Эта процедура является основным инструментом диагностики и лечения при аномальном маточном кровотечении. Однако показания к расширению и выскабливанию сузились с развитием менее инвазивных методов, таких как пластиковые инструменты для взятия образцов эндометрия и трансвагинальное УЗИ.
Для обследования в связи с аномальным маточным кровотечением выскабливание может использоваться отдельно или чаще в сочетании с гистероскопией у женщин с продолжающимся кровотечением, несмотря на нормальные результаты УЗИ и биопсии эндометрия.
В некоторых случаях, когда стеноз шейки матки препятствует взятию образца эндометрия в амбулаторных условиях, может потребоваться механическое раскрытие шейки матки с последующим выскабливанием, чтобы получить доступ к полости матки.
Кроме того, при подозрении на неоплазию матки, если не была выполнена первоначальная биопсия, расширение и выскабливание могут позволить более тщательно удалить и исследовать ткани эндометрия.
При лечении тяжелого острого маточного кровотечения расширение и выскабливание могут использоваться для удаления гипертрофированного эндометрия, если кровотечение необходимо немедленно остановить, или если кровотечение не поддается лечению.
У женщин с подозрением на внематочную беременность расширение и выскабливание иногда используют для документирования отсутствия трофобластической ткани внутри матки. Примечательно, что расширение и выскабливание не рекомендуются для прерывания беременности в связи с большей кровопотерей, интенсивностью боли и продолжительностью процедуры по сравнению с расширением и вакуумной аспирацией (National Abortion Federation, 2018; ВОЗ, 2012).
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Для большинства женщин процедура расширения и выскабливания связана лишь с небольшим риском осложнений, частота которых обычно <1% (Radman, 1963; Tabata, 2001). Инфекция и перфорация матки — одни из самых частых.
В случае перфорации матки беспокойство о повреждении соседнего органа может побудить к выполнению диагностической лапароскопии или лапаротомии для исключения или устранения повреждения.
Лечение этих осложнений обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Также обсуждается возможность гистерэктомии, хотя это случается редко.
2. Подготовка пациента. Поскольку показания для расширения и выскабливания разнообразны, диагностические тесты перед удалением содержимого матки будут разными и обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Часто используется УЗИ, и изображения пересматривают перед операцией, чтобы уточнить наклон матки и оценить патологию.
Если расширение и выскабливание выполняются по гинекологическим показаниям, профилактическое применение АБ обычно не требуется. Риск венозной тромбоэмболии при этой процедуре низкий, и профилактика проводится только у пациентов с факторами риска.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Для выскабливания эндометрия или фрагментов плаценты из полости матки используют металлические кюретки. Они имеют разный размер, чтобы соответствовать разным размерам полости. Кюретки Симса (Sims) имеют ровный кончик с острыми краями (рис. 1). Напротив, кюретки Грина (Greene) или Хини (Heaney) имеют мелкие поперечные канавки или зубчатые края соответственно. Выбор инструмента обычно определяется предпочтениями хирурга.
Рисунок 1. Маточные кюретки
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Расширение и выскабливание обычно выполняют амбулаторно под общей или регионарной анестезией или после парацервикальной блокады в сочетании с в/в-седацией. Пациента укладывают в стандартное литотомическое положение, влагалище подготавливают для хирургического вмешательства и опорожняют мочевой пузырь.
Перед введением вагинальных инструментов проводят бимануальное исследование для определения размера и наклона матки. Информация, полученная в результате этого обследования, помогает избежать перфорации матки. Риск повреждения снижается при установке инструментов вдоль длинной оси матки.
- Этап 2. Зондирование матки. Подходящего влагалищного доступа можно достичь с помощью зеркала Грейвса (Graves) или отдельных вагинальных ретракторов. Для стабилизации матки во время расширения и выскабливания переднюю губу шейки матки захватывают однозубыми щипцами. Маточный зонд Симса захватывают большим и двумя I пальцами как карандаш (см. рис. ниже).
Рисунок 3. А — канюли Кармана (размеры 8-12 мм). Вставка: кончик канюли; В — расширители Хэнка (Hank) последовательно увеличивающегося диаметра; С — маточный зонд Симса (Sims)
Зонд медленно направляют через зев шеики матки в полость матки по направлению ко дну. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, инструменты вводят без усилия и держат их по средней линии.
