Последнее поколение хирургов стало свидетелем радикального изменения практики в отношении роли хирургии в лечении бесплодной пары. Это результат использования постоянно совершенствующихся методов ВРТ. Даже использование лапароскопии в качестве диагностического инструмента при бесплодии, за редким исключением, устарело.
Цель данной статьи на сайте — обсудить операции на маточных трубах и яичниках по показаниям к оплодотворению с современной и практической точки зрения. Мы начнем с реалистичной оценки того, что в настоящее время достижимо с точки зрения успеха ВРТ в США, и будем использовать эту информацию для сравнения с тем, чего может достичь хирургия в настоящее время. Мы обсудим четыре темы:
а) роль хирургии маточных труб (включая катетеризацию труб, неосальпингостомию, фимбриопластику и сальпингэктомию) в лечении трубной и перитубарной обструкции;
б) роль трубного реанастомоза у женщин, которые жалеют о стерилизации путем закупорки труб;
в) роль лапароскопической транспозиции яичников в сохранении фертильности;
г) роль лапароскопической диатермии яичников в индукции овуляции.
Мы не будем специально обсуждать роль хирургии яичников и труб при наличии эндометриоза, о чем подробнее говорится в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Лучшую и наиболее достоверную информацию об успешности ВРТ можно найти в ежегодной статистике, предоставляемой Обществом ВРТ, доступной по ссылке с сайта CDC (cdc.gov). Новая и усовершенствованная система представления информации Общества ВРТ учитывает тенденции в ВРТ, включая предымплантационный генетический скрининг, перенос одного эмбриона и последующие повторные циклы переноса криоконсервированных эмбрионов. В связи с этим данные Общества ВРТ теперь представляются в виде окончательного совокупного результата за цикл стимуляции извлечения яйцеклетки.
Данные за 2014 г. представляют собой последнюю полную статистику, доступную на момент публикации. Они указывают на следующий возрастной конечный совокупный результат (рождение живого ребенка) на каждый цикл извлечения яйцеклетки: <35 лет — 54,4%, от 35 до 37 лет — 42%, от 38 до 40 лет — 26,6%, от 41 до 42 лет — 13,3% и >42 лет — 3,9%.
Эта новая система представления данных Общества ВРТ особенно полезна для значимых сравнений с результатами хирургического лечения, которые также представляются в виде суммарного шанса живорождения в течение 2 лет или более после операции (хотя и редко группируются по возрасту пациенток, как это используется Обществом ВРТ).
а) Хирургическое вмешательство по поводу непроходимости маточных труб. Та или иная степень трубного фактора является причиной примерно одной трети случаев женского бесплодия. Варианты решения проблемы трубного фактора включают ВРТ и операцию на трубах.
Роль трубной хирургии снизилась, поскольку в последние годы ВРТ стали более безопасными благодаря значительному технологическому прогрессу в этой области. Большинство центров сообщают о низких показателях многоплодной беременности и незначительных показателях многоплодной беременности более высокого порядка. Более того, такое ятрогенное осложнение в клинической практике, как синдром гиперстимуляции яичников, стало редкостью.
Учитывая безопасный вариант ВРТ, хирургическое вмешательство на трубах обычно проводится по самым веским показаниям, которые обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Таким образом, риск любых хирургических осложнений должен обсуждаться с пациенткой и ее партнером с учетом этого фактора. Хотя тщательная оценка бесплодной пары (возраст, мужской фактор, функции и резерв яичников) является обязательной, также очень важна тщательная предоперационная визуальная диагностика.
ГСГ остается единственным методом визуализации, который потенциально может предоставить нам всю анатомическую информацию, необходимую для хирургии маточных труб. ГСГ позволяет оценить состояние эндосальпингиальных складок, расположение и степень дилатации трубы, наличие, скорость потока и объем свободного излития дистального отдела, а также наличие или отсутствие очагов контрастирования.
Эта информация помогает спланировать возможное хирургическое вмешательство и дать нашим пациенткам более четкое представление о практических последствиях операции на трубах. Несмотря на явные преимущества в тех случаях, когда труба может быть визуализирована, в случае проксимальной трубной блокады ГСГ является методом с низким положительным прогностическим фактором. Действительно, когда при ГСГ обнаруживается двусторонняя проксимальная трубная непроходимость, высока вероятность ложноположительного результата, вызванного спазмом труб, а не истинной физической непроходимостью.
