Гистерэктомия — одна из наиболее часто выполняемых гинекологических процедур, которую в США ежегодно выполняют >500 000 женщин по поводу доброкачественных заболеваний (Jacoby, 2009).
Из доброкачественных показаний наиболее частыми являются симптомные лейомиомы и опущение тазовых органов. Также распространены аденомиоз, эндометриоз, хроническая тазовая боль и предраковые заболевания матки или шейки матки.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Исследования, выполняемые для установления предоперационного диагноза, различаются и обсуждаются в отдельных статьях на сайте, посвященных соответствующим патологиям. Перед гистерэктомией всем пациентам требуется обследование на рак шейки матки. При обнаружении отклонений от нормы проводят дальнейшую оценку в целях исключения инвазивного рака, для лечения которого проводят радикальную гистерэктомию или химиолучевую терапию.
Аналогичным образом, женщины с риском рака эндометрия, у которых показания к оперативному лечению включают аномальное кровотечение, также обычно проходят скрининг перед операцией. Наконец, перед операцией необходимо провести лечение сопутствующей инфекции шейки матки или бактериального вагиноза, чтобы снизить риск послеоперационной инфекции.
2. Принятие решения при выборе подхода. Гистерэктомия м.б. выполнена абдоминальным, вагинальным, лапароскопическим доступом или роботизировано. На выбор влияют многие факторы. При планировании гистерэктомии взвешивают такие факторы, как форма и размер матки и малого таза, показания к операции, наличие патологии придатков, обширной спаечной болезни малого таза, хирургические риски, продолжительность госпитализации и восстановления, ресурсы больницы и опыт хирурга.
Каждый подход имеет определенные преимущества и недостатки, о которых будет сказано ниже. В целом, когда это возможно, предпочтение отдают вагинальной гистерэктомии (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a).
- Вагинальная гистерэктомия. Хирурги обычно выбирают этот подход, если матка относительно мала, не ожидается обширных спаек, значительной патологии придатков и имеется некоторая степень опущения тазовых органов. По сравнению с абдоминальным доступом вагинальная гистерэктомия обычно обеспечивает более быстрое восстановление и сокращение продолжительности госпитализации, уменьшение расходов и меньшую выраженность боли в послеоперационном периоде (Johnson, 2005; Nieboer, 2009).
По сравнению с лапароскопическим доступом вагинальная гистерэктомия обычно менее продолжительна и связана с меньшим риском повреждения МВП (Aarts, 2015).
- Абдоминальная гистерэктомия. Несмотря на преимущества вагинальной гистерэктомии, в США в большинстве случаев гистерэктомию проводят через разрез БП (Wright, 2013b). В зависимости от клинической ситуации можно выбрать поперечный или вертикальный разрез.
Абдоминальная гистерэктомия предоставляет больше возможностей для манипуляции тазовыми органами. Т.о., она м.б. предпочтительной, если ожидаются большие образования в малом тазу или обширные спайки. Кроме того, абдоминальный доступ предоставляет доступ к яичникам, если желательна овариэктомия, к пространству Ретциуса или пресакральному пространству, если планируется одновременное проведение урогинекологических процедур, или к верхней части БП для хирургического стадирования рака.
Тем не менее для хирургов с навыками малоинвазивной хирургии большинство этих ограничений преодолимы, и показания к абдоминальной гистерэктомии м.б. немногочисленными. Тем не менее абдоминальная гистерэктомия обычно менее продолжительна, чем лапароскопическая или роботизированная гистерэктомия, и не требует передового опыта в области малоинвазивной хирургии или использования специальных инструментов.
Более того, как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), FDA (2018) и Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019) не поощряют использование мощных морцелляторов при лапароскопии у пациентов с известным раком или более высоким риском возможного скрытого рака. В то время как продолжается сбор данных для стратификации этого риска, многие хирурги и пациенты могут отказаться от малоинвазивной хирургической гистерэктомии при более крупной матке. С момента первого предупреждения FDA частота выполнения абдоминальной гистерэктомии у женщин с лейомиомами выросла на 8% (Clark, 2017).
К недостаткам абдоминальной гистерэктомии относятся более длительное восстановление пациента и большая продолжительность госпитализации, усиление боли в послеоперационном периоде и повышенный риск лихорадки и раневой инфекции (Marana, 1999; Nieboer, 2009). По сравнению с вагинальным доступом абдоминальная гистерэктомия также связана с большим риском повреждения мочеточника, но с меньшей частотой повреждений мочевого пузыря (Frankman, 2010; Gilmour, 2006).
- Лапароскопическая гистерэктомия. При этом варианте для выполнения некоторых или всех этапов гистерэктомии используют лапароскопические методы (Turner, 2013). Хотя критерии варьируют в зависимости от навыков хирурга, этот подход часто выбирают, если матка не слишком велика, не ожидается обширных спаек, а некоторые ограничения не позволяют выполнить вагинальную гистерэктомию. Восстановление пациентки, продолжительность госпитализации и выраженность послеоперационной боли сравнимы с таковыми при вагинальной гистерэктомии, но лапароскопический подход позволяет лучше визуализировать и получить доступ к БП и малому тазу.
