Гистероскопическая миомэктомия — это минимально инвазивная трансцервикальная процедура, выполняемая под непосредственной визуализацией и постоянным визуальным контролем с целью удаления внутриполостных и подслизистых лейомиом. Этот подход является альтернативой гистерэктомии при лечении аномальных маточных кровотечений, вызванных подслизистыми лейомиомами.
Примерно у 40% женщин с аномальными маточными кровотечениями обнаруживаются поражения внутри маточной полости, включая полипы эндометрия и подслизистые лейомиомы. Этим женщинам поможет гистероскопическая миомэктомия — амбулаторная хирургическая процедура.
Хирургическое вмешательство при внутриполостных лейомиомах может стать решением для пациенток, страдающих бесплодием, невынашиваниями беременности, лей-кореей или дисменореей, а также для тех, кому не помогла медикаментозная терапия.
В современной гинекологической хирургической практике все большее значение придается оперативной гистероскопии как минимально инвазивному методу лечения аномальных маточных кровотечений у женщин с внутриполостными и подслизистыми лейомиомами. Менструальные кровотечения уменьшаются после полного удаления поражений.
По сравнению с гистерэктомией или другими подходами к миомэктомии, послеоперационное восстановление проходит быстро, пациенткам требуется минимальное количество послеоперационных обезболивающих препаратов и наркотических средств, а также снижается периоперационная частота осложнений и смертности. Стимулом для оперативного гистероскопического удаления лейомиом послужили три причины.
Во-первых, гистероскопические процедуры для лечения подслизистых миом упростились благодаря разработке жестких операционных гистероскопов меньшего калибра с рабочими вспомогательными каналами, биполярной технологии, усовершенствованию систем управления жидкостью, камер высокой четкости и все более широкому использованию резектоскопов и гистероскопических систем извлечения тканей.
Во-вторых, на востребованность оперативной гистероскопии повлияло то, что пациентки предпочитают минимально инвазивные методы лечения лейомиом. Наконец, в программу подготовки ординаторов включена оперативная гистероскопия. Оперативная гистероскопия в значительной степени заменила D&C для лечения внутриполостных и эндоцервикальных поражений, поскольку она обеспечивает непрерывную визуализацию, подтверждает полное удаление внутриполостных поражений и эффективна в лечении менструальной дисфункции.
а) Подготовительные мероприятия. Гистероскопическая миомэктомия может быть сложной процедурой, требующей отличной ловкости рук и специальных навыков для извлечения внутриполостных лейомиом. Для определения возможности проведения оперативной гистероскопии требуется тщательная предоперационная оценка. Задача состоит в том, чтобы свести к минимуму неполную резекцию, врастание, рецидивы и осложнения.
Большинство подслизистых фибромиом возникают в теле матки, но могут возникать в роге, на дне матки, задней, передней или боковой поверхности, поэтому для их удаления могут потребоваться уникальные гистероскопические техники и тактики.
Наиболее чувствительными диагностическими тестами для оценки состояния полости эндометрия перед гистероскопической миомэктомией являются диагностическая офисная гистероскопия и УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида. МРТ следует использовать у женщин с увеличением матки в размерах, соответствующих 12-14 нед беременности и более, а также если УЗ-сканирование технически затруднено из-за ожирения, положения матки, невозможности расширить полость матки или множественных лейомиом матки.
Эти методы обладают повышенной чувствительностью для определения размера, расположения, количества и глубины проникновения внутриполостной лейомиомы.
Важным фактором, определяющим безопасность и возможность проведения гистероскопической миомэктомии, является свободный от миометрия край. Его можно определить с помощью УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида или МРТ. Хотя во время оперативной гистероскопии происходит ремоделирование матки, важно наличие края толщиной >1 см от очага поражения до серозной поверхности, если планируется гистероскопическая резекция.
Зная это, хирург может оценить сложность гистероскопической миомэктомии, степень поражения миометрия и вероятность завершения процедуры в один прием. Кроме того, эта информация помогает в планировании операции, включая выбор хирургического устройства, выбор жидкости для расширения полости, риски осложнений и выбор инфузионной терапии. Лучше всего информированное согласие на хирургические риски и ожидаемые осложнения обеспечивается при тщательном предоперационном обследовании.