Самый простой вариант в таких случаях — повторить ГСГ в следующем цикле: примерно у 60% таких пациенток при повторной ГСГ будут обнаружены одна или обе проходимые трубы.
Сохраняющаяся двусторонняя блокада проксимальных труб при ГСГ свидетельствует об истинной анатомической непроходимости. Это может быть вызвано предшествующим ВЗОМТ, аденосальпингитом или эндометриозом с последующим фиброзом. Как вариант, это может быть связано с наличием полипа, миомы или хронических остаточных продуктов зачатия, препятствующих проходимости проксимальной части трубного устья. В этих случаях многие пары и их лечащие врачи прибегают к ВРТ.
Однако важно отметить, что реканализация маточных труб может быть успешно выполнена с помощью катетеров, гибких атравматических направляющих или баллонных систем под эндоскопическим, сонографическим, флюороскопическим или даже тактильным контролем. Хотя и гистероскопические, и флюороскопические (интервенционная радиология) методы могут восстановить проходимость проксимальных труб почти в 80% случаев, данные о последующих беременностях в совокупности значительно выше при гистероскопической катетеризации (48,9%) по сравнению с флюороскопическими методами (15,6%).
Хотя причина такого расхождения остается невыясненной, можно утверждать, что метод прямой визуализации позволяет наименьшим образом травмировать трубу. Кроме того, хирургический подход дает возможность одновременно диагностировать и лечить сопутствующую патологию органов малого таза во время гистероскопии или лапароскопии.
Лапароскопическая операция с хромопертубацией и сопутствующей гистероскопической катетеризацией маточных труб является наиболее распространенным методом хирургического лечения непроходимости проксимального отдела маточных труб. После стандартной диагностической лапароскопии проводится классическая трансцервикальная хромопертубация. Если подтверждается двусторонняя проксимальная блокада, удаляется цервикальный шприц/манипулятор и устанавливается гистероскоп с рабочим каналом 5-го размера по шкале Шарьера.
Обычно используется гистероскопический трубный катетер Novy Cornual Cannulation Set (Cook Medical, Bloomington, IN), который содержит физиологически изогнутый наружный катетер со съемным зондом и внутренний катетер с гибкой направляющей. Зонд удаляется, так что наружный катетер изгибается и может быть помещен непосредственно внутри трубного устья. Затем внутренний катетер и направляющая осторожно продвигаются через интрамуральный сегмент трубки в проксимальный перешеек. В этой установке нет баллона: направляющая сама предназначена для устранения непроходимости.
Следует избегать чрезмерных усилий на этом этапе операции, чтобы минимизировать риск перфорации трубы или матки; хирург должен иметь очень низкий порог прерывания этой процедуры в случае сопротивления при введении направляющей. После удаления направляющей через внутренний катетер проводится хромопертубация. Пациентки должны быть предупреждены о риске перфорации (10%), повторной закупорки (30%) и возможности внематочной беременности после успешного устранения непроходимости.
При неудачной попытке гистероскопического устранения двусторонней проксимальной трубной непроходимости следует прибегнуть к ВРТ. Микрохирургическая резекция интерстициального сегмента трубы с наложением анастомоза между перешейком и углом матки больше не является предпочтительным подходом, учитывая низкие шансы на успех, частоту внематочной беременности до 29% и единичные сообщения о разрыве матки. Однако этот хирургический подход может рассматриваться как вариант для удаления трубных имплантатов Essure (Bayer, Whippany, NJ).
В одном медицинском центре опубликован опыт применения тубокорнуального анастомоза через мини-лапаротомию, а также сообщается о роботизированной технике удаления имплантата Essure.
Несмотря на диагностическое превосходство фаллопоскопии в диагностике эндолюминальных заболеваний труб, эта процедура технически сложна из-за требования к дополнительным навыкам и поэтому не является широко доступной. Во многих центрах при односторонней проксимальной трубной непроходимости хирургическое лечение, как правило, не рекомендуется, вместо этого предпочтительной будет первоначальная тактика лечения с помощью ВРТ.
Вследствие несоответствия размеров интерстициального и ампулярного отделов маточных труб дистальная трубная непроходимость не поддается катетерным методам реканализации. Заболевание дистального отдела обычно вызвано острым или хроническим воспалительным процессом, который приводит к слипанию фимбрий, фимозу, фиброзу или образованию перитубарных спаек, охватывающих фимбрии и ампулу маточной трубы. Такое воспаление чаще всего вызвано эпизодом ВЗОМТ, обусловленного бактериальным возбудителем, но также может быть следствием эндометриоза, внематочной беременности, хирургической операции на органах малого таза или небактериального перитонита.
