Интерстициальная беременность развивается в растяжимом участке маточной трубы, окруженном миометрием (рис. 1). Такая локализация часто позволяет достичь больших сроков беременности, чем при внематочной беременности др. локализации. Кроме того, разрыв матки в области рога, где анастомозируют маточные и яичниковые артерии, может привести к быстрому и значительному кровотечению.
Рисунок 1. Интерстициальная беременность
К счастью, трансвагинальное УЗИ, анализ β-ХГЧ и использование установленных ДК привели к более ранней диагностике интерстициальной беременности, что позволяет предотвратить разрыв во многих случаях.
В отдельных случаях этот необычный тип внематочной беременности можно лечить медикаментозно, но чаще проводят разл. оперативные вмешательства. Корнотомия аналогична линейной сальпинготомии при трубной внематочной беременности, при этом пораженную маточную трубу сохраняют.
При клиновидной резекции рудиментарного рога матки удаляют плодное яйцо и окружающий ее миометрий, а также маточную трубу (Moawad, 2010). Немногочисленные данные, основанные на доказательствах, позволяют выбрать одно из этих вмешательств, хотя значительный разрыв обычно требует клиновидной резекции.
Др. факторами, определяющими выбор хирургического вмешательства и процедуры, являются гестационный возраст, степень разрыва, гемодинамическая стабильность, желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, а также предпочтения и навыки хирурга.
Клиновидная резекция рога матки, часто выполняемая лапаротомически, остается краеугольным камнем лечения. У гемодинамически нестабильного пациента или при значительном анат. разрыве лапаротомия обеспечивает быстрое начало операции и позволяет избежать сосудистых эффектов пневмоперитонеума.
Однако в настоящее время во многих менее неотложных случаях лечение проводится лапароскопически. По данным ранних сравнительных серий случаев, кровопотеря и время операции схожи, однако продолжительность госпитализации и время восстановления меньше при лапароскопической клиновидной резекции, чем при лапаротомии. Персистирующий трофобласт редко встречается при лапаротомии, но при лапароскопии частота значительно выше (Baumann, 1991; Hwang, 2011; Tulandi, 2004).
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. При интерстициальной внематочной беременности высок риск кровотечения, связанного с разрывом маточной трубы. Пациентку консультируют относительно возможной потребности в переливании ЛП крови, которые включают антирезусный Ig для пациентов с Rh-«-» кровью. Повреждение ипсилатерального яичника является еще одним хирургическим риском и, если оно серьезное, может потребоваться одновременная овариэктомия. В редких случаях при неконтролируемом кровотечении необходима гистерэктомия.
В случае если пациентка завершила деторождение, перевязка контралатеральной маточной трубы или двусторонняя сальпингэктомия м.б. приемлемы во время операции. Необходимо обсуждение снижающей риск рака сальпингэктомии.
2. Обследование пациента. В некоторых случаях, особенно при разрыве рога и гемодинамической нестабильности, инфузионная терапия, переливание крови и планирование хирургического вмешательства начинают одновременно. При отсутствии разрыва трубы по-прежнему возможно чрезмерное интраоперационное кровотечение, и пациентке определяют группу крови и проводят перекрестную пробу на совместимость. Для руководства в лечении получают исходный ОАК, оценивают уровни β-ХГЧ и электролитов.
3. Подготовка пациента. Специальной подготовки, кроме оптимизации показателей гемодинамики и обеспечения доступности крови, не требуется. Профилактическое применение АБ или подготовка кишечника обычно не нужны. Тем не менее сама лапаротомия может рассматриваться в качестве показания к профилактике АБ. При лапаротомии необходима профилактика венозной тромбоэмболии, варианты которой представлены в табл. 10.
б) Ход операции:
1. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Клиновидную резекцию рога матки и корнотомию обычно выполняют под общей анестезией, особенно при подозрении на разрыв рога. Пациентка лежит на спине. После индукции анестезии волосы на пути запланированного разреза стригут; устанавливают катетер Фолея (Foley); выполняют подготовку операционного поля.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. В зависимости от срочности вмешательства можно использовать поперечный или вертикальный разрез, как обсуждалось ранее.
- Этап 3. Доступ. При отсутствии разрыва рога и массивного кровотечения кишечник отодвигают из операционного поля, чтобы обеспечить адекватный доступ к малому тазу. Затем м.б. установлен самоудерживающийся ретрактор.
Если при входе в БП обнаружен значительный гемоперитонеум, хирург может попытаться удалить мешающую обзору кровь с помощью аспирации и лапаротомических губок. В противном случае можно вручную вывести матку из таза, чтобы определить место разрыва. Хирург может сжать матку между большим пальцем и другими пальцами, чтобы тампонировать кровотечение из сосудов, участвующих в двойном кровоснабжении. Затем на основание рога накладывают два тяжелых зажима.
В редких случаях, если кровотечение обильное и плохо контролируется, у пациентки с гипотензией может помочь временная компрессия аорты.
- Этап 4. Осмотр малого таза. В менее неотложных случаях определяют локализацию внематочной беременности. До окончательного выбора выполняемой процедуры необходимо получить дополнительную информацию, включая данные о наличии разрыва рога, размере плодного яйца, количестве источников кровотечения и внешнем виде контралатеральной (непораженной) маточной трубы.