Однако лапароскопия обычно требует более продолжительной операции, дорогостоящего оборудования и опыта малоинвазивной хирургии. Кроме того, в большинстве исследований лапароскопическая гистерэктомия связана с большей частотой повреждений мочеточника, чем абдоминальная или вагинальная гистерэктомия (Frankman, 2010; Gilmour, 2006; Mamik, 2014).
- Выбор подхода. Если все факторы равны, следует рассмотреть вариант вагинальной гистерэктомии. Однако при больших образованиях малого таза или большой матке, риске гинекологического рака, обширных спайках или при затрудненном опускании матки м.б. выбрана абдоминальная или лапароскопическая гистерэктомия. Следует отметить, что учитывается опыт хирурга, который сильно влияет на выбор подхода.
- Тотальная гистерэктомия по сравнению с надвлагалищной ампутацией матки. Перед гистерэктомией решение об одновременном удалении шейки матки обсуждается с пациенткой. Гистерэктомия может включать удаление матки и шейки матки, и в таком случае называется тотальной гистерэктомией, или может включать только удаление тела матки, и в таком случае называется надвлагалищной ампутацией матки (НВАМ) (рис. 1). Термин «субтотальная гистерэктомия» неоднозначен и не является предпочтительным.
Рисунок 1. Классификация гистерэктомии
Большинство выполняемых гистерэктомий являются тотальными, но до операции можно отдать предпочтение НВАМ. Например, предполагается, что НВАМ снижает риск эрозии сетки на культе, если планируются одновременная гистерэктомия и сакрокольпопексия (Osmundsen, 2012; Tan-Kim, 2011). В какой-то момент было предположено, что при НВАМ более благоприятны показатели мочевыделительной функции, функции кишечника или сексуальной функции по сравнению с тотальной абдоминальной гистерэктомией.
Однако несколько исследований не выявили краткосрочных или долгосрочных различий в этих функциях при тотальной абдоминальной гистерэктомии или надвлагалищной ампутации матки (Andersen, 2015; Lethaby, 2012). Часто выбор НВАМ м.б. интраоперационным решением в случаях, когда удаление шейки матки создает риск большего кровотечения, повреждения окружающих органов или увеличения продолжительности операции.
Недостатком является то, что 10-20% женщин после НВАМ по-прежнему будут иметь циклическое вагинальное кровотечение, предположительно в связи с сохранением эндометрия перешейка в культе шейки матки. Процедуры абляции или выскабливания эндоцервикального канала могут помочь предотвратить это осложнение (Schmidt, 2011). Также может развиться опущение тазовых органов (Hilger, 2005). При любом осложнении может потребоваться иссечение культи шейки матки, называемое трахелэктомией. Наконец, критики отмечают сохранение риска рака сохраненной культи. Однако риск рака шейки матки у этих женщин сопоставим с таковым у женщин без гистерэктомии.
Более того, прогноз рака культи шейки матки аналогичен прогнозу у женщин с целой маткой (Hannoun-Levi, 1997; Hellstrom, 2001).
В целом НВАМ сама по себе не дает явных долгосрочных преимуществ по сравнению с тотальной абдоминальной гистерэктомией (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Риск сохранения кровотечений после операции может удержать многих женщин и врачей от ее использования. Более того, хотя данные ограничены, трахелэктомия после НВАМ м.б. сложной с хирургической точки зрения в связи с рубцеванием кишечника или мочевого пузыря к культе. Несмотря на эти недостатки, если планируется одновременная сакрокольпопексия, НВАМ может снизить частоту эрозии сетки.
3. Получение согласия. Для большинства женщин гистерэктомия является безопасным и эффективным лечением, которое обычно приводит к улучшению качества жизни и психологического состояния после вмешательства (Hartmann, 2004; Киррегтапп, 2013). Однако во время операции м.б. повреждены ОМТ, чаще всего сосудов, мочевого пузыря, мочеточника и кишечника. Соответственно, перед операцией с пациентом обсуждают эти факторы, а также риски инфицирования раны, кровопотери и переливания крови.
В редких случаях может потребоваться незапланированное удаление придатков, которое в случае двусторонней процедуры приведет к ятрогенной менопаузе. Важно отметить, что пациенты должны понимать стерилизующий эффект гистерэктомии.
- Сопутствующее хирургическое вмешательство на придатках. Гистерэктомию часто выполняют вместе с др. операциями. Реконструктивные операции на тазовых органах и двусторонняя сальпингоофорэктомия (ДСО) или сальпингэктомия являются одними из самых частых.