Хирургические подходы к лечению заболеваний дистального отдела маточной трубы включают неосальпингостомию (в случае полной непроходимости дистального отдела) (рис. 1) и фимбриопластику (рис. 2, 3).
Рисунок 1. Сальпингостомия: а — непроходимый дистальный сегмент маточной трубы обычно имеет центрально расположенную аваскулярную зону, от которой в виде колеса расходятся аваскулярные рубцовые линии; б — первый разрез делается по аваскулярной линии по направлению к яичнику; в — аваскулярные линии надрезаются путем осмотра с внутренней стороны трубки по окружности начального отверстия; г — рассечение по аваскулярным линиям продолжается до тех пор, пока не будет сформирована удовлетворяющая требованиям стома; д — полученные лоскуты могут быть вывернуты путем наложения двух или трех рассасывающихся синтетических швов 6-0
Рисунок 2. Фимбриопластика: коррекция префимбриального фимоза: а, б — разрез проводится на противоположной мезосальпинксу границе трубы; в — завершенная процедура с вывернутыми лоскутами
Рисунок 3. Фимбриопластика: разделение слипшихся фимбрий: а — через стенозированное отверстие вводится 3-миллиметровый зажим типа «аллигатор»; б — челюсти зажима раскрываются внутри трубки; в — зажим осторожно извлекается, в то время как челюсти остаются открытыми
На момент публикации настоящего исследования самый крупный и актуальный метаанализ эффективности неосальпингостомии при дистальной трубной непроходимости охватывал 2810 пациенток и 22 исследования. По результатам метаанализа, суммарный показатель спонтанной беременности составил 27%. Однако в существующей литературе в основном не учитываются такие важные искажающие данные, как мужской фактор, возраст партнерши, анатомические факторы (например, повреждение труб и количество спаек), хирургическая техника и продолжительность послеоперационного периода.
Дополнительная важная оговорка заключается в том, что во многих из включенных исследований не использовалась система классификации заболеваний труб, и поэтому данные результаты могут свидетельствовать о значительной заниженной оценке потенциальных преимуществ неосальпингостомии, особенно в случаях с легкой формой патологии маточных труб.
В случаях тяжелой, генерализованной патологии маточных труб с гидросальпинксом можно наблюдать отсутствие эндосальпингиальных складок на ГСГ, аномальный или отсутствующий эпителий на лапароскопии и непроизвольное скопление интралюминальной жидкости с аномальным расширением маточных труб на УЗИ-изображении. В таких условиях хирургическое вмешательство для повышения фертильности (например, неосальпингостомия или сальпингоовариолизис) обычно не рекомендуется.
При отсутствии необходимого улучшения репродуктивной функции бессимптомные гидросальпингиты не требуют хирургического вмешательства. Однако, если пациентка страдает бесплодием и планирует ВРТ, наличие гидросальпингитов негативно влияет на показатели беременности, имплантации, родов и потери беременности на ранних сроках. Считается, что это происходит в результате выброса токсичных цитокинов из расширенной трубы в матку. Таким образом, хирургическое лечение должно быть рассмотрено во всех ситуациях с гидросальпингитами до начала ВРТ.
Радикальное лечение в виде лапароскопической сальпингэктомии или лапароскопической перевязки труб, по-видимому, одинаково благоприятно для успеха ВРТ. Именно поэтому важно, чтобы хирурги ограничивали степень иссечения труб в случаях, когда перитубарные спайки могут привести к тому, что полная сальпингэктомия будет более рискованным вариантом с точки зрения повреждения окружающих репродуктивных органов. В случаях, когда проводится перевязка маточных труб, следует попытаться провести фенестрацию закупоренной трубы, чтобы уменьшить теоретический риск усиления боли при пережатом гидросальпинксе.
Хотя сообщалось о редких случаях перекрута после перевязки маточной трубы, в случае гидросальпинкса, который настолько слипся, что его нельзя безопасно иссечь, риск перекрута должен быть невелик.
Учитывая близость мезосальпинкса к нижележащей брыжейке яичника и яичнику, сальпингэктомия может оказать прямое влияние на овариальный резерв. Однако общее влияние сальпингэктомии (при внематочной беременности или гидросальпинксе) на овариальный резерв незначительно при односторонней и даже двусторонней сальпингэктомии. Результаты большого одноцентрового ретроспективного исследования также показали, что параметры ВРТ и частота клинических беременностей не отличаются среди пациенток, перенесших лапароскопическую сальпингэктомию, и соответствующих контрольных групп.