Иногда стеноз шейки матки может препятствовать доступу к эндоцервикальному каналу. Если подозрение возникло до операции, предварительное назначение мизопростола способствует адекватному размягчению шейки матки для прохождения инструмента. Обычно ЛП применяют в дозе 200 или 400 мкг вагинально или 400 мкг внутрь или сублингвально 1 раз за 12-24 ч до операции.
Song и соавт. (2014) отметили одинаковую эффективность ЛП при этих способах применения, но пациенты отдавали предпочтение приему ЛП внутрь. Частые побочные эффекты включают спазмы, маточное кровотечение и тошноту. Альтернативным вариантом является в/цервикальная инъекция разбавленного вазопрессина или разбавленный р-р лидокаина + эпинефрин («Адреналин»), которая может уменьшить силу, необходимую для раскрытия шейки матки (Phillips, 1997).
Поскольку действие наступает быстро, этот метод особенно полезен, если до операции стеноз не ожидался. Во время операции использование вслепую инструментов очень малого калибра, таких как зонд для слезных протоков, является спорным. Некоторые авторы опасаются, что они могут создать ложный ход и привести к перфорации.
В случае их использования УЗИ может помочь визуализировать и направить инструменты при их продвижении, чтобы обеспечить правильное размещение (Christianson, 2008). В качестве альтернативы, если стенозирующий рубец шейки матки находится в наружном зеве, целесообразна петлевая электроэксцизия (LEEP), чтобы открыть эндоцервикальный канал.
- Этап 3. Расширение матки. После зондирования матки вводят расширители последовательно увеличивающегося диаметра для растяжения эндоцервикального канала и в/в-зева шейки матки. Ранее на рис. выше показано, что расширители Гегара (Hegar), Хэнка (Hank) или Пратта (Pratt) удерживают большим и двумя I пальцами, в то время как IV и V пальцы и основание ладони опираются на промежность и ягодицу.
Каждый расширитель осторожно и постепенно продвигают через внутреннее отверстие шейки матки. Последовательное расширение продолжают до тех пор, пока диаметр канала шейки матки не будет соответствовать выбранной кюретке.
- Этап 4. Выскабливание полости матки. Перед выскабливанием во влагалище под шейкой матки расстилают лист неадгезивного перевязочного материала (салфетка Телфа (Telfa)). Затем вводят маточную кюретку и продвигают ее ко дну матки вдоль длинной оси тела. Достигнув дна матки, острая поверхность кюретки должна контактировать с прилегающим эндометрием (рис. 2). По мере вытяжения кюретки к внутреннему зеву шейки матки на эндометрий оказывается давление.
Рисунок 2. Выскабливание полости матки
Достигнув зева, кюретку направляют ко дну матки и располагают непосредственно рядом с путем первого прохода выскабливания. После нескольких проходов ткань, скопившаяся в перешейке, соскабливают на салфетку Телфа. Т.о. выполняют последовательное выскабливание всей полости матки по окружности. Собранный образец отправляют на патологическое исследование.
- Этап 5. Исследование матки. Полипы матки, как большие, так и мелкие, при выскабливании можно пропустить. Гистероскопия, описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), является более точным средством диагностики и удаления очаговых поражений, и ее часто сочетают с расширением и выскабливанием.
В случае отсутствия этих ресурсов или опыта у хирурга для выявления и удаления полипов м.б. использовано исследование матки с помощью щипцов Рэндалла (Randall) для захватывания почечных камней. Для этого в полость эндометрия вводят закрытые щипцы. Достигнув дна матки, щипцы открывают, раздвигая стенки матки, закрывают их и затем отводят от эндометрия.
С помощью этой техники исследуют переднюю, заднюю, проксимальную и дистальную поверхности полости. При захвате полипа в зажим ощущается рывок закрытых щипцов, когда они отрываются от стенки матки. Сильное вытяжение обычно освобождает полип. Удаленную ткань отправляют на патологическое исследование.
в) Послеоперационный период. Восстановление после расширения и выскабливания обычно происходит быстро и без осложнений. Возможно небольшое кровотечение или кровянистые выделения. Пациенты могут вернуться к нормальной активности в соответствии со своими предпочтениями.
