В последние годы двусторонняя, или изолированная, сальпингэктомия стала более распространенным методом достижения женской стерилизации. Благодаря доказательствам того, что большинство раковых опухолей яичников зарождаются в фимбриях маточной трубы, это стало привлекательным вариантом для многих женщин и их врачей во время гистерэктомии, оофорэктомии и трубной стерилизации.
Хотя общий риск развития рака яичников среди населения в целом очень низок, он является основной причиной смерти от гинекологических злокачественных опухолей, на долю которых в 2015 г. пришлось >21 000 новых случаев и 14 000 смертей. Отчасти это объясняется тем, что рак яичников, как известно, трудно обнаружить на ранних стадиях. Многочисленные стратегии скрининга и раннего выявления оказались безуспешными. Именно поэтому, несмотря на относительную редкость рака яичников, требуется разработать стратегии профилактики.
Кроме того, и это, возможно, более важно, двусторонняя сальпингэктомия обеспечивает большую контрацептивную эффективность, чем методы закупорки труб. Оплодотворение происходит в маточной трубе, поэтому удаление трубы значительно снижает риск наступления беременности. Процент неудач всех методов закупорки труб составляет 18,5 на 1000 процедур за 10 лет. Двусторонняя сальпингэктомия рекомендуется в качестве надлежащего лечения для женщин, у которых наступила беременность после закупорки маточных труб, предполагая, что она обеспечивает лучшую защиту от беременности.
Долгосрочных исследований контрацептивной эффективности двусторонней сальпингэктомии не проводилось, однако американское исследование CREST показало, что процедуры иссечения трубы были более эффективными, чем процедуры закупорки, что позволяет укрепить предположение о том, что иссечение всей маточной трубы обеспечит еще большую эффективность. В профессиональной литературе сообщалось только об одном случае спонтанной беременности после двусторонней сальпингэктомии.
Сообщалось о нескольких случаях интерстициальной и гетеротопической беременности после экстракорпорального оплодотворения вслед за двусторонней сальпингэктомией, однако в этих случаях речь шла о переносе эмбрионов, а не о спонтанном оплодотворении. Удаление обеих маточных труб, вероятно, также снижает риск будущей внематочной беременности и гидросальпинкса, которые могут вызывать боль и другие неприятные ощущения. В отличие от некоторых методов закупорки труб, сальпингэктомия возможна даже при поврежденных трубах или при наличии заболеваний маточных труб.
Очевидно, что реанастомоз труб для отмены стерилизации невозможен после двусторонней сальпингэктомии, однако экстракорпоральное оплодотворение остается выходом для женщин, желающих забеременеть после стерилизации.
При двусторонней сальпингэктомии существует опасность нарушения кровотока в яичниках, что может привести к преждевременной менопаузе. Исследования, оценивающие овариальный резерв после двусторонней сальпингэктомии, в целом не выявили существенных различий после сальпингэктомии, однако требуется больше данных о долгосрочных результатах. Сальпингэктомия может быть выполнена во время кесарева сечения, после родов или в промежуточный период.
Рисунок 1. Мезосальпинкс серийно пережимают и разрезают
Рисунок 2. Зажимы на проксимальной части мезосальпинкса и маточной трубе. Разрез.
а) Сальпингэктомия во время кесарева сечения. Двусторонняя сальпингэктомия может быть выполнена вместо двустороннего лигирования труб во всех тех же временных интервалах, в которых предлагается женская стерилизация: во время кесарева сечения, сразу после родов или в период вне беременности.
При кесаревом сечении двусторонняя сальпингэктомия должна выполняться после закрытия гистеротомии. Исследования показали, что, несмотря на теоретические опасения по поводу большей кровопотери при беременной матке, двусторонняя сальпингэктомия во время кесарева сечения не увеличивает кровопотерю и не вызывает осложнений. В одной ретроспективной серии случаев была проведена оценка внедрения организационного перехода от частичной сальпингэктомии к полной сальпингэктомии при кесаревом сечении.
Сравнение 99 женщин, подвергшихся частичной сальпингэктомии, с 50 женщинами, подвергшимися тотальной двусторонней сальпингэктомии, не выявило существенных различий в характеристиках последующей демографической особенности или хирургического состояния, включая время операции.
Для выполнения двусторонней сальпингэктомии во время кесарева сечения матка должна быть выведена наружу. Если матка не может быть выведена наружу из-за рубцов или других проблем, процедура все равно может быть выполнена, если фимбрии можно визуализировать и обеспечить их подвижность. Фимбрии следует определить и захватить зажимом Babcock или Allis. Фимбриальный отдел следует приподнять над яичником и захватить кровоостанавливающим зажимом снизу от фимбрий. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить кровоток в яичнике.
Собственную связку яичника перерезать не следует, а воронко-тазовую связку необходимо идентифицировать и не задевать ее. При желании можно установить второй кровоостанавливающий зажим ниже первого для тракции, сначала отделив дистальный отдел трубы от яичника. Затем следует использовать электрокаутеризацию или другой биполярный прибор, чтобы отделить фимбрии от яичника, а затем продолжить движение через мезосальпинкс к матке. Для рассечения трубы непосредственно перед рогом после удаления части трубы до уровня матки следует использовать электрокаутеризацию.