Хотя классификация FIGO является стандартной номенклатурой для обозначения расположения фибромиомы (рис. 1), было предложено еще несколько систем классификации. Система классификации Европейского общества гинекологической эндоскопии описывает только степень проникновения подслизистой фибромиомы в миометрий.
Рисунок 1. Классификация миом матки согласно данным Международной федерации гинекологии и акушерства
Система классификации Европейского общества по вопросам гистероскопии (табл. 4) позволяет гинекологам определить вероятность проведения одномоментной гистероскопической процедуры и риск осложнений на основании протрузии полости эндометрия и размера лейомиомы. На полную резекцию можно рассчитывать в 96-97% случаев лейомиом типа 0, 86-90% — типа 1 и 61-83% — типа 2. Кроме того, объем поглощения жидкости можно спрогнозировать по предоперационной степени поражения миометрия и продолжительности операции.
Верхний предельный размер резецируемой лейомиомы зависит от квалификации хирурга и от того, как быстро можно провести операцию до достижения максимального поглощения жидкости.
Миома типа 0 полностью внутриполостная (рис. 2) и обычно легко удаляется. Однако даже некоторые миомы типа 0 не могут быть удалены гистероскопически, например, миомы размером >7 см (рис. 3). В одном проспективном исследовании с участием 122 женщин пациенткам с фибромиомами <3 см в 90% случаев удавалось избежать дополнительной операции по удалению фибромиомы, в то время как пациенткам с фибромиомами >4 см дополнительная операция требовалась в 60% случаев.
Рисунок 2. Соногистерография внутриполостной миомы типа 0 по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства с некротизирующим компонентом миомы. Эта миома подлежит гистероскопической резекции
Рисунок 3. Магнитно-резонансная томография внутриполостной миомы типа 0 по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства. Матка увеличена до пупка. Эта миома не подлежит гистероскопической резекции
Удаление миом с более глубоким поражением миометрия (тип 1 или 2) и диаметром >3 см требует специальных знаний в области гистероскопии. Согласно рекомендациям Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов, субмукозные миомы диаметром 4-5 см должны удаляться с помощью гистероскопии и под руководством опытных хирургов. Кроме того, хирурги могут захотеть получить информированное согласие на двухэтапную гистероскопическую операцию у пациенток с большими фибромиомами или фибромиомами типов 1 и 2 >4-6 см в диаметре.
Полученные данные свидетельствуют о росте числа выздоровлений, осложнений и неполной резекции у женщин с миомами размером >3 см. Хирурги должны рассмотреть возможность фармакологического уменьшения размера миомы с помощью агониста ГнРГ или селективных модуляторов рецепторов прогестерона.
В некоторых случаях может быть уместна комбинация гистероскопической миомэктомии субмукозной фибромиомы и выжидательной тактики лечения других интрамуральных и субсерозных фибромиом. В качестве примера можно привести женщину, у которой нет основных симптомов, но есть кровотечение, связанное с внутриполостными образованиями. В этом случае может помочь удаление отдельных внутриполостных миом, даже если присутствуют другие лейомиомы.
б) Общие принципы гистероскопической миомэктомии. Для оперативной гистероскопии необходимо непрерывно поддерживать матку в расширенном состоянии. Как правило, наименьшее внутриматочное давление, используемое для гистероскопии, составляет 75-100 мм рт.ст., однако, если размер матки превышает размеры 12-14-недельной беременности, если имеются множественные интрамуральные миомы, а также если внутриполостные миомы превышают 4 см в диаметре, может потребоваться более высокое давление.
Жидкости, используемые для расширения матки, включают ионные или неионные жидкие среды, вводимые через непрерывную систему подачи жидкости во время хирургической гистероскопии. Идеальные системы подачи жидкости обладают следующими характеристиками: мгновенное определение дефицита жидкости, настраиваемые сигналы тревоги для предупреждения хирурга о заданных пределах дефицита, возможность изменения внутриматочного давления, технология для облегчения обнаружения перфорации матки, автоматическая регулировка скорости потока и подача непульсирующего потока, а также минимизация перерывов во время операции при опустошении пакетов с жидкостью.