При операциях на придатках первым шагом является различение профилактической ДСО и ДСО по показаниям. Так, до операции выявляют сопутствующую патологию яичников. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), основными исследованиями являются визуализация яичников и выборочное определение уровня СА-125 в сыворотке крови. После исключения процедур по показаниям взвешивают риски и преимущества ДСО для снижения риска рака яичников, т.е. профилактической ДСО. Оба придатка профилактически удаляют в 40% случаев гистерэктомии, выполненной в США по доброкачественным показаниям (Asante, 2010).
В целом при принятии решения относительно профилактической ДСО взвешивают преимущества снижения риска рака яичников с неблагоприятными долгосрочными последствиями для здоровья хирургической менопаузы. Сторонники ДСО отмечают, что частота рака яичников в будущем снижается на 94% у женщин после ДСО по сравнению с теми пациентами, у которых сохранены яичники (Parker, 2013). Однако одна только гистерэктомия может снизить риск этого рака на 40-50% (Chiaffarino, 2005; Rice, 2014). Кроме того, пациентам с сохраненными яичниками в будущем может потребоваться операция по поводу последующего доброкачественного заболевания яичников.
Этот риск составляет 3% через 10 лет после гистерэктомии (Casiano, 2013). В частности, женщины с эндометриозом, воспалительными заболеваниями ОМТ и хронической тазовой болью подвергаются большему риску повторной операции. И если потребуется более поздняя овариэктомия, риск повреждения мочеточника или кишечника в связи со спайками, покрывающими яичник, увеличивается по сравнению с первичной ДСО. Наконец, продолжительность значительной выработки эстрогена яичниками после гистерэктомии у многих сократится.
Например, Siddle и соавт. (1987) отметили, что средний возраст нарушения функции яичников в группе пациенток, перенесших гистерэктомию, составлял 45 лет. Это было значительно ниже, чем в контрольной группе, которым хирургическое вмешательство не выполнялось (средний возраст — 49 лет).
Доводы в пользу сохранения яичников также убедительны. Во-первых, сохранение яичников задерживает развитие долгосрочных эффектов гипоэстрогении. Однако одна только гистерэктомия связана с более ранним наступлением менопаузы на 4 года (Farquhar, 2005b). Тем не менее Parker и соавт. (2013) отметили более высокую частоту рака яичников и несколько повышенную частоту рака МЖ, но более низкий уровень смертности вследствие всех причин у женщин после гистерэктомии с сохранением яичников по сравнению с теми, кому выполнена ДСО без заместительной терапии эстрогенами.
В частности, имеющиеся данные свидетельствуют о повышении риска смерти вследствие всех причин на 40% у женщин, которые не используют заместительную терапию эстрогенами и подвергаются ДСО в возрасте 45-50 лет (Mytton, 2017; Parker, 2013). Хотя эти показатели стали почти одинаковыми у пациенток, которым была выполнена ДСО и затем проводилась заместительная терапия эстрогенами, были отмечены опасения относительно комплаенса заместительной терапии эстрогенами. Castelo-Branco и соавт. (1999) обнаружили, что через 5 лет после гистерэктомии и ДСО только 1/3 пациентов все еще продолжала получать заместительную терапию эстрогенами.
Большинство пациентов прекратили ее применение в связи с опасениями по поводу рака. Кроме того, прекращается выработка андрогенов яичниками, и ее важность в дальнейшей жизни полностью не определена (Olive, 2005). Более поздние тенденции в США демонстрируют значительное снижение частоты проведения ДСО у пациенток <55 лет (Karp, 2015; Novetsky, 2011; Perera, 2013).
Даже при сохранении яичников Общество гинекологической онкологии рекомендует рассмотреть возможность одновременной двусторонней сальпингэктомии во время гистерэктомии (Walker, 2015). Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019) поддерживает эту позицию, но рекомендует, чтобы планы вагинального доступа не менялись исключительно в целях выполнения сальпингэктомии. Ожидается, что сальпингэктомия снизит частоту возникновения некоторых типов рака яичников.
Тем не менее степень нарушения кровоснабжения яичников и влияние этой операции на долгосрочную функцию неизвестны. Более полное обсуждение сальпингэктомии, снижающей риск рака, можно найти в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
4. Подготовка пациента. В связи с риском инфекции послеоперационной раны и МВП после гистерэктомии пациентки обычно получают АБ-профилактику цефалоспорином I или II поколения (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Подходящие варианты указаны в табл. 8. Предоперационная механическая подготовка кишечника может осуществляться выборочно. К счастью, риск повреждения кишечника при гистерэктомии в целом невелик, поэтому многие отказываются от этой процедуры. При лапаротомии требуется профилактика венозной тромбоэмболии, варианты которой представлены в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Абдоминальную гистерэктомию обычно выполняют под общей или регионарной анестезией. Пациент часто лежит на спине. Однако если планируются сопутствующие вагинальные процедуры или цистоскопия, пациентку помещают в низкое литотомическое положение в регулируемых подставках для ног. После индукции анестезии волосы на пути запланированного разреза при необходимости подстригают; устанавливают катетер Фолея, выполняют подготовку операционного поля и влагалища.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. При гистерэктомии можно использовать как поперечный, так и вертикальный разрез, и на выбор влияют клинические факторы.