В области рога можно оставить участок трубы длиной до 1 см. Необходимо следить за гемостазом; если возникнет кровотечение, для его остановки можно использовать шов или электрокаутеризацию. После того как обе трубы удалены и наблюдается гемостаз, матка должна быть помещена в таз и снова проверена на гемостаз перед закрытием разреза после лапаротомии.
б) Послеродовая двусторонняя сальпингэктомия. Вследствие опасений по поводу расширения сосудов в матке, потенциально более продолжительной операции и увеличения количества осложнений послеродовая двусторонняя сальпингэктомия применяется реже, чем послеродовое двустороннее перевязывание труб. При послеродовой двусторонней сальпингэктомии техника проникновения в брюшную полость и идентификации трубы аналогична послеродовой двусторонней перевязке труб. На уровне пупка следует сделать поперечный или вертикальный разрез длиной 2-3 см.
Подкожная клетчатка должна быть рассечена методом тупой или острой диссекции до уровня фасции. Фасцию следует рассечь ножницами Мауо или скальпелем, а затем проникнуть в брюшную полость методом тупой или острой диссекции. Матка должна быть выведена наружу с помощью поворота хирургической койки и внешнего давления на брюшную полость. Пальцы хирурга должны смещаться в сторону дна матки и вывести рог матки в поле зрения. Затем можно использовать зажим Babcock для захвата трубы. Второй зажим Babcock может быть наложен дистальнее, и затем все это повторяется снова, чтобы проследить за трубой до ее фимбриального отдела.
После идентификации трубу следует поднять в разрез, используя зажимы Babcock на ампулярном отделе трубы и ее перешейке. В аваскулярных участках мезосальпинкса, непосредственно под маточной трубой, можно сделать несколько петель, чтобы можно было поместить зажим Kelly или кровоостанавливающий зажим. Затем с помощью электрокаутеризации можно провести иссечение трубы до фимбрий. Маточно-трубное соустье должно быть сшито полигликановыми нитями (Vicryl), а затем рассечено. В качестве альтернативы это соустье можно лигировать с помощью электрокаутеризации, а затем рассечь. Далее следует обеспечить гемостаз, после чего можно выполнять манипуляции с маткой, чтобы обнажить другую трубу, и завершить процедуру на другой стороне.
в) Интервальная двусторонняя сальпингэктомия. Вместо закупорки труб во время интервальной стерилизации можно безопасно проводить двустороннюю сальпингэктомию. Интервальная двусторонняя сальпингэктомия чаще всего выполняется лапароскопически. Обычно для этого требуется три порта: один — для лапароскопа, другой — для хирургического инструмента и третий — для атравматического захвата. В качестве альтернативы можно использовать два порта, если лапароскоп имеет рабочий канал. Для обнажения трубы может быть применен трансцервикальный маточный манипулятор.
Атравматический захват используется для прослеживания трубы до фимбриального отдела. Фимбрии осторожно поднимаются от яичника, чтобы не задеть воронко-тазовую связку и собственную связку яичника. С помощью атравматического захвата труба приподнимается, а электрохирургический инструмент помещается между фимбриями и яичником. Для иссечения фимбрий следует использовать электрокаутеризацию с монополярными ножницами или биполярное устройство с режущей способностью. Трубу следует перемещать так, чтобы обнажить V-образную часть мезосальпинкса под трубой. Мезосальпинкс следует рассечь вдоль нижнего края трубы до маточно-трубного соустья. Затем труба должна быть поднята перпендикулярно матке, чтобы можно было провести каутеризацию и рассечение трубы на расстоянии примерно 1 см от матки.
г) Хирургические осложнения после двусторонней сальпингэктомии. Во время сальпингэктомии, особенно у женщин с рубцами после предыдущей операции или эндометриозом, может возникнуть обильное кровотечение. Кровотечение может начаться, когда хирург продвигается медиально, от фимбриального конца трубы, осторожно отделяя трубу от яичника. Хирурги должны следить за тем, чтобы не оставить после операции фимбриальную ткань, которая, как считается, сохраняется в 9-16% случаев, чтобы максимально снизить риск рака яичников.
Учитывая близкое расположение маточно-яичниковых сосудов, воронко-тазовой связки и второстепенных сосудов, необходимо позаботиться о том, чтобы найти наиболее аваскулярную плоскость и при этом минимизировать вред для яичника. Хотя следует попытаться минимизировать прямую травму яичников, функция яичников, по-видимому, не нарушается даже при глубоком рассечении мезосальпинкса. Кровотечение на фимбриальном участке рассечения, как правило, может быть ликвидировано при разумном использовании электрокаутеризации. Другая область, вызывающая опасения в отношении кровотечения при сальпингэктомии, находится рядом с рогом, где труба входит в богато снабженную сосудами матку.
Тщательная диагностика маточно-трубного соустья и внимание к расположению интерстициальной части трубы, которую обычно оставляют при сальпингэктомии, позволяют минимизировать кровотечение. Как и при стерилизации методом электрокоагуляции, многие врачи проводят прижигание в области маточно-трубного соустья более 1 раза, чтобы обеспечить хорошую герметизацию культи интерстициального отдела матки. Если возникает кровотечение, не поддающееся дальнейшему воздействию электрокаутеризации или давления, другие варианты включают применение гемостатических средств или введение сосудосуживающих средств в окружающий миометрий.