Объем поглощаемой жидкости зависит от продолжительности и сложности операции. Перед хирургической гистероскопией необходимо выяснить состояние сердца, почек и легких пациентки. Пациентки с нарушенной сердечно-легочной и почечной функцией могут переносить лишь небольшие объемы внутрисосудистого введения жидкости.
Во время гистероскопической операции гинеколог должен часто информировать анестезиолога о дефиците жидкости, кровопотере и типе используемой жидкости. Анестезиологи должны информировать хирурга о клинически значимых гемодинамических изменениях, включая насыщение кислородом, уровень СО2 в конце цикла, легочные шумы, жизненные показатели, среднее АД и сердечные аритмии. Процедуру следует приостановить до тех пор, пока гемодинамические показатели не улучшатся и не будет принято решение о целесообразности продолжения операции.
Во время хирургической гистероскопии кровопотеря обычно номинальна. Хотя необходимо получить информированное согласие на переливание крови, оно редко требуется пациенткам, у которых отсутствует предоперационная симптоматическая анемия.
Гистероскопическая хирургия не должна проводиться у пациенток с активным ВЗОМТ, повышенной температурой тела, ТОА или гидросальпинксом, герпетической инфекцией в активной или продромальной фазе, раком шейки матки или подтвержденной жизнеспособной внутриматочной беременностью. Сопутствующие заболевания редко являются противопоказанием к гистероскопической операции. Однако предоперационные консультации с анестезиологом, нефрологом, пульмонологом или гематологом могут быть полезны для подготовки к операции пациенток с многочисленными сопутствующими заболеваниями.
У женщин репродуктивного возраста гистероскопия обычно назначается на определенное время менструального цикла. Выбор времени должен быть индивидуальным. Операция в ранней пролиферативной фазе может быть проще из-за более тонкого эндометрия и меньшего количества остатков ткани и крови по сравнению с операцией в секреторной фазе. У женщин с длительным ановуляторным циклом может быть обильный, хрупкий, увеличенный, пролиферативный эндометрий, который легко начинает кровоточить во время хирургического вмешательства.
При гистероскопической резекции может образоваться большое количество тканевых остатков, что приводит к неудовлетворительной визуализации, требующей использования большего количества гистероскопической жидкости и увеличения продолжительности гистероскопической операции. Пациенткам с ановуляторными менструациями может быть полезен курс предоперационной прогестероновой терапии для лютеинизации эндометрия. После отмены прогестероновой терапии у пациентки начнется менструация, и тогда можно будет провести операцию.
Кроме того, у некоторых пациенток с овуляторными и обильными менструациями из-за подслизистых миом кровотечения бывают частыми, что затрудняет или делает невозможным назначение операции в ранней пролиферативной фазе. В целом из-за кровотечения не следует отменять операцию.
Подготовка шейки матки с помощью осмотических расширителей, эстрогенов, ГнРГ-терапии, селективных модуляторов прогестерона, антипрогестагенов и мизопростола дала противоречивые результаты, и использование этих методов лечения до сих пор является предметом дискуссий. Преимущества мизопростола при оперативной гистероскопии различны. Рекомендуется использовать мизопростол перед всеми оперативными гистероскопическими процедурами миомэктомии (если нет противопоказаний или непереносимости), чтобы смягчить шейку матки и облегчить ее расширение и полное гистероскопическое удаление миом.
Поскольку мизопростол размягчает шейку матки, ее расширение происходит легче, а риск перфорации матки и разрывов шейки матки снижается. Побочные эффекты от применения мизопростола перед операцией включают гипертермию, тошноту, вздутие живота, судороги и диарею, которые проходят самостоятельно. Для снятия симптомов можно использовать парацетамол (Ацетаминофен) или НПВП.
При гистероскопической миомэктомии разбавленный вазопрессин полезен благодаря снижению риска поглощения жидкости при гистероскопии, облегчению расширения шейки матки и уменьшению маточного кровотечения. Одну ампулу (20 ЕД) вазопрессина смешивают с 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в строму шейки матки аликвотами по 5 мл (глубина — 1 см) в позиции на 11, 2, 5 и 7 ч условного циферблата. Перед введением препарата в шейку матки необходимо подтвердить гемодинамическую и сердечную стабильность пациентки у анестезиолога. Вазопрессин*’ следует аспирировать и вводить медленно (в течение 2-3 мин) в строму шейки матки. Если аспирируется кровь, инъекцию не следует делать в этом положении.
