Лейомиома матки (миомы, фиброиды) — это доброкачественные моноклональные опухоли, формирующиеся из ткани гладкой мышцы. К 50 годам лейомиома матки развивается у 70% женщин европеоидной расы и 80% афроамериканских женщин. Распространенность лейомиомы связана с несколькими факторами риска (табл. 1).
Лейомиома матки является одним из наиболее частых показаний к гинекологической хирургии, что влечет за собой 200 000 гистерэктомий и 30 000 миомэктомий в год. Ожидается, что по мере изменения демографических характеристик населения США частота миомэктомий будет расти.
Приблизительно у 30% пациенток с лейомиомами развиваются тяжелые симптомы. Среди них отмечаются аномальные маточные кровотечения, ощущение распирания, тазовая боль или тазовое давление, а также симптомы мочеиспускания (табл. 2). Среди женщин с симптомами миомэктомия приводит к значительному улучшению симптомов и восстанавливает качество жизни.
Также было отмечено, что лейомиомы матки негативно влияют на исход беременности, вызывают бесплодие и приводят к повторным выкидышам. У афроамериканских женщин диагноз ставится в более молодом возрасте и с более тяжелыми симптомами, чем у женщин европеоидной расы. В ходе национального исследования около 22% женщин ответили, что лейомиома матки препятствует качеству их жизни полностью или почти полностью, а 39% ответили, что лейомиома препятствует частично.
Около 25% женщин с фибромиомой пропускали работу и считали, что их карьерный потенциал был снижен. В исследовании также отмечалось, что сохранение матки и будущей фертильности было важно для 50% женщин.
а) Типы лейомиом и основные принципы их лечения. Лейомиомы матки принято различать на основании классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) (рис. ниже). Эта система оценки, считающаяся общепризнанным наилучшим подходом для обозначения места расположения лейомиомы, описывает несколько различных типов, разделенных на отдельные группы.
Классификация миом матки согласно данным Международной федерации гинекологии и акушерства
Первый тип является полностью внутриполостным (тип 0); другие категории включают подслизистую лейомиому с различными интрамуральными компонентами (типы 1 и 2), интрамуральную лейомиому (типы 3, 4 и 5) и субсерозную лейомиому (типы 6 и 7) с различными интрамуральными компонентами. Классификация важна для определения хирургического подхода. Например, лейомиомы типов 0 и 1 обычно лечатся гистероскопически.
Миома типа 1 (<50% интрамурального расположения) может быть вылечена гистероскопически в зависимости от размера миомы. При размерах миомы >3-5 см может потребоваться медикаментозная терапия для уменьшения ее объема, после чего будет проще произвести гистероскопическое вмешательство. Подслизистые миомы типа 2 более чем с 50% интрамурального компонента требуют высокого уровня гистероскопического мастерства и обычно удаляются абдоминально. Фибромиомы типов 3-7 не подлежат гистероскопическому лечению.
б) Предоперационное обследование. Зачастую наличие лейомиомы изначально подозревается при обследовании органов малого таза. Тщательная диагностика позволяет определить оптимальный хирургический подход. Если увеличенная матка подвижна, желательно использовать минимально инвазивный подход. При отсутствии подвижности матки можно предположить наличие другого заболевания, например, эндометриоза или хронического воспаления, что затруднит хирургическое вмешательство.
При осмотре матки могут быть обнаружены выпавшая подслизистая фибромиома или лейомиома шейки матки, которые лечатся различными хирургическими методами.
Для дальнейшей оценки и планирования хирургического вмешательства может быть полезна визуализация. УЗИ считается «золотым стандартом» диагностики лейомиомы матки, а также определения расположения и количества миом. При планировании хирургического вмешательства также важно определить местоположение лейомиомы в полости эндометрия.
УЗИ с изотоническим раствором натрия хлорида может помочь определить степень проникновения подслизистой миомы в миометрий и, таким образом, облегчить выбор хирургического подхода к лечению. Гистероскопия может быть использована для оценки возможности резекции поражения.
Если во время УЗИ наблюдаются многочисленные фиброиды, для получения более подробной информации может быть использована МРТ. Этот метод может быть полезен для выявления и картирования лейомиомы перед лапароскопической или роботизированной миомэктомией. Кроме того, умение отличить лейомиому от аденомиоза или аденомиомы имеет большое значение для достижения оптимального хирургического результата.