- Этап 3. Доступ. После входа в БП устанавливают самоудерживающийся ретрактор. Малый таз и БП осматривают и исследуют вручную, пациента помещают в положение Тренделенбурга, чтобы способствовать смещению кишечника, а кишечник отодвигают из операционного поля. Матку захватывают и приподнимают над тазом. При наличии обширных спаек восстанавливают нормальные анат. отношения. Гистерэктомию может выполнять один хирург, но, как правило, на операции присутствуют два хирурга, каждый из которых обычно оперирует свою сторону матки.
- Этап 4. Рассечение круглой связки матки. Изогнутые зажимы Келли (Kelly) (Пина (Реап)) накладывают непосредственно латеральнее каждого рога матки, чтобы можно было проводить манипуляции на матке. Гистерэктомию обычно начинают с разделения одной круглой связки посередине (рис. 2). Это обеспечивает вход в забрюшинное пространство для идентификации мочеточника и доступа к маточной артерии и кардинальной связке для последующего пересечения.
Рисунок 2. Лигирование круглой связки
Круглую связку захватывают тканевыми зажимами и приподнимают. Прошивающий шов с использованием рассасывающейся нити № 0 накладываются, отступая ~1 см латеральнее от места планируемого разделения. Первый стежок этого шва проходит через бессосудистый участок широкой маточной связки под круглой связкой, в то время как фиксирующий стежок проходит через круглую связку медиальнее первого стежка. Это предотвращает образование гематомы между фиксирующим швом и боковой стенкой таза. Второй простой шов аналогичной нитью накладывают на 1 см медиальнее первого шва через бессосудистый участок широкой маточной связки и под круглой связкой.
Эти швы предотвращают кровотечение из артерии или вены Сэмпсона в широкой маточной связке и помогают манипулировать тканями. После закрепления швы удерживают кровоостанавливающими зажимами и направляют наружу, создавая натяжение вдоль расположенного между ними участка связки. Затем круглую связку пересекают, при этом линия разреза на 1-2 см углубляется в широкую связку.
- Этап 5. Передний листок широкой связки. На этом последнем этапе разделяют передний и задний листок широкой связки. Между ними видна рыхлая волокнистая соединительная ткань с множеством мелких сосудов. Для надрезания переднего листа натягивают швы, наложенные на круглую связку. Ножницы Метценбаума вводят между передним листком и подлежащей рыхлой соединительной тканью. Оба кончика ножниц направлены вверх, чтобы их можно было видеть сквозь брюшину по мере продвижения. Плавно открывая и закрывая кончики лезвий ножниц во время продвижения, отделяют брюшину от подлежащей соединительной ткани и сосудов матки.
Затем натянутый передний листок разрезают скальпелем или электрохирургическим наконечником. Линия разреза изгибается вниз и медиально до уровня пузырно-маточной складки, которая обычно находится чуть ниже перешейка матки (рис. 3). Разрез останавливают значительно выше мочевого пузыря, чтобы избежать цистотомии.
Рисунок 3. Разрез переднего листка широкой связки
Для дальнейшего открытия забрюшинного пространства листок брюшины, лежащий между круглой связкой и ПСЯ, захватывают гладкими щипцами и натягивают. Брюшину надрезают ножницами Метценбаума с использованием той же техники, что и при разрезе переднего листка (рис. 4). Разрез продлевают латерально от ПСЯ и параллельно ей в направлении головного конца к боковой стенке таза примерно до уровня пограничной линии.
Рисунок 4. Продолжение разреза брюшины
- Этап 6. Идентификация мочеточника. Мочеточник проще всего идентифицировать в параректальном пространстве, рядом с пограничной линией и в месте бифуркации общей подвздошной артерии. Затем его можно проследить глубже в тазу. Это достигается за счет локализованной тупой диссекции забрюшинного пространства, которую продолжают вниз осторожными движениями по направлению к головному концу и обратно в прозрачную забрюшинную ткань выше предполагаемого пути мочеточника (рис. 5). Мелкие сосуды коагулируют по мере их обнаружения. Диссекция направлена вниз, медиально и слегка в головном направлении к медиальной стороне заднего листка брюшины, по которому проходит мочеточник.
Рисунок 5. Идентификация мочеточника
- Этап 7. Задний листок широкой связки. При прямой визуализации мочеточника задний листок разрезают, образуя отверстие. Это позволяет изолировать следующую ножку и отодвинуть мочеточник из операционного поля. Если планируется сохранить яичники, это отверстие делают исключительно под маточно-яичниковой связкой и рядом с телом матки. Если планируется овариэктомия, задний листок рассекают параллельно ПСЯ. Разрез продолжают по направлению к пограничной линии и медиально к матке чуть ниже маточно-яичниковой связки. Это отделяет ПСЯ для лигирования (рис. 6).