Вместо этого следует удалить шприц и попытаться провести еще одну процедуру введения препарата в строму шейки матки. Необходимо внимательно следить за жизненными показателями на предмет брадикардии, сердечных аритмий и гипертонии. Поскольку действие вазопрессина длится около 20-30 мин, если операция затягивается или кровотечение усиливается, может потребоваться дополнительное введение вазопрессина.
в) Основные инструменты. Существует два гистероскопических метода, используемых для удаления фибромиомы матки. В 1980-х гг. начали использовать операционный резектоскоп. В течение последнего десятилетия стала доступна гистероскопическая система удаления тканей. В настоящее время оба метода основаны на непрерывной визуализации внутриполостных образований при удалении патологической ткани под непосредственным визуальным контролем. В прошлом почти во всех процедурах использовалась монополярная технология. В настоящее время благодаря улучшенным параметрам безопасности все чаще используется биполярная технология.
Хотя монополярные резектоскопы доступны и все еще используются, важно знать об ограничениях этой технологии. Одним из них является жидкая среда. Монополярные устройства требуют непроводящей жидкой среды для завершения электрической цепи между активным и рассеивающим электродами. Если по неосторожности используется изотонический раствор натрия хлорида, он рассеивает ток и препятствует рассечению или коагуляции тканей. Однако стерильная вода не может быть использована из-за риска гемолиза.
Именно поэтому для эффективности монополярной технологии необходимо добавлять дополнительные растворители (включая глицин, сорбитол и маннитол), чтобы сделать жидкость непроводящей, снизить риск гемолиза и повысить осмоляльность жидкости. Однако абсорбция больших объемов может быть связана с гипонатриемией, тошнотой, рвотой и неврологическими симптомами, включая судороги, мышечные подергивания и кому. Биполярная технология может быть использована с изотоническим раствором натрия хлорида в качестве расширяющей среды. Физиологический раствор натрия хлорида является изотоническим и богатым электролитами раствором.
При использовании в соответствии с действующими гистероскопическими рекомендациями электролитные нарушения не возникают, хотя перегрузка жидкостью может иметь место. Электролитные растворы нельзя использовать при монополярной технологии.
Использование системы подачи жидкости важно для безопасности пациентки. Эта система также совершенствует хирургическую технику и улучшает исход операции. Возможность изменять внутриматочное давление выше и ниже среднего АД способствует полному иссечению фибромиомы. В начале операции анестезиолог может рассчитать среднее АД, чтобы определить начальное внутриматочное давление при гистероскопии. Затем хирургическая бригада должна настроить систему подачи жидкости на заранее определенный дефицит жидкости исходя из используемого раствора и анамнеза. Затем хирург может расширить шейку матки с помощью расширителей Гегара, при необходимости используя половину размера.
Изменение внутриматочного давления во время процедуры снижает риск получения ложноотрицательного изображения полости матки. При высоком давлении миома может быть вдавлена в миометрий, в результате чего образуется «тонущая» миома. Этот эффект снижает вероятность того, что миома будет распознана и удалена, вследствие чего может возникнуть риск рецидива.
Если в результате кровотечения место операции оказывается плохо видимым, временное повышение внутриматочного давления приводит к закупорке артериол эндометрия/миометрия. Во время оперативной гистероскопии необходимо тщательно измерять количество жидкости и собирать дренированную жидкость. Особо следует отметить два момента. Во-первых, это использование прикрепляемой к промежности простыни с мешком для сбора оттекающей при гистероскопии жидкости, к которой присоединяется трубка для подсчета дефицита жидкости.
Во-вторых, Puddle Vac, одноразовый напольный аспиратор, который быстро удаляет жидкость с пола операционной, может быть перемещен вручную с помощью нажимного рычага в любое место скопления гистероскопической жидкости. Он может собирать в среднем 700 мл жидкости в минуту и повышает точность расчетов дефицита жидкости.