Иногда МРТ позволяет предположить наличие потенциальной лейомиосаркомы (но этот диагноз не является окончательным). МРТ также может помочь определить, может ли пациентка быть кандидатом на эмболизацию маточных артерий, и, в частности, оценить артериальное кровоснабжение миом.
Когда у пациентки наблюдаются аномальные маточные кровотечения и лейомиома, важно исключить патологию эндометрия, например, рак или сложную атипическую гиперплазию эндометрия. Именно поэтому необходимо провести биопсию эндометрия. У женщин с обильными менструальными кровотечениями часто встречается анемия, степень которой необходимо оценить. Причиной обильных менструальных кровотечений может быть заболевание щитовидной железы, которое легко определить по уровню тиреотропного гормона в сыворотке крови.
Исследование гематологических причин обильных менструальных кровотечений всегда должно рассматриваться у женщин с лейомиомой, особенно если нарушение менструального цикла началось в подростковом возрасте.
Обеспокоенность тем, что морцелляция может привести к распространению скрытой саркомы матки во время забора тканей предполагаемой лейомиомы матки, привела к стремлению повысить признание важности выявления злокачественного заболевания матки до операции. FDA отмечает, что скрытые раковые опухоли матки, такие как саркома, встречаются с частотой примерно 1 на 225 — 1 на 580 женщин, перенесших миомэктомию или гистерэктомию. Лейомиосаркома обнаруживается с частотой приблизительно 1 на 495 — 1 на 1100 женщин, подвергшихся операции по поводу миом.
К сожалению, даже самое тщательное предоперационное обследование не может полностью исключить вероятность лейомиосаркомы или другой злокачественной опухоли. Важно понимать, что аденокарцинома эндометрия является наиболее распространенной злокачественной опухолью, наблюдаемой у женщин с фибромиомой и аномальным маточным кровотечением. Именно поэтому перед операцией при аномальных кровотечениях рекомендуется взять пробу эндометрия. Взятие образцов эндометрия также способствует выявлению саркомы матки.
Размер и скорость роста фибромиомы не являются прогностическими: быстро растущая лейомиома у женщин в пременопаузе не является прогностически неблагоприятным фактором, и даже образования, размером сходные со сроком беременности >20 нед, не связаны с повышенным риском саркомы матки у женщин в пременопаузе. Таким образом, не существует визуализационных или лабораторных тестов, таких как сывороточные маркеры или гистологическое исследование образца эндометрия, которые могут надежно диагностировать саркому матки.
в) Альтернатива хирургическому вмешательству. Выжидательная тактика лечения рекомендуется женщинам с бессимптомным течением заболевания, которые не планируют лечиться от бесплодия. Пациентки могут быть полностью уверены в том, что лейомиомы обычно уменьшаются, а симптомы исчезают в послеродовой и постменопаузальный период.
Среди женщин с лейомиомами для контроля аномальных маточных кровотечений можно использовать гормональные контрацептивы, включая комбинированные оральные контрацептивы и контрацептивы, содержащие только прогестины, поскольку эти препараты не вызывают роста лейомиом.
Внутриматочные контрацептивы, высвобождающие левоноргестрел (например, система «Мирена»), могут использоваться у женщин с фибромиомой и нормальной полостью матки для уменьшения обильных менструальных выделений.
Модуляторы рецепторов прогестерона, такие как мифепристон или улипристала ацетат, используются для уменьшения менструальных кровотечений. [Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) от 16.03.2022. В России, в соответствии с решением Европейской комиссии, препарат остается доступным для применения у женщин, не достигших менопаузы, для которых эмболизация и/или хирургическое лечение неприменимы или не дали результатов.
Данное решение применимо ко всем странам — членам Европейской экономической зоны] Сравнительные испытания улипристала ацетата с агонистами ГнРГ показали их одинаковую эффективность. Длительная интервальная терапия улипристала ацетатом может отсрочить или исключить хирургическое вмешательство. В связи с опасением, что модуляторы рецепторов прогестерона могут привести к изменениям в эндометрии (например, под воздействием эстрогена), рекомендуется прерывистое (а не непрерывное) применение препарата.