В конечном итоге влияние на овариальный резерв любой конкретной операции на придатках зависит от хирургической техники и ее исполнения.
Недавний метаанализ опубликованных исследований показывает, что по влиянию на результаты ВРТ гистероскопическая стерилизация с помощью Essure уступает как лапароскопической сальпингэктомии, так и лапароскопическому методу стерилизации проксимального отдела маточных труб. Следовательно, гистероскопическая стерилизация для нейтрализации эффекта гидросальпинкса должна проводиться исключительно у пациенток с неприемлемо высокими рисками, связанными с лапароскопическим подходом.
Другая тактика, которую следует применить у таких хирургических пациенток с высоким риском, — это аспирация гидросальпинкса под контролем УЗИ во время трансвагинальной фолликулярной аспирации для ВРТ. Хотя простая аспирация не так эффективна, как сальпингэктомия или перевязка труб, для нейтрализации негативного влияния гидросальпинкса на успех ВРТ она может быть более эффективной, чем полное отсутствие лечения. Аспирация гидросальпинкса с последующим введением склерозирующего препарата, как было показано, превосходит простую аспирацию в плане предотвращения повторного накопления жидкости и повышения успешности ВРТ.
б) Реанастомоз маточных труб. Каждая пятая женщина, которой на момент стерилизации путем перевязки маточных труб было 30 лет или меньше, впоследствии жалеет о своем решении. Реанастомоз маточных труб в руках специалистов тех центров, которые опубликовали результаты операций, может быть очень успешным решением. Действительно, на сегодняшний день это самая результативная операция на трубах, а показатели родов после процедуры очень выгодно отличаются от показателей, которые дает ВРТ. Такой высокий процент успеха может быть связан с фертильной природой этих пациенток.
Хирурги должны предложить эту методику в качестве альтернативы ВРТ парам, не имеющим других причин бесплодия, особенно тем, для которых многоплодная беременность или ВРТ неприемлемы.
Классическая микрохирургическая техника реанастомоза труб выполняется через мини-лапаротомию, в ней используется хирургический микроскоп и ультратонкие (обычно 7-0 или меньше) швы для создания анатомически правильного анастомоза без натяжения. Рис. 4 иллюстрирует этапы робот-ассистированного микрохирургического трубного реанастомоза: после подготовки культи трубы и хромопертубации устанавливаются стенты, подтверждается направление трубы и создается анастомоз с наложением швов. В самой крупной опубликованной одноцентровой серии исследований сообщается о 54,8% вероятности наступления беременности и 72,5% частоты родов при использовании этой методики.
Рисунок 4. Робот-ассистированный микрохирургический реанастомоз маточных труб: A — разбавленный вазопрессин вводится в мезосальпинкс в проксимальной части перевязанной трубы; B — разбавленный вазопрессин*0 вводится в мезосальпинкс в дистальной части перевязанной трубы; C — проксимальная часть трубы очищается от спаек, а просвет трубы становится проходимым при хромопертубации; D — в дистальный отдел устья трубы вводится стент; E — стент продвигается через ампулярный отдел маточной трубы; F — дистальная часть трубы с установленным стентом подготавливается к повторному анастомозу; G — стент вводится в просвет проксимальной части трубы; H — разрез в мезосальпинксе закрывается восьмиобразным швом из материала Vicryl 6-0. Этот этап преследует двойную цель: а) создаются условия для анастомоза без натяжения и 6) обеспечивается идеальная ориентация трубных сегментов относительно стента; I — когда стент установлен, через серозную и мышечную оболочку трубы накладываются три полипропиленовых шва 8-0 Prolene, перекрывая просвет. Это позволяет завершить анастомоз, J — после удаления стента проводится повторная хромопертубация, показывающая заполнение дистального сегмента и свободное излитие крови.
Как и многие гинекологические операции, минимально инвазивный трубный реанастомоз является очень привлекательной альтернативой открытой хирургии. До появления хирургических роботов небольшая группа хирургов-репродуктологов могла точно воспроизвести эту микрохирургическую технику с помощью обычной лапароскопии и добиться отличных результатов. Однако технические проблемы, связанные с традиционным лапароскопическим реанастомозом маточных труб, весьма серьезны, и Американское общество репродуктивной медицины рекомендует, чтобы эту процедуру выполняли только хирурги, имеющие обширную подготовку по наложению лапароскопических швов и традиционной микрохирургии маточных труб.