г) Применение электрохирургических устройств. В 1976 г. Neuwirth и Amin использовали урологический резектоскоп и монополярную петлю для проведения первой гистероскопической миомэктомии. В современной практике многие компании-производители хирургических инструментов предлагают оперативные гистероскопические устройства (рис. 4). Электрохирургические устройства состоят из нескольких компонентов (рис. 5), включая внешний тубус, который окружает каналы рециркуляции жидкости для гистероскопа.
Рисунок 4. Биполярный генератор с биполярными гистероскопами в трех размерах по шкале Шарьера (15, 22, 24 Fr)
Рисунок 5. Слева — стандартный операционный гистероскоп: обтуратор, проволочная петля, внешний тубус, внутренний тубус, рабочий элемент, оптика. Справа — собранный биполярный резектоскоп
Хирургическая гистероскопия может проводиться с помощью гистероскопа с углом наклона 0° или с помощью слегка наклоненного вперед инструмента с углом наклона от 12 до 30°. Существуют гистероскопы с внешним диаметром от 3 до 4 мм, а также с внутренним и внешним тубусом размером от 13 до 31 по шкале Шарьера. Размер проволочной петли определяет количество фрагментов ткани («стружки»), которые могут быть резецированы при каждом прохождении петли через фибромиому.
Операционные резектоскопы содержат рабочий элемент, через который могут быть присоединены проволочные термические петли, режущий нож, «холодные» петли и вапоризирующие электроды (включая шарики и цилиндры). Эти инструменты включают канал для притока расширяющей среды и канал оттока для удаления кровянистой жидкости и остатков тканей, обеспечивая непрерывную и четкую визуализацию полости эндометрия. Далее элемент соединяет инструмент с электрохирургическим генератором для активации электрической энергии, а педаль позволяет управлять рассечением и коагуляцией тканей.
Для гистероскопической резекции методом слай-синга (разделения на части) требуется многократное и постепенное прохождение активированной проволочной петли, которая поддерживает контакт с фибромиомой (рис. 6). Проволочная петля должна располагаться позади очага поражения, при этом петля активируется ножной педалью. Перемещение петли от передней к задней стенке позволяет постоянно визуализировать петлю и снижает риск перфорации матки. При продвижении гистероскопа и резекции тканей необходимо достаточное растяжение полости матки. При резекции очагов поражения на дне и вблизи трубных устьев необходимо соблюдать осторожность, поскольку эти области являются наиболее тонкими в полости матки.
Рисунок 6. Петлевая резекция фибромиомы с правильным расположением биполярной петли за фибромиомой и активизацией при вытягивании петли
Преимуществом биполярных (по сравнению с монополярными) петель является то, что электрический ток может быть активирован без контакта с тканями. Кроме того, при использовании биполярной петли уменьшается прилипание тканей к проволочной петле. После иссечения фибромиомы фрагменты ткани скапливаются и плавают в полости матки. Как правило, резекция продолжается до тех пор, пока фрагменты ткани не начнут закрывать обзор. Фрагменты ткани могут быть извлечены под прямой визуализацией с помощью проволочной петли, или вслепую с помощью полипных или маточных щипцов, или удалены с помощью ирригатора под прямой визуализацией через эндоцервикальный канал во влагалище и затем собраны.
Предпочтительной техникой является удаление фрагментов ткани под прямой визуализацией с помощью проволочной петли и обеспечение выпадения фрагментов из шейки матки при медленном удалении гистероскопа.
Хирург должен продолжать рассекать лейомиому до тех пор, пока не будут видны розовые пучкообразные волокна миометрия и не пропадет плетеный вид фибромиомы (рис. 7). Этого можно достичь путем отделения тонкой соединительной ткани, которая связывает фибромиому с прилегающим миометрием. Использование электрической энергии должно быть сведено к минимуму, когда видны розовые пучки, чтобы предотвратить дальнейшую резекцию ткани миометрия, так как это увеличит поглощение жидкости и усилит кровотечение.
Рисунок 7. Вид после гистероскопической резекции по поводу полного удаления фибромиомы с задней стенки матки (А). Крупный план после полной резекции — резекция считается полной, так как видны пучкообразные волокна миометрия (В)
Все фрагменты тканей должны быть отправлены на патолого-анатомическое исследование для гистологической экспертизы и взвешивания. Если фрагменты ткани остаются в матке, пациентка может испытывать лейкорею, коликообразные боли, внутриматочную инфекцию, неприятный запах и длительные серозно-кровянистые выделения. В случае неполной резекции симптомы могут стать хроническими.
