника, такую как фолликулярная, лютеиновая или геморрагическая, которые могут быть простыми или сложными по своей природе.
Эндометриомы, цистаденомы, фибромы и дермоидные кисты (тератомы) являются другими распространенными доброкачественными образованиями придатков, которые могут иметь сложную структуру с различной степенью выраженности твердых компонентов. К образованиям, происходящим из маточной трубы, обычно относятся паратубарные кисты или гидросальпинкс.
При исследовании образований в области таза, особенно у женщин с высоким риском или в постменопаузе, необходимо также рассмотреть возможность злокачественной опухоли; определенные характеристики визуализации помогают отличить доброкачественные образования от злокачественных.
В частности, два обстоятельства могут привести к острой ситуации, требующей срочного оперативного вмешательства: разрыв кисты яичника или подозрение на перекрут яичника. В случае разрыва кисты яичника у пациентки могут быть острый болевой приступ в брюшной полости, симптомы раздражения брюшины при физикальном обследовании, наличие свободной жидкости при визуализации малого таза и, в отличие от разрыва внематочной беременности, отрицательный результат анализа на ХГЧ.
Хотя разрыв геморрагической кисты можно лечить консервативно с помощью обезболивания и вспомогательных мер в ожидании саморазрешения, более экстремальные случаи требуют оперативного вмешательства для достижения гемостаза и удаления гемоперитонеума. Полезным инструментом для лапароскопического лечения гемоперитонеума большого объема является аспирационная канюля с большим отверстием; 10-миллиметровый аспиратор позволяет быстро очистить кисту от крови и образовавшихся сгустков.
Реже может произойти разрыв эндометриомы, дермоидной кисты или злокачественного новообразования, и эти случаи часто лучше всего лечить хирургическим путем. Перекрут яичника характеризуется острым приступом боли и тошноты, обычно вместе с наличием образования в области придатков. Перекрут может произойти даже при отсутствии опухоли в придатках, но чаще встречается при наличии образования размером >5 см.
При подозрении на перекрут необходимо провести срочную диагностическую лапароскопию для подтверждения диагноза, устранить перекрут или, при необходимости, провести удаление придатков (как описано ниже). В случае с пациенткой в пременопаузе без подозрений на злокачественную опухоль сохранение придатков должно быть приоритетным, если нет признаков грубого некроза ткани; даже ишеми-ческая/отечная ткань яичника может восстановить функцию после устранения перекрута.
В подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается минимально инвазивному подходу к хирургическому вмешательству на придатках из-за снижения периоперационной частоты осложнений и благодаря преимуществам при восстановлении. В первую очередь речь идет о лапароскопии или робот-ассистированной лапароскопии, однако аднексэктомия также может быть выполнена во время влагалищной гистерэктомии или с помощью трансвагинального доступа через естественное отверстие.
Однако минимально инвазивные методы имеют некоторые ограничения, и в ряде случаев лапаротомия может быть более целесообразной. Например, при операции на достаточно крупном образовании или при наличии опасений разрыва образования с подозрением на его злокачественность может оказаться предпочтительнее открытый абдоминальный метод. Мини-лапаротомия также применяется для лечения патологии придатков и может быть особенно полезна при крупных образованиях.
В дополнение к основным лапароскопическим инструментам и электрохирургическим устройствам часто полезны специальные эвакуационные мешки для удаляемых тканей, о чем речь пойдет ниже.
Лечение предполагаемых доброкачественных образований яичников обычно подразумевает проведение либо цистэктомии яичников, либо оофорэктомии. Решение о сохранении яичника зависит от многих факторов, таких как возраст пациентки, репродуктивные цели, характеристики новообразования и его вероятная этиология. Основным противопоказанием к цистэктомии яичников является существенное подозрение на злокачественность, поскольку содержимое кисты яичника часто выливается во время цистэктомии и может привести к увеличению стадии заболевания.
а) Цистэктомия яичника. Ключевые соображения при выполнении цистэктомии яичников включают тщательное удаление всей стенки кисты или ее капсулы, чтобы предотвратить повторное образование. Кроме того, необходимо обеспечить надежный гемостаз, избегая разрушения нормальной ткани яичника. Было показано, что различные методы достижения гемостаза оказывают неодинаковое влияние на послеоперационный овариальный резерв.