Две группы специалистов опубликовали свой опыт микрохирургического реанастомоза труб, выполненного лапароскопически с помощью роботизированной системы, и сравнили свои результаты с классической открытой техникой. Оба метода показали отличные результаты и сходные показатели маточной и внематочной беременности при более длительном оперативном времени и более коротком периоде восстановления. Более высокая стоимость процедуры при использовании роботизированного метода была отмечена только в одном из двух исследований, где предлагались как роботизированные, так и открытые методы в условиях дневного стационара.
Крупнейшее исследование результатов роботизированного реанастомоза маточных труб представляет собой ретроспективную выборку из 97 женщин в возрасте от 24 до 47 лет (средний возраст — 37 лет) с подтвержденным нормальным овариальным резервом и нормальными анализами спермы партнеров-мужчин; эти данные являются наиболее подходящими для консультирования пациенток в зависимости от их шансов на успех с учетом возраста. Общие показатели беременности и живорождения через 2 года после операции составили 71 и 62% соответственно. Авторы исследования сообщают о следующем возрастном соотношении итоговых суммарных результатов (живорождение): 35 лет и младше — 88%, 36-39 лет — 66%, 40-42 года — 43,8%, 43 года и старше — 8%.
Исследование по сравнению затрат подчеркивает отрицательное влияние увеличения репродуктивного возраста, демонстрируя, что трубный анастомоз был наиболее экономически эффективным подходом у женщин в возрасте до 41 года, при этом процедуры ВРТ являлись более экономически эффективными у женщин >41 года.
в) Транспозиция яичников. Транспозиция яичников — это простая, безопасная, эффективная и редко используемая процедура сохранения фертильности у женщин, которые планируют пройти лечение рака с помощью лучевой терапии. Женщины, которым предстоит облучение тазовой области по поводу лечения лимфомы, рака шейки матки, анального отверстия, прямой кишки и мочевыводящих путей, могут в значительной степени ощутить пользу от транспозиции яичников. В ходе операции, чтобы защитить яичники от стерилизующих доз радиации, их перемещают с сохранением первоначального сосудистого пучка (рис. 5).
Рисунок 5. Лапароскопическая транспозиция яичников. Собственная связка (a) и брыжейка яичника (b) рассечены. Если степень подвижности недостаточна, может потребоваться послабляющий разрез на брюшине ниже яичника (c). Показано окончательное расположение яичника (d)
В случае краниоспинального облучения яичники могут быть зафиксированы латерально, как можно дальше от позвоночника. При тазовом облучении яичники перемещают за пределы таза, перерезая собственную связку яичника (а в некоторых случаях и проксимальную часть маточной трубы) и фиксируя его как можно выше в латеральном канале брюшной полости (рис. 6).
Рисунок 6. Лапароскопическая транспозиция правого яичника перед лучевой терапией по поводу лимфомы Ходжкина. Поле облучения очерчено белой линией. Две металлические клипсы наложены на перемещенный яичник (2), а одна клипса отмечает исходное положение яичника перед перемещением (1)
До появления малоинвазивной хирургии транспозиция яичников выполнялась путем лапаротомии, в настоящее время описано несколько безопасных и эффективных лапароскопических методик, которым обычно отдается предпочтение. Минимально инвазивный подход считается более приемлемым для пациентки и способствует заблаговременному переходу к лучевой терапии. Как и для любой лапароскопической операции, которая включает тонкую диссекцию и интракорпоральное сшивание, можно рассмотреть возможность применения робот-ассистированной лапароскопии.
Робот-ассистированная лапароскопическая транспозиция яичников была описана в 2003 г., а недавно большая серия случаев подтвердила ее безопасность и техническую реализуемость. Робот-ассистированный лапароскопический подход может стать предпочтительнее при необходимости забрюшинного рассечения или обширного адгезиолизиса. В оригинальной методике роботизированная стойка пациента располагалась у изголовья стола, а роботизированный лапароскоп вводился через надлобковый троакар, чтобы облегчить визуализацию прилегающей области и верхней части таза и избежать необходимости стыковки для работы в тазовой области, а затем снова для работы в верхней части живота.
Это больше не требуется при использовании консольных роботизированных платформ нового поколения, где стандартное размещение роботизированных портов позволяет проводить диссекцию таза в обычной ориентации с последующим поворотом руки на конце штанги для работы в верхней части брюшной полости без необходимости перестановки робота.