Другая полезная техника гистероскопического слайсинга требует, чтобы хирург разделил фибромиому типа 0 на две полусферы, затем каждая половина разрезается от свободного края до основания на два-три фрагмента и извлекается через шейку матки с помощью щипцов. Необходимо соблюдать осторожность для предотвращения перфорации матки, так как операция выполняется вслепую.
В настоящее время описано несколько методик резектоскопического удаления фибромиомы 1-го и 2-го типа с проникновением в миометрий. Основной целью является отделение фибромиомы от ее псевдокапсулы; прерывистая декомпрессия матки позволяет постепенно выводить интрамуральный компонент в полость матки. Затем может быть проведена постепенная резекция. Эта методика предпочтительнее, чем резекция внутри миометрия.
Для облегчения процесса протрузии интрамурального компонента миомы 1-го или 2-го типа может быть использована техника гидромассажа. Для этого необходима автоматическая система подачи жидкости с быстрым изменением внутриматочного давления. Это достигается путем остановки и запуска жидкости, а также периодическим извлечением гистероскопа из полости эндометрия. Эта техника усиливает сокращения миометрия и облегчает миграцию интрамурального компонента в полость матки. У пациенток с особенно крупной миомой с большой полостью можно провести ручной массаж, поместив палец в матку (подобно методу Креде-Лазаревича) и массируя эндополость, чтобы помочь изгнать фибромиому из полости матки.
При резекции лейомиомы 2-го типа значительная по объему ее часть может остаться в миометрии. Если оставшаяся часть больше расположена в миометрии, чем в полости матки, дальнейшие действия по второму этапу гистероскопической резекции могут быть незавершенными. Именно поэтому после операции рекомендуется провести соногистерографию (например, перед попыткой повторной гистероскопической процедуры) для подтверждения размера и расположения оставшейся фибромиомы. Информированное согласие должно отражать возможность неполного иссечения и необходимость дополнительных процедур в некоторых случаях.
Применение технологии резекции может оказаться полезным при более глубоких поражениях (лейомиомы 1-го и 2-го типа). Однако кривая обучения может быть длиннее при оперативной ре-зектоскопии по сравнению с методом гистероскопической системы удаления тканей. Увеличение объема хирургических операций и использование тренажеров улучшат навыки работы с кожей и хирургические навыки, что позволит хирургу выполнять удаление больших лейомиом с помощью любого из устройств. Система подачи жидкости при монополярной гистероскопической миомэктомии имеет особое значение. Эта техника требует использования неионных жидкостных сред, таких как 1,5% глицин, 3% сорбитол (Сорбит) или 5% маннитол.
С увеличением дефицита жидкости возрастает риск гипонатриемии. При использовании таких гипоосмолярных жидкостных сред многие хирурги испытывают затруднения в продолжении процедуры при дефиците жидкости >750 мл. Однако, если электролиты сыворотки крови во время операции в норме, операция может продолжаться до тех пор, пока дефицит жидкости не достигнет 1500 мл. Операцию следует прекратить при дефиците жидкости 1500 мл из-за риска резкого падения уровня натрия в сыворотке крови. Продолжительность операции, а также глубина проникновения лейомиомы определяют объем поглощенной жидкости.
По этой причине лейомиомы больших размеров могут быть не полностью иссечены до достижения этого предела, что увеличивает вероятность неполной резекции и сохранения симптомов.
д) Применение вапоризации в оперативной гистероскопии. Вапоризация фиброидов может проводиться с помощью сферических или цилиндрических электродов, которые проводятся по поверхности лейомиомы. Биполярные и монополярные гистероскопические устройства также имеют электрохирургические вапоризирующие шарики и цилиндры, которые вапоризируют миомы без анализа тканей. Они могут быть сферическими или цилиндрическими или иметь многозубчатую поверхность. Эта конструкция функционирует как совокупность электродов, и при использовании высокой энергии резания быстро испаряет ткань без образования фрагментов ткани. В большинстве случаев гистероскоп не нужно извлекать и снова вставлять.