Биполярная десикация, по-видимому, оказывает наиболее пагубное влияние на будущий овариальный резерв, и ее следует избегать в пользу местных гемостатических средств или наложения швов, когда это представляется возможным. Различные гемостатические средства совместимы для использования в лапароскопической хирургии, включая окисленную восстановленную целлюлозу и желатин-тромбиновую матрицу.
Важно, чтобы хирург ознакомился с инструкцией по применению каждого препарата, поскольку некоторые агенты предназначены для применения in situ, а другие — для удаления излишков материала через некоторое время. Ушивание разреза после цистэктомии (обычно рассасывающимся швом 2-0 или 3-0) обычно не требуется, если гемостаз не вызывает опасений. Разрез на яичнике может быть закрыт прерывистым или непрерывным швом; в качестве альтернативы может быть использован кисетный шов для повторного сшивания избыточной ткани в основании кисты яичника.
Подход к цистэктомии яичников (рис. 3) включает осмотр придатков и оценку расположения кисты по отношению к воротам яичника, сосудистым структурам и маточной трубе. Соблюдая осторожность, чтобы избежать излишнего термического повреждения тканей, с помощью электрохирургического инструмента рассекают ткань яичника, расположенную над кистой.
Рисунок 3. Лапароскопическая цистэктомия яичника: A — после осмотра придатков и оценки расположения кисты делается разрез над кистой; B — стенка кисты отсекается от окружающей ткани яичника; C — контролируемый разрыв для дренирования содержимого кисты; D — мягкая тракция и контртракция вдоль плоскости расщепления между кистой и яичником; E — наложение швов на место разреза для улучшения гемостаза и/или восстановления нормальной анатомии; F — окончательный вид
Этот разрез должен располагаться на самом тонком участке поверхности яичника вблизи кистозного выступа, в стороне от здоровой коры яичника; длина разреза зависит от размера кисты, но обычно составляет >1-2 см, чтобы обеспечить надлежащее обнажение стенки кисты.
Содержимое кисты может быть намеренно вскрыто и дренировано, что бывает особенно полезно при больших кистах для улучшения визуализации и манипуляций во время цистэктомии. Если стенки кисты легко отделяются от нижележащей ткани яичника, в некоторых случаях можно сохранить кисту неповрежденной во время иссечения: такой подход может быть особенно предпочтителен в случаях дермоидных кист, чтобы избежать вытекания содержимого кисты, которое может привести к химическому раздражению полости брюшины. Осторожная тракция и контртракция должны проводиться вдоль плоскости расщепления между кистой и яичником, при этом следует избегать разрыва яичника из-за чрезмерного усилия.
В некоторых случаях может потребоваться острое иссечение ножницами по мере отслоения стенки кисты от нижележащего яичника, например, при эндометриомах яичников, когда хроническое воспаление приводит к образованию рубцов между стенкой кисты и здоровым яичником. После отделения кисты от яичника необходимо тщательно осмотреть основание кисты, чтобы убедиться, что вся стенка кисты и сопутствующий материал были удалены. В дополнение к орошению основания кисты может быть полезно провести тест с низким давлением для подтверждения надежности гемостаза во время лапароскопической операции.
Проведение такого теста осуществляется путем снижения давления инсуффляции углекислого газа до 5-10 мм рт.ст., чтобы можно было легко определить любое небольшое венозное кровотечение, которое обычно может быть перекрыто при более высоком внутрибрюшинном давлении. Как уже говорилось ранее, использование тепловой энергии для усиления гемостаза должно быть сведено к минимуму. Затем образец ткани может быть помещен в специальный мешок и удален через порт в брюшной полости.
В зависимости от типа кисты могут учитываться дополнительные аспекты. Некоторые моменты хирургического вмешательства остаются спорными. Например, в случае эндометриомы некоторые хирурги предпочитают дренировать кисту и вскрывать стенку кисты вместо полного удаления стенки кисты, чтобы избежать излишнего повреждения здоровой ткани яичника в случаях сложного иссечения или обширного рубцевания. Однако традиционная техника цистэктомии ассоциируется со сниженным риском рецидива и более предпочтительным влиянием на функции яичников по сравнению с абляцией эндометриомы.