Рисунок 6. Отверстие в заднем листке брюшины
- Этап 8. Аднексэктомия. Если необходимо удалить придатки, маточную трубу и яичник захватывают с помощью зажима Бэбкока (Babcock) или др. атравматического зажима и приподнимают кнутри, чтобы обеспечить легкое натяжение ПСЯ для улучшения очертания (рис. 7). При визуализации мочеточника вокруг этой связки можно поместить изогнутый зажим Зеппелина (Zeppelin) так, чтобы его дуга была направлена вверх. Кончики зажима вводят через созданное ранее перитонеальное отверстие. Зажим Келли накладывают медиальнее его и ближе к придаткам.
Рисунок 7. Пересечение поддерживающей связки яичника в ходе оофорэктомии
При закрепленных зажимах ПСЯ пересекают над зажимом Зеппелина. Вокруг зажима Зеппелина формируют узел нитью с медленным рассасыванием № 0 для лигирования сосудов яичника. Для закрепления этого узла зажим Зеппелина осторожно открывают и затем быстро закрывают. Затем накладывают прошивающий шов ниже зажима, но выше и дистальнее первого узла. После затягивания узла зажим Зеппелина снимают.
Т.о., придаток освобождается от боковой стенки таза, и его большая подвижность может затруднить обзор хирургу. Поэтому придатки привязывают к зажиму Келли, все еще находящемуся на роге матки, или иссекают и удаляют.
- Этап 9. Сохранение яичников. Теперь, когда листки широкой связки открыты, если яичник хотят сохранить, можно выполнить только сальпингэктомию. Эта процедура полностью описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Коротко говоря, мезосальпинкс последовательно зажимают, разрезают и перевязывают. При каждом наложении зажимов выделяют ~2 см мезосальпинкса, и резекцию продолжают от фимбрии до соединения маточной трубы с маткой.
Чтобы сохранить яичник, один зажим Келли уже помещен на рог матки и поперек маточно-яичниковой связки. Зажим Зеппелина расположен сбоку от него, и его изгиб обращен к матке (рис. 8).
Рисунок 8. Пересечение маточно-яичниковой связки для сохранения яичников
Выделенный сегмент маточно-яичниковой связки разрезают между зажимами Зеппелина и Келли. Перевязку связки проводят так же, как на этапе 8. Иначе говоря, вокруг зажима Зеппелина формируют узел медленно рассасывающейся нитью № 0. Для закрепления узла зажим медленно открывают и быстро закрывают. Затем вокруг того же зажима накладывают фиксирующий шов, но дистальнее первого узла. После затягивания узла зажим Зеппелина снимают. Т.о., яичник освобождают от матки, и его можно разместить латерально около боковой стенки таза. Зажим Келли остается на роге матки, чтобы предотвратить кровотечение и позволить проводить манипуляции на матке.
- Этап 10. Лоскут мочевого пузыря. Этапы с 4-го по 9-й выполняют с двух сторон, и затем внимание обращают на мочевой пузырь. Чтобы избежать повреждения МВП, мочевой пузырь перемещают каудально, в сторону от шейки матки. Это достигается путем открытия пузырно-маточного углубления, пространства между мочевым пузырем и шейкой матки. Можно использовать несколько техник, в нашем учреждении предпочтение отдают острой диссекции (рис. 9).
Рисунок 9. Диссекция пузырно-маточного углубления
Этот метод особенно полезен у пациенток, перенесших ранее кесарево сечение, у которых возможны рубцы между мочевым пузырем и шейкой матки. В качестве альтернативы можно использовать осторожное давление пальцами или губкой. Такое давление направлено под мочевой пузырь, на шейку матки в каудальном направлении.
При любом методе рассечения тугое поднятие матки создает напряжение в плоскостях ткани, которые необходимо разделить. Напряжение создается за счет вытягивания вверх зажимов Келли, ранее наложенных на рога матки.
Брюшину в пузырно-маточной складке ранее разрезали с двух сторон на этапе 5. Во время диссекции пузырноматочного углубления эту брюшину захватывают атравматическими тканевыми щипцами и приподнимают, чтобы создать напряжение между ней и подлежащей шейкой матки. В этом пространстве лежат только волокна рыхлой соединительной ткани, которые легко перерезают ножницами Метценбаума. Разрез этих волокон проводят близко к шейке матки, чтобы избежать цистотомии.
Диссекция по средней линии минимизирует разрыв сосудов, проходящих внутри пузырно-шеечных связок, в просторечии называемых ножками мочевого пузыря. При входе в правильную плоскость «жемчужно-белая» шейка матки и передняя стенка влагалища четко дифференцируются от красноватых волокон мочевого пузыря.
В идеале мочевой пузырь отделяют от передней стенки влагалища, по крайней мере на 1-2 см ниже нижнего края шейки матки. Это предотвращает включение волокон мочевого пузыря в швы или зажимы, наложенные во время закрытия культи. Т.о. снижается риск повреждения мочевого пузыря и дистального отдела мочеточника, а в дальнейшем и формирования мочеполовой фистулы.