Медикаментозное лечение помогает справиться с анемией до хирургического вмешательства. Агонисты ГнРГ эффективно облегчают симптомы обильных менструальных кровотечений и уменьшают размер матки, хотя после прекращения их приема симптомы и размер матки быстро возвращаются. Антифибринолитические средства, такие как транексамовая кислота, эффективны при лечении идиопатических регулярных обильных менструальных кровотечений.
Реакция пациенток с фиброидами и сильными кровотечениями на транексамовую кислоту различна, но этот подход можно попробовать при условии, что пациентка не принимает оральные контрацептивы.
Эмболизация маточных артерий является эффективным нехирургическим методом лечения симптомов, связанных с лейомиомой, таких как аномальные кровотечения. После эмболизации маточных артерий размер матки обычно уменьшается на 30-45% с сопутствующим улучшением качества жизни. Облегчение симптомов после эмболизации маточных артерий происходит в 75-80% случаев, что аналогично результатам после миомэктомии. Однако при эмболизации маточных артерий высока доля повторных вмешательств, которая составляет от 17 до 31%.
У пациенток с исходной положительной реакцией на эмболизацию маточных артерий качество жизни в долгосрочной перспективе аналогично пациенткам, которым была проведена гистерэктомия. К сожалению, по сравнению с миомэктомией, при эмболизации маточных артерий выше частота повторных вмешательств, частота последующих гистерэктомий и осложнений после процедуры. Эмболизация маточных артерий является отличным вариантом для женщин, которые не хотят в будущем иметь детей и страдают заболеваниями, повышающими риск операции.
Высокочастотное магнитно-резонансное УЗИ — это метод термической абляции, который может быть использован для удаления легкодоступных фиброидов, при условии, что кишечник и мочевой пузырь не расположены вблизи (в этом случае данный подход не может быть использован). Следует иметь в виду, что лейомиомы размером >10 см трудно поддаются лечению с помощью этого метода. Противопоказаниями к применению этого способа являются наличие более четырех лейомиом, плохая сосудистая проходимость (отсутствие усиления с помощью гадолиния) и тяжелый аденомиоз.
Уменьшение размеров лейомиомы при использовании этого метода аналогично эмболизации маточных артерий — примерно 37-40%. Метод одобрен для использования у женщин, желающих в будущем иметь детей.
г) Показания к хирургическому вмешательству. Основным показанием к хирургической миомэктомии является контроль симптомов, которые препятствуют нормальному качеству жизни у женщин, желающих иметь детей в будущем. У женщин, завершивших деторождение, следует обсудить вопрос о гистерэктомии, так как это связано с окончательным устранением симптомов и отсутствием рецидивов. Исключением из этой общей рекомендации может быть любая фибромиома, с которой легко справиться с помощью гистероскопии.
При миомэктомии частота повторных вмешательств составляет 15%, а частота последующей гистерэктомии — 11%. Миомэктомия также является одним из вариантов лечения для женщин, не желающих в будущем иметь детей, но желающих сохранить матку. Несмотря на позицию FDA в отношении силовой морцелляции и распространения скрытой саркомы матки, результаты поперечного исследования в базах данных проекта Healthcare Cost and Utilization Project говорят в пользу миомэктомии для лечения лейомиом.
Не существует конкретного размера лейомиомы, требующего хирургического вмешательства у женщин с бессимптомным течением заболевания. Хирургическое вмешательство не показано для профилактики симптомов, поскольку нет надежных предикторов развития симптомов. Вмешательство может быть рассмотрено у женщин с бессимптомной формой заболевания, которые хотят сохранить фертильность в будущем и имеют при этом подслизистую лейомиому, поддающуюся гистероскопической операции.
Другим потенциальным показанием к операции у бессимптомных пациенток является наличие умеренного или тяжелого гидронефроза вследствие сдавливания мочеточника.
Хирургическое вмешательство не показано только для того, чтобы исключить вероятность саркомы. Однако у женщин в постменопаузе быстрорастущее образование в матке повышает вероятность того, что оно является злокачественным. В этой ситуации миомэктомия не рекомендуется. Таких пациенток следует направить к гинекологу-онкологу для обследования и возможной гистерэктомии.