Дермоидные кисты также требуют особого внимания из-за риска воспаления брюшины или химического перитонита с вытеканием содержимого. Для решения этой проблемы в качестве дополнения к лапароскопической цистэктомии по поводу дермоидных кист было описано использование специального мешка. При этой методике перед иссечением кисты яичника в малый таз вводится хирургический мешок и располагается под местом планируемого иссечения (рис. 4). Мешок может быть введен через один из абдоминальных портов (большинство доступных инструментов легко устанавливаются через троакар размером 10 мм или больше) и может быть либо отдельно закреплен, либо присоединен к интродьюсеру.
Рисунок 4. Защитный мешок, использованный во время цистэктомии дермоидной кисты
При желании мешок может быть введен посредством задней кольпотомии; один из подходов к этому предполагает введение лапароскопического троакара через заднее позадиматочное пространство под прямым лапароскопическим контролем, а затем использование этого троакара для введения мешка и извлечения образца. Такой мешок служит в качестве брезента под яичником для сбора содержимого разорвавшейся кисты и минимизации утечки. Следует отметить, что он не предназначен для онкологических целей, а, скорее, для удержания потенциально опасных веществ из кисты.
б) Оофорэктомия. Сама по себе оофорэктомия может быть проведена в случае наличия новообразования в области придатков по сходным показаниям, описанным выше, а также одновременно с гистерэктомией. Вследствие совместного кровоснабжения ипсилатеральная маточная труба обычно удаляется вместе с яичником (сальпингоофорэктомия). Общепринятыми принципами для этой процедуры являются пристальное внимание к местоположению мочеточника относительно придатков, контроль кровоснабжения, а также аккуратный забор образцов. Кроме того, если есть подозрение на злокачественность, то в начале лечения следует собрать тазовые смывы, чтобы можно было провести хирургическое стадирование опухоли.
Сальпингоофорэктомия (рис. 5) начинается с идентификации ипсилатерального мочеточника. В некоторых случаях мочеточник можно увидеть в трансперитонеальном положении, когда он проходит над краем малого таза в глубину вдоль боковой стенки таза. Если мочеточник хорошо виден и его ход достаточно удален от соответствующих сосудистых структур и придатков, полный уретеролиз не требуется. Однако в случае ограниченной визуализации, которая проявляется при наличии ожирения, эндометриоза или спаечной болезни, будет разумно провести диссекцию забрюшинного пространства, чтобы идентифицировать мочеточник и изолировать гонадную сосудистую сеть.
Рисунок 5. Лапароскопическая сальпингоофорэктомия: A — после обнажения воронко-тазовой связки брюшину рассекают латеральнее этой связки, чтобы начать забрюшинную диссекцию; B — разрез проводится параллельно воронко-тазовой связке, а затем для идентификации мочеточника в забрюшинном пространстве используется техника мягкой диссекции; C, D — для того чтобы изолировать воронко-тазовую связку, создается перитонеальное окно; E — электрохирургическое иссечение ножки воронко-тазовой связки; F — для удаления придатков пересекается собственная связка яичника
Для этого брюшину захватывают и приподнимают, чтобы можно было сделать послабляющий разрез с помощью острой диссекции или электрохирургии. Этот послабляющий разрез можно сделать латеральнее воронко-тазовой связки, открывая забрюшинное пространство от уровня круглой связки до края таза параллельно оси «маточно-яичниковая связка-яичник-воронко-тазовая связка». В качестве альтернативы в забрюшинное пространство можно проникнуть с медиального доступа, разрезая брюшину по боковой стенке таза вдоль параовариальной ямки от края таза вниз, к крестцово-маточной связке.
После вскрытия брюшины открывается аваскулярное параректальное пространство и осторожно исследуется с помощью техники push and spread до выявления мочеточника, движущегося вдоль медиального листка широкой связки.
Затем может быть создано перитонеальное окно для изоляции гонадного сосудистого русла перед разделением воронко-тазовой связки традиционным методом шовного лигирования и рассечения или десикации и рассечения с помощью электрохирургического устройства. Собственная связка яичника и сопутствующая ей сосудистая сеть аналогично контролируются и разделяются вместе с любыми оставшимися складками брюшины, прикрепляющими придатки к широкому связочному комплексу.
При использовании лапароскопического подхода полученный образец помещается в специальный мешок и удаляется через порт в брюшной полости. Также описано трансвагинальное извлечение образца посредством задней кольпотомии во время лапароскопической сальпингоофорэктомии. Задний влагалищный разрез может быть выполнен как при лапароскопическом, так и при вагинальном доступе; в качестве альтернативы вместо формального разреза для доступа к брюшной полости в по-задиматочное пространство под лапароскопическим контролем может быть введен троакар.