- Этап 11. Артерии матки. Сосуды матки идентифицируют сбоку от матки. На уровне перешейка их все еще окружают задний листок брыжейки и рыхлая волокнистая соединительная ткань. Надрезание и удаление такой ткани вокруг любого сосуда называются скелетированием. В результате этой процедуры формируется меньшая сосудистая ножка и сводятся к минимуму риски ретракции и ускользания сосудов во время перевязки.
Для скелетирования хирург индивидуально захватывает лишние полоски периваскулярной соединительной ткани тонкими гладкими щипцами и осторожно оттягивает их латерально и в сторону от сосуда. Ножницами Метценбаума или электрохирургическим наконечником надрезают эту ткань близко к сосуду и параллельно ему, начиная сверху и продолжая вниз. Во время этой процедуры оставшийся задний листок широкой связки аналогично разрезают параллельно и близко к матке (рис. 10). Важно отметить, что на этом этапе мочеточник еще больше удаляется с пути последующих зажимов.
Рисунок 10. Скелетирование маточной артерии
Тракция матки в направлении головного конца в сочетании с мобилизацией мочевого пузыря и рассечением заднего листка широкой связки увеличивает расстояние между сосудами матки и мочеточником (рис. 11). Шаги, которые могут помочь предотвратить повреждение мочеточника, описаны в табл. 1.
Рисунок 11. Маневры для защиты мочеточника
После скелетирования маточные сосуды фиксируют изогнутым зажимом Зеппелина на перешейке матки. Наконечники зажима располагаются горизонтально поперек вертикальных маточных сосудов (рис. 12). Зажим Келли устанавливают медиально и вертикально по отношению к первому зажиму; он охватывает латеральную часть матки, чтобы предотвратить кровотечение из разорванных сосудов. Затем ткань между зажимами разрезают.
Рисунок 12. Зажимы вокруг маточной артерии
Простой шов медленно рассасывающейся нитью № О накладывают ниже кончика зажима Зеппелина, а концы нити наматывают на дистальный конец зажима. Когда узел затянут, зажим Зеппелина медленно открывают и снимают. Зажим Келли остается. Для надежности большую ножку можно перевязать дважды. Простой шов накладывают, как описано, но зажим быстро открывают и закрывают, а не снимают. Второй шов накладывают над первым до снятия зажима.
- Этап 12. Ампутация тела матки. После двусторонней перевязки маточной артерии, если матка большая и объемная, дно матки можно отделить от шейки. После удаления тела матки зажимы Кохера (Kocher) накладывают на переднюю и заднюю стенки шейки для проведения манипуляций.
Если планируется надвлагалищная ампутация матки, дальнейшее рассечение не требуется. У женщин в пременопаузе верхнюю часть эндоцервикального канала коагулируют или удаляют путем клиновидной резекции, чтобы избежать циклического кровотечения после операции.
Если строма шейки матки не кровоточит, наложения швов не требуется. В противном случае культю шейки матки ушивают и накладывают кровоостанавливающие швы в виде восьмерки с помощью медленно рассасывающейся нити № 0. Каждый шов проходит через задний листок брюшины, заднюю стенку шейки матки, а затем через переднюю стенку шейки матки перед лигированием.
- Этап 13. Пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок. Эти связки лежат латеральнее матки и ниже маточных сосудов. Прямой зажим Зеппелина располагают поперек кардинальной связки рядом с шейкой матки и медиальнее ножки маточной артерии (рис. 13). Поскольку зажим Зеппелина первоначально захватывает связку, он ориентирован параллельно боковой стороне матки. По мере медленного открытия зажима его немного отклоняют от вертикальной оси шейки матки. В результате этого маневра медиальнее зажима остается узкий участок ткани. Затем скальпелем рассекают часть кардинальной связки медиальнее зажима.
Рисунок 13. Зажим поперек кардинальной связки
В идеале хирург делает разрез близко к матке, оставляя небольшой промежуток ткани над зажимом. Разрез вплотную к зажиму повышает риск выскальзывания ткани при снятии зажима.
Под зажим накладывают фиксирующий шов медленно рассасывающейся нитью № 0, и зажим удаляют после затягивания узла. При небольших разрезах кардинальной связки м.б. достаточно простого шва без прошивания.
В зависимости от длины связки вышеуказанный шаг можно повторять несколько раз. Т.о., кардинальную связку пересекают и перевязывают от ее верхнего края к нижнему вниз по латеральной стороне шейки матки до верхнего края влагалища.
Когда этот этап почти завершен, маточно-крестцовые связки остаются последними опорными структурами, прикрепленными к шейке матки. Эти связки легче прощупать и увидеть, если потянуть матку вверх. В большинстве случаев они захвачены инструментами, наложенными на нижнюю кардинальную связку. Хвосты швов ножек крестцово-маточной связки можно оставить длинными для идентификации, чтобы позже зафиксировать их при ушивании культи влагалища.