- Этап 5. Инъекция вазопрессина. Как при корнотомии, так и при клиновидной резекции рога для улучшения гемостаза в миометрий, окружающий расположенное интерстициально плодное яйцо, можно ввести разведенный вазопрессин (20 ЕД в 30-100 мл изотонического раствора натрия хлорида). Перед инъекцией необходимо провести аспирацию иглой, чтобы избежать в/сосудистого введения этого сильнодействующего вазоконстриктора. Одновременно анестезиолога информируют об инъекции вазопрессина, т.к. после инъекции у пациентки может возникнуть внезапное ↑ АД. Ожидается побледнение тканей в месте инъекции.
- Этап 6. Корнотомия. Делают линейный разрез через серозную оболочку и миометрий матки, покрывающие плодное яйцо (рис. 2). По мере продолжения разреза вниз некоторые продукты зачатия могут вытекать через разрез (рис. 3). Их можно удалить тупым, острым способом, аспирацией или гидродиссекцией (рис. 4). В идеале удаляют все видимые фрагменты плаценты, чтобы избежать персистирующего трофобласта.
Рисунок 2. Линия разреза при корнотомии
Рисунок 3. Корнотомия с выбуханием продуктов зачатия
Рисунок 4. Отсасывание продуктов зачатия
Несмотря на введение вазопрессина, кровотечение из миометрия считается обычным явлением, и его лучше всего останавливать с помощью электрохирургической коагуляции или наложения отдельных швов в форме восьмерки рассасывающейся или медленно рассасывающейся нитью 2-0.
- Этап 7. Ушивание разреза. Разрез миометрия обычно ушивают рассасывающимся или медленно рассасывающимся прерывистым или непрерывным швом (рис. 5). Выбирают калибр достаточной прочности для предотвращения разрыва во время сближения мышц, обычно 2-0 или 0. Для этой цели м.б. предпочтителен хромированный кетгут в связи с его небольшой эластичностью, которая обеспечивает прочность на разрыв и минимальное разрезание ткани. Ушивание м.б. завершено одним слоем швов.
Рисунок 5. Ушивание разреза миометрия
В некоторых случаях требуется 2-3 слоя для облегчения гемостаза, предотвращения образования гематомы и восстановления миометрия. Кроме того, некоторые хирурги предпочитают субсерозное ушивание, похожее на подкожный непрерывный шов, в качестве последнего слоя. Теоретически этот метод сводит к минимуму площадь обнаженного шва и тем самым ограничивает образование спаек.
- Этап 8. Клиновидная резекция рога матки. При таком подходе плодное яйцо, окружающий миометрий и ипсилатеральную маточную трубу иссекают единым блоком. Маточную трубу удаляют, чтобы избежать внематочной беременности в этой трубе в будущем. Такая беременность возникает, когда яйцеклетки ипсилатерального яичника оплодотворяются спермой, которая выходит из контралатеральной трубы и переносится перитонеальной жидкостью к изолированному яичнику и трубе.
Первоначально выполняют сальпингэктомию, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту). Подводя итог, можно сказать, что мезосальпинкс поочередно зажимают и лигируют по всей его длине (рис. 6). То., маточную трубу отделяют от мезосальпинкса и ипсилатерального яичника (рис. 7).
Рисунок 6. Последовательное наложение зажимов и лигирование мезосальпинкса
Рисунок 7. Сальпингэктомия завершена
- Этап 9. Разрез миометрия. После инъекции ва_зопрессина серозную оболочку рога, окружающую плодное яйцо, рассекают электрохирургическим лезвием (рис. 8). Этот разрез наклоняют внутрь по мере его углубления. В результате формируется клин в миометрии (рис. 9). Гемостаз м.б. достигнут электрохирургической коагуляцией или наложением швов.
- Этап 10. Ушивание разреза. Разрез миометрия обычно ушивают в 2-3 слоя рассасывающимся или медленно рассасывающимся швом простым прерывистым или непрерывным способом. Шов с захлестом может помочь закрыть слои без чрезмерного натяжения. Как и в случае корнотомии, некоторые авторы рекомендуют окончательное ушивание субсерозного слоя. Однако, в зависимости от степени натяжения раны, создаваемого сокращенным миометрием, этот шов может тянуть серозную оболочку, и для ушивания серозной оболочки может потребоваться наложение простого прерывистого или непрерывного шва (рис. 10).
Рисунок 10. Ушивание разреза
В случае разрыва и обильного кровотечения поперек основания рога накладывают два зажима. После сальпингэктомии миометрий рога над этими зажимами удаляют. Затем на миометрий, захваченный каждым зажимом, накладывают прошивающий шов.
в) Послеоперационный период. После операции уход в основном соответствует описанному при лапаротомии. Чтобы снизить риск персистирующего трофобласта после корнотомии, проводят серию еженедельных измерений уровней р-ХГЧ в сыворотке крови до тех пор, пока не будут достигнуты неопределяемые уровни. В случае устойчивых уровней может потребоваться терапия метотрексатом. Женщинам с Rh-«-» вводят в/м 50 или 300 мг (250 или 1500 ME) антирезусного Ig в течение 72 ч после прерывания беременности, чтобы снизить риск аллоиммунизации при последующей беременности.
Пациенткам также сообщают, что в целом после интерстициальной беременности риск внематочной беременности более высокий. Наконец, как и в случае др. операций на миометрии, частота разрывов матки при последующих беременностях и особенно во время родов увеличивается. По этой причине рассматривается возможность кесарева сечения в срок до начала родов.