Если новообразование по своей природе кистозное, можно уменьшить его плотность, когда оно будет внутри защитного мешка, что позволит провести его удаление с помощью небольшого разреза. При удалении солидного образования может потребоваться увеличить один из участков кожи до мини-лапаротомного разреза, чтобы облегчить удаление. Особенно при подозрении на злокачественность важно избежать внутрибрюшного рассеивания и минимизировать фрагментацию образца во время удаления, чтобы поверхность яичника осталась неповрежденной.
При удалении придатков во время абдоминальной или лапароскопической гистерэктомии выполняются действия, аналогичные описанным ранее, за исключением того, что отсечение собственной связки яичника не требуется. Если сальпингоофорэкто-мия планируется во время влагалищной гистерэктомии, то перед разделением воронко-тазовой связки сначала пальпируется мочеточник вдоль боковой стенки таза. Хотя зачастую доступ к яичникам осуществляется через влагалище, в ситуациях с ограниченной визуализацией или ограниченным доступом может быть целесообразно прибегнуть к лапароскопической помощи для удаления придатков.
Вариант, включающий транслюминальную эндоскопическую операцию через естественное отверстие, может облегчить этот процесс без выполнения отдельных разрезов в брюшной полости. Если сальпингоофорэктомия выполняется после предшествующей гистерэктомии, могут присутствовать спайки или отсутствовать нормальные анатомические взаимоотношения, и особенно важно с помощью забрюшинного рассечения идентифицировать мочеточники.
Особое беспокойство в случаях сложной сальпингоофорэктомии вызывает рост остаточной ткани яичника. Синдром остаточного яичника характеризуется появлением тазовой боли и новообразования в области придатков после предшествующей аднексэктомии. Кроме того, у женщин, перенесших двустороннюю сальпингоофорэктомию, о наличии остаточной ткани яичника может свидетельствовать возвращение менструации, подтвержденное лабораторным анализом уровня гормонов. Факторы, предрасполагающие к возникновению синдрома остаточного яичника, включают спаечную болезнь, эндометриоз или анатомические отклонения, обусловившие сложности при первичной процедуре.
Если после сальпингоофорэктомии осталась ткань яичника, она может разрастаться, увеличиваться в размерах и вызывать соответствующие симптомы. Основным способом избежать операции по удалению остатков яичников во время первичной процедуры является соблюдение правильной хирургической техники и умение выполнять забрюшинную диссекцию, когда это необходимо. При подозрении на синдром остаточного яичника одним из вариантов подтверждающего тестирования является использование кломифена цитрата для стимуляции образования кисты, затем можно провести визуализацию для локализации остаточной ткани и планирования хирургического вмешательства.
Окончательное лечение заключается в хирургическом исследовании и часто требует расширенной забрюшинной диссекции для выполнения уретеролиза, изоляции гонадных сосудов и иссечения остаточной ткани яичника.
Когда проводится снижающая риск двусторонняя сальпингоофорэктомия по поводу наследственного анамнеза рака молочной железы и яичников или других наследственных заболеваний высокого риска, тщательное обследование всей брюшной полости и малого таза сопровождается промыванием тазовых органов и биопсией любого подозрительного поражения. Кроме того, воронкотазовая связка должна быть разделена не менее чем на 2 см проксимальнее и книзу от яичника на уровне пограничной линии, чтобы обеспечить удаление всей ткани яичника. В связи с риском развития скрытой формы карциномы в этих случаях общение с командой патологоанатомов является ключевым моментом для изготовления срезов тканевого блока.
Интраоперационная диагностика на замороженном срезе должна использоваться в тех случаях, когда есть значительные опасения относительно злокачественности. При неожиданном обнаружении злокачественной опухоли следует интраоперационно проконсультироваться со специалистом по гинекологической онкологии, чтобы определить необходимость дополнительных биопсий или процедур по стадированию. Даже в случае отсутствия специалистов но гинекологической онкологии гинеколог широкого профиля должен быть готов выполнить биопсию сальника и брюшины, взять мазок из диафрагмы, если на это указывают результаты исследования замороженного среза.