Ток следует подавать, когда электрод находится в контакте с тканью, а электрод следует перемещать медленно и в направлении хирурга. Степень вапоризации зависит от контакта с фибромиомой, мощности, продолжительности контакта и сопротивления (остатки ткани на электроде). Обычно используется ток низкого напряжения с высокой мощностью. Не следует испарять всю фибромиому, так как в этом случае не будет ткани для анализа. Хотя риск развития лейомиосаркомы и пограничных поражений редок, микроскопическая диагностика крайне необходима.
Именно поэтому, как только вапоризация уменьшила размер поражения настолько, что его можно удалить с помощью проволочной петли, вапоризирующий электрод следует удалить и заменить проволочной петлей для завершения процедуры и передачи материала в лабораторию для микроскопического исследования.
Использование мощных вапоризирующих электродов связано с образованием многочисленных пузырьков газа. Они могут заслонять обзор, а также попадать в сосудистую систему. Пузырьки быстро рассасываются, если скорость образования не превышает скорость рассасывания. В таких условиях важно, чтобы анестезиолог постоянно следил за уровнем СО2 в конце цикла.
е) Гистероскопические системы удаления тканей (морцелляторы). В гистероскопических системах удаления тканей используются механические методы для иссечения и аспирации тканей. Эти системы связаны с получением меньшего количества фрагментов ткани, сокращением количества введений гистероскопа и использованием изотонического раствора натрия хлорида в качестве расширяющей среды. Для женщин со стенозом шейки матки, выраженным отклонением матки кпереди или кзади, менопаузой и малой полостью матки системы удаления тканей имеют дополнительные теоретические преимущества.
Перечисленные аспекты являются факторами риска перфорации матки, поэтому гистероскопическая система удаления тканей может быть особенно уместна в данной популяции пациенток. Системы извлечения тканей также позволяют проводить D&C полости эндометрия.
Механическое отверстие является боковым и неглубоким, что сводит к минимуму риск перфорации (см. рис. 8). Два доступных в продаже устройства не используют тепловую энергию. Одно из них использует радиочастотную энергию для коагуляции. В настоящее время в этих системах используются два металлических жестких полых приспособления, которые обеспечивают удаление остатков ткани. Они также включают вспомогательный канал, через который помещается одноразовая гистероскопическая система удаления тканей для механического разрезания и извлечения тканей. Диаметр тубуса варьируется от 5 до 9 мм.
Рисунок 8. Система удаления тканей с отверстием вблизи лейомиомы. Миома расположена на задней стенке матки
Оба этих устройства в качестве расширяющей среды используют изотонический раствор натрия хлорида и поэтому должны использоваться с системой подачи жидкости.
Недостатком современных гистероскопических систем удаления тканей является то, что они не могут закупорить или подвергнуть электрокоагуляции кровоточащие сосуды. Если кровотечение возникает во время операции, то поможет введение разбавленного раствора вазопрессина внутрь шейки матки. Для того чтобы обеспечить закупорку кровеносных сосудов, можно временно повысить внутриматочное давление. Также может быть рассмотрена возможность установки внутриматочного катетера Фолея. Применение гистероскопической системы удаления тканей по сравнению с традиционной резектоскопией отличается более короткой кривой обучения для начинающего хирурга.
Недавние исследования показали, что качество жизни (измеряемое по опросникам Uterine Fibroid Symptom-Quality of Life и Health-Related Quality of Life) значительно улучшается через 12 мес после операции с использованием гистероскопических систем удаления тканей. Дополнительные данные свидетельствуют о сокращении оперативного времени, уменьшении дефицита жидкости, низком уровне образования послеоперационных спаек и меньшем количестве осложнений. Однако стоимость одноразовых устройств превышает стоимость обычной резектоскопии.
ж) Послеоперационные рекомендации. Оперативная гистероскопия обычно проводится в амбулаторных условиях. Как правило, процедуры непродолжительны и могут выполняться под седацией с сохранением сознания, внутривенной седацией или с парацервикальными блокадами. С появлением оперативных гистероскопов меньшего калибра, при условии сотрудничества пациентки и при наличии небольших лейомиом типа 0, некоторые хирурги проводят лечение фибромиомы в кабинете с минимальной анестезией. Как правило, оперативная гистероскопия безопасна, эффективна и связана с небольшим количеством непосредственных или отдаленных осложнений.