- Этап 14. Пересечение влагалища. Для этого хирург пальпирует переднюю и заднюю стенки влагалища, чтобы определить нижний край шейки матки. Здесь изогнутый зажим Зеппелина накладывают поперек передней и задней стенок влагалища чуть ниже шейки матки с одной стороны. Это повторяют с др. стороны, и кончики зажимов часто встречаются по средней линии (рис. 14). Важно отметить, что мочевой пузырь должен быть достаточно отведен от этой точки, чтобы предотвратить его повреждение.
Рисунок 14. Зажим, захватывающий маточно-крестцовую связку и проксимальный отдел влагалища
Затем ткань влагалища над уровнем этих зажимов рассекают. Эта процедура освобождает матку от таза. Под зажимами Зеппелина накладывают прошивающие швы, и зажимы снимают (рис. 15).
Рисунок 15. Зажимы через проксимальный отдел влагалища. Прошивающий шов для ушивания культи
- Этап 15. Вход во влагалище. В некоторых случаях шейка матки м.б. плохо видна между стенками влагалища. Чтобы не укорачивать его и не оставить часть шейки матки, можно войти во влагалище для идентификации шейки матки. Для этого делают 1 продольный разрез по средней линии в верхней части передней стенки влагалища. В разрез вводят палец, чтобы пропальпировать край шейки матки. После его идентификации одно лезвие ножниц Йоргенсона вводят во влагалище и располагают чуть ниже шейки матки (рис. 16). На этом уровне влагалище разрезают по окружности. Зажимы Кохера или Аллиса (Allis) накладывают вдоль свободного среза края влагалища по мере его формирования.
Рисунок 16. Круговой разрез влагалища
- Этап 16. Ушивание культи влагалища. Для подвешивания купола влагалища к ножке маточнокрестцовой связки с обеих сторон м.б. наложен медленно рассасывающийся шов нитью № 0 (рис. 17). Этот шов соединяет переднюю и заднюю стенки влагалища с дистальной частью маточно-крестцовой связки и помогает предотвратить выпадение культи влагалища после операции.
Рисунок 17. Ушивание культи влагалища с включением маточнокрестцовых связок
Хвосты швов оставляют длинными и удерживают кровоостанавливающими зажимами. Культю влагалища приподнимают тракцией вверх и вбок. Затем полную толщину рассеченных передней и задней стенок влагалища повторно аппроксимируют непрерывным швом рассасывающейся нитью № 0 или несколькими восьмерками. Важно отметить, что пропуск части эпителия влагалища в культе может привести к значительному послеоперационному кровотечению. В культю следует включить брюшину, прилегающую к задней части культи влагалища, чтобы уменьшить риск послеоперационного кровотечения. Передняя часть мочевого пузыря не должна касаться линии шва. После гемостаза боковые нити, подвешивающие культю влагалища, разрезают.
- Этап 17. Лейомиома широкой связки. Нечасто лейомиома распространяется латерально между листками широкой связки. В этом случае круглую связку следует разделить ближе к боковой стенке таза, т.к. миома перекрывает типичную точку разделения. Кроме того, большая миома может растягивать и ослаблять круглую связку, что затрудняет ее изоляцию и разделение. Вместо этого в забрюшинное пространство можно войти ближе к головному концу. В частности, сигмовидную кишку слева или слепую кишку справа отводят медиально. Захватывают белую линию Тольдта, которая представляет латеральное отражение брюшины, и рассекают. Затем разрез брюшины продлевают в каудальном направлении вдоль боковой стенки таза и в направлении круглой связки.
Круглая связка заметно толще брюшины, и, достигнув ее, связку разделяют, как на этапе 4.
Теперь, когда имеется доступ к забрюшинному пространству, осуществляют диссекцию, чтобы идентифицировать мочеточник и его ход, как на этапе 6. Это позволяет более безопасно разделить ПСЯ или маточные ножки, как на этапах 8 и 9.
Перевязка маточной артерии — следующий затрудненный шаг, на котором миома часто мешает обзору и движению зажима Зеппелина. Ассистент вытягивает миому вверх зубчатым зажимом. Зажимы, наложенные на рог, приподнимают матку. Оба способствуют натяжению соединительной ткани, которая прикрепляет миому к тазу. Рассечение для освобождения опухоли от окружающей рыхлой соединительной ткани проводят методично с внимательным осмотром прилегающих структур. Следует отметить, что могут встречаться аберрантные сосуды, которые обеспечивают паразитарное кровоснабжение миомы. Сосуды идентифицируют, зажимают, разрезают и накладывают швы.
После высвобождения образования из забрюшинного пространства доступ к маточным сосудам обычно улучшается, и стандартные этапы гистерэктомии м.б. возобновлены.