Наблюдается взаимосвязь внутриполостных или деформирующих полость матки миом с бесплодием или повторной потерей беременности. Однако неясно, в каком случае именно хирургическое вмешательство даст нужный результат для улучшения репродуктивной функции. Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано женщинам с подслизистыми или деформирующими полость матки фибромиомами после выяснения других причин бесплодия или повторной потери беременности.
д) Предоперационная оптимизация состояния пациентки. Перед операцией важно оптимизировать состояние здоровья пациентки, в частности, в связи с проблемой анемии. Рекомендуется провести полный анализ крови, возможно, исследования на содержание железа, а также исключить серповидноклеточную или другие гемоглобинопатии. Предоперационная анемия, вызванная хронической кровопотерей, связана с повышенной послеоперационной частотой осложнений и смертности. Оптимальным подходом является коррекция анемии, а не переливание крови.
Пероральный прием железа (с витамином С для улучшения всасывания) может повысить гемоглобин на 2 г/дл в течение 2-3 нед, если кровотечение находится под контролем. Иногда для повышения предоперационного гемоглобина может потребоваться внутривенное введение железа.
В Кокрановском обзоре, в котором изучалось влияние лечения агонистами ГнРГ перед миомэктомией, предварительное лечение в течение 3-4 мес привело к значительному положительному влиянию на предоперационный уровень гемоглобина и гематокрита в результате ослабления обильных менструальных кровотечений. Изменения объема фибромиомы происходят в течение первых 2 или 3 мес. Предоперационное применение агонистов ГнРГ привело к небольшому статистически значимому снижению интраоперационной кровопотери (на 22-157 мл меньше, чем при использовании плацебо).
Однако не было выявлено разницы в частоте переливания крови или операционном времени. Кроме того, поскольку предоперационные агонисты ГнРГ уменьшают размер матки, эта терапия позволяет хирургу выполнить открытую операцию через поперечный, а не вертикальный разрез. Однако агонисты ГнРГ вызывают побочные эффекты, такие как приливы жара, а также могут уменьшать размер небольших миом до уровня, который может быть незаметен во время операции. Такие миомы могут вновь вырасти после операции, после возвращения к нормальной менструальной функции.
Обычно не рекомендуется использовать предварительную терапию агонистами ГнРГ только для снижения интраоперационной кровопотери, но это может быть полезно для коррекции предоперационной анемии. Перед операцией следует провести анализ на группу крови и cross-match-тест (проба на перекрестную совместимость), а также анализ мочи на беременность. Интраоперационные методы реутилизации крови также полезны для снижения операционной кровопотери.
е) Основные методы уменьшения кровопотери во время миомэктомии. Большинство клинических исследований показали, что лапароскопическая операция уменьшает кровопотерю по сравнению с открытой операцией при лейомиоме аналогичного размера. В табл. 3 перечислены возможные медицинские вмешательства, которые могут уменьшить кровопотерю при миомэктомии. Комбинации этих вмешательств, такие как инъекции вазопрессина в миометрий + мизопростол вагинально или ректально, могут дать дополнительный эффект.
Использование механических кровоостанавливающих жгутов для остановки кровотечения в матке при лапароскопических процедурах также показано для снижения кровопотери. Существуют различные подходы для достижения закупорки сосудов, например, использование катетера Фолея, обвязанного вокруг шейки матки, или наложение полиглактинового шва вокруг шейки матки и воронко-тазовой связки. Доказано, что оба подхода уменьшают количество переливаний крови. Петлевое лигирование сосудов псевдокапсулы миомы может уменьшить кровопотерю, однако не доказано, что оно снижает частоту переливания крови.
Вследствие сложности использования жгутов во время лапароскопической или робот-ассистированной процедуры для временной окклюзии маточной артерии можно использовать сосудистые зажимы (например, зажимы типа «бульдог»), устанавливаемые через троакар.
Использование УЗ-аппарата вместо электрохирургического также показано для уменьшения кровопотери на 50-60 мл, что может не иметь клинического значения. Использование одно- и двунаправленного самоудерживающегося шва может уменьшить кровопотерю при лапароскопической или роботизированной миомэктомии, а также сократить оперативное время в тех случаях, когда наложение швов сопряжено с затруднениями.