Согласно недавнему метаанализу, транспозиция яичников ассоциируется со значительным сохранением функций яичников и незначительным риском распространения метастазов в перемещенные яичники, несмотря на частое возникновение кист. Если проксимальные части маточных труб перерезаны или не функционируют после транспозиции, извлечение ооцитов для ВРТ может быть эффективно выполнено трансабдоминально без необходимости репозиции яичников.
г) Диатермия яичников. Термическое разрушение ткани яичников с целью восстановления овуляции и помощи женщинам в наступлении беременности может показаться противоречивым. Однако лапароскопическая диатермия яичников лазером или электрокаутеризацией (рис. 7) является общепризнанным методом лечения бесплодных женщин с синдромом поликистозных яичников, которые не реагируют на медикаментозную индукцию овуляции. Эта методика сходна с клиновидной резекцией яичников, которая в настоящее время представляет лишь исторический интерес.
Рисунок 7. Лапароскопическая диатермия яичника
Обе процедуры имеют одинаковое спорное обоснование: путем удаления части андрогенсинтезирующей ткани из мозгового слоя яичника кортикальная ткань может более адекватно реагировать на гонадотропины гипофиза. Однако, даже если операция выполняется минимально инвазивным методом, любой способ, направленный на разрушение части ткани яичника, по своей сути травматичен для гонад (и, возможно, травмирует окружающие ткани). Именно поэтому такие операции чреваты осложнениями, включая образование спаек и снижение овариального резерва.
В мире, где ВРТ становятся все более безопасными и доступными, стоимость, боль и риски, связанные с операцией на яичниках для индукции овуляции, делают ее менее привлекательным вариантом, который обычно рассматривается после изучения всех альтернативных возможностей.
Этот метод лечения показан только женщинам с синдромом поликистозных яичников, у которых индукция овуляции не достигается с помощью пероральных средств. В этих случаях, если ВРТ недоступна, не является экономически приемлемой или по другим причинам не подходит для пары, лапароскопическая диатермия яичников может быть использована в качестве альтернативы стимуляции овуляции с помощью гонадотропинов. Частота наступления беременности после лапароскопической диатермии яичников аналогична той, которая достигается при использовании инъекционных гонадотропинов.
Основным аргументом в пользу лапароскопической диатермии яичников является более низкая частота многоплодных беременностей по сравнению с индукцией овуляции гонадотропинами.
Однако пациентки должны быть проинформированы о существующих опасениях относительно долгосрочного влияния данной процедуры на функции и резерв яичников. Также следует обсудить возможность проведения одно-, а не двусторонней диатермии яичников, поскольку недавний метаанализ продемонстрировал сходные результаты и повышение количества антральных фолликулов у пациенток, выбранных для односторонней лапароскопической диатермии яичников. Кроме того, пациентки должны быть проинформированы о том, что влияние лапароскопической диатермии яичников на последующий успех цикла ВРТ неоднозначно: в одних случаях оно отсутствует, в других — значительно ухудшается по всем параметрам.
д) Резюме:
- В большинстве случаев минимально инвазивный подход к хирургии в области придатков является предпочтительным из-за снижения периоперационной частоты осложнений и имеющихся преимуществ с точки зрения восстановления.
- Основным противопоказанием к цистэктомии яичников по поводу новообразования являются случаи, когда есть значительное подозрение на злокачественную опухоль.
- Во время цистэктомии яичников следует удалить всю стенку кисты, чтобы предотвратить повторное образование, и добиться тщательного гемостаза без разрушения здоровой ткани яичника.
- Во время оофорэктомии может потребоваться рассечение забрюшинного пространства для локализации мочеточников и изоляции гонадных сосудов.
- Учитывая безопасность ВРТ, хирургическое вмешательство для коррекции трубного фактора бесплодия должно проводиться по ограниченным показаниям.
- Для лечения проксимальной трубной окклюзии лучше всего подходит лапароскопическая операция с хромопертубацией и одновременной гистероскопической катетеризацией труб.
- Гидросальпингиты должны быть удалены до начала цикла ВРТ.
- Трубный реанастомоз является эффективной альтернативой ВРТ в случае трубной стерилизации.
- Транспозиция яичников является отличным вариантом сохранения функций яичников у пациенток, проходящих лечение рака посредством лучевой терапии.
- Лапароскопическая диатермия яичников является альтернативой лечению пациенток с бесплодием, обусловленным синдромом поликистозных яичников, которым не помогли пероральные средства стимуляции овуляции.