- Этап 18. Лейомиома шейки матки. В редких случаях лейомиома развивается в строме шейки матки, и такая анатомия подвергает каждый мочеточник значительному риску повреждения во время разделения параметрия. Так, одним из вариантов являются уретеролиз и ретракция каждого мочеточника с петлей сосуда латерально. Освобождение мочеточника выполняют вдоль задней поверхности мочеточника рядом с маткой и в идеале сводится к минимуму. Теоретически это помогает сохранить важные нервы, связанные с функцией мочевого пузыря (Jackson, 2019).
В качестве альтернативы удаление миомы может уменьшить объем шейки матки. Сначала рассекают брюшину позадиматочного пространства поперек по средней линии перешейка матки. Затем открывают ретроцерви-кальное пространство тупой или острой диссекцией. Это обнажает заднюю поверхность шейки матки, в которую вводят вазопрессин, чтобы минимизировать кровотечение. После побледнения ткани вырезают большой центральный клин через миому шейки матки и удаляют для декомпрессии шейки матки. Гемостатический непрерывный шов нитью № 0 быстро закрывает дефект. После восстановления близкой к нормальной анатомии можно выполнить стандартные шаги гистерэктомии.
- Этап 19. Облитерация позадиматочного пространства. Иногда плотные спайки могут скрывать нормальные плоскости тканей между шейкой матки/влагалищем, прямой кишкой и мочеточником и препятствовать безопасному разделению параметрия. Один из вариантов — в/фасциальная диссекция вниз по задней части шейки матки. При этом заднюю поверхность перешейка на уровне выше спаек позадиматочного пространства надрезают в поперечном направлении, чтобы войти в поверхностную строму шейки матки. В нескольких миллиметрах от серозной поверхности находят жемчужно-белую фиброзную ткань; она указывает на подходящую плоскость.
Затем диссекцию продолжают в каудальном направлении вдоль всей задней части шейки матки и останавливают на уровне предполагаемой задней кольпотомии. Этот метод, по существу, изолирует параметрий, минуя облитерированное позадиматочное пространство и его деформированную анатомию. После выделения параметрий можно разделить, как на этапе 13. Следует отметить, что при этом методе остается тонкая оболочка шейки матки внутри позадиматочного пространства, что м.б. нежелательно в случаях дисплазии шейки матки или эндометриоза.
Второй вариант — ретроградная гистерэктомия. Для этого делают поперечный разрез по верхней средней линии передней стенки влагалища. Разрез продлевают с двух сторон до паравагинальной клетчатки. Заднюю губу шейки матки захватывают через этот разрез зубчатым зажимом и поднимают вверх. Это обеспечивает доступ к заднему своду влагалища.
Здесь поперечный разрез по средней линии задней стенки влагалища позволяет ввести палец в ретроцер-викальное пространство. Затем диссекцию продолжают в направлении головного конца между брюшиной поза-диматочного пространства и задней частью шейки матки. В идеале диссекция достигает уровня перешейка матки.
Такая диссекция, по существу, изолирует параметрий, минуя облитерированное позадиматочное пространство. Затем диссекцию параметрия можно продолжить ретроградно. А именно, один рычаг прямого зажима Зеппелина продвигают в направлении головного конца через разрез передней стенки влагалища в разрез задней стенки влагалища и в сформированное ретроцервикальное пространство. Верхний рычаг зажима лежит снаружи влагалища и поперек самой нижней части передней поверхности параметрия. Зажим плотно прилежит к матке и закрывается, что изолирует параметрий. Затем ткань между зажимом и шейкой матки разрезают и перевязывают.
Процесс повторяют последовательно, перемещаясь в головном направлении с обеих сторон. Здесь поперечный разрез по средней линии задней стенки влагалища позволяет ввести палец в ретроцервикальное пространство. Затем диссекцию продолжают в головном направлении между брюшиной позадиматоч-ного пространства и задней поверхностью шейки матки. В идеале диссекция достигает уровня перешейка матки.
- Этап 20. Ушивание раны. Осматривают таз и ножки культи лигированных образований, чтобы гарантировать гемостаз. Разрез БП ушивают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. Послеоперационный уход аналогичен таковому при лапаротомии, хотя возобновление половой жизни обычно откладывают до 6 нед после операции, чтобы обеспечить удовлетворительное заживление культи влагалища.
После абдоминальной гистерэктомии часто наблюдаются фебрильные состояния, частота которых превышает таковую при вагинальных или малоинвазивных хирургических доступах (Peipert, 2004). Часто лихорадка необъяснима. Однако инфекции ОМТ считаются обычным явлением, также необходимо оценить др. причины послеоперационной лихорадки. В связи с высокой частотой необъяснимой лихорадки, которая проходит самостоятельно, при выявлении умеренного повышения температуры тела целесообразно наблюдение в течение 24-48 ч. В качестве альтернативы можно начать прием АБ, соответствующие варианты указаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Дополнительное обследование, включая трансвагинальное УЗИ или КТ, м.б. показано при подозрении на гематому, абсцесс или др. источник в малом тазу.