Пациентки должны быть проинформированы о том, что в течение 2-4 нед после процедуры могут наблюдаться мажущие выделения или кровотечения. Если процедура проводится в поздней пролиферативной или секреторной фазе цикла, кровотечение после процедуры может прекратиться и затем смениться новой менструацией в соответствии с менструальным циклом. Это может беспокоить пациентку, но это нормально. Аналогичным образом у пациенток, получавших терапию прогестероном до операции и попросивших прекратить терапию после процедуры, может возникнуть гормональное кровотечение отмены. Кроме того, если по завершении операции будет установлена внутриматочная спираль с прогестероном, у пациентки может наблюдаться прорывное кровотечение.
После операции пациентка может использовать прокладки или тампоны для менструальной гигиены. Вагинальный половой акт может быть возобновлен в течение 7 дней после операции. Спринцевание не рекомендуется. После оперативной гистероскопии пациентки обычно испытывают минимальную боль. Многие пациентки отмечают уменьшение болевых ощущений после применения НПВП или парацетамола (Ацетаминофена*). Опиоиды, как правило, не требуются. Пациентки с нарастающими жалобами на боли в животе, дисменорею, повышение температуры тела и лейкорею с неприятным запахом должны быть немедленно обследованы (табл. 5). Как правило, повторный прием назначается через 4-6 нед после операции.
з) Осложнения после гистероскопической миомэктомии. В целом общий риск осложнений после оперативной гистероскопии невысок, и наиболее распространенными интраоперационными осложнениями являются перфорация матки, кровотечение, разрывы шейки матки и гиперволемия. Гиперволемия в результате системной абсорбции расширяющей среды зависит от степени нарушения венозных синусов в миометрии. Кроме того, гиперволемия зависит от длительности операции, внутриматочного давления. Также она возникает в случае создания ложных каналов и при перерезании кровеносных сосудов.
Гиперволемия с использованием изотонического раствора натрия хлорида лечится внутривенным введением фуросемида при осуществлении контроля гемодинамических показателей. Гиперволемия неионной жидкостью требует тщательного мониторинга электролитов и консультации специалиста.
Перфорация матки чаще всего происходит при расширении шейки матки. Если произошла срединная перфорация дна матки, за пациенткой можно наблюдать на основании клинических симптомов без дальнейшего лечения. Латеральная перфорация требует проведения лапароскопии для исключения повреждения маточной артерии. Передняя или задняя перфорация требует оценки на предмет повреждения мочевого пузыря или прямой кишки. Перфорация электрохирургическим устройством требует дальнейшего обследования с помощью диагностической лапароскопии или лапаротомии, чтобы определить, произошло ли повреждение кишечника.
Обильное интраоперационное кровотечение чаще всего вызвано перфорацией матки. В этом случае требуется оценка клинической картины. Если кровотечение слишком сильное, может потребоваться диагностическая лапароскопия для ушивания повреждения матки. Если перфорация матки исключена, внутрь шейки матки следует ввести разбавленный вазопрессин и наблюдать за пациенткой. Если улучшения не наступает, тогда на 12-24 ч устанавливается внутриматочный катетер Фолея и ведется наблюдение. Катетер медленно декомпрессируется, при этом пациентка наблюдается на предмет рецидива кровотечения. Если возникает тяжелое и неконтролируемое кровотечение, может потребоваться гистерэктомия.
Отсроченные осложнения включают лихорадку, развитие внутриматочных спаек, эндометрит и бесплодие. Развитие послеоперационных спаек отмечается у 10% пациенток и может увеличиваться у женщин, перенесших множественную гистероскопическую миомэктомию с расположенными на обеих сторонах фибромиомами, трансмуральное лечение фибромиомы матки, а также у пациенток, прошедших эмболизацию маточных артерий, и при гипоэстрогенных состояниях. Для выявления и лечения пленочных спаек может быть целесообразным провести послеоперационную офисную гистероскопию через несколько недель после операции.
