В целом этот подход выбирают в том случае, если матка относительно мала, не ожидается обширных спаек, значительной патологии придатков и присутствует некоторая степень опущения тазовых органов.
По сравнению с абдоминальной гистерэктомией пациенты, перенесшие вагинальную гистерэктомию, обычно быстрее восстанавливаются, кроме того, сокращаются сроки госпитализации, затрат и интенсивность боли в послеоперационном периоде. При выборе доступа, если все факторы равны, предпочтение отдают вагинальной гистерэктомии.
а) Предоперационная подготовка. Обследование, получение согласия и подготовка пациента аналогичны таковым при абдоминальной гистерэктомии. При вагинальной гистерэктомии в редких случаях хирург м.б. не в состоянии безопасно завершить запланированную операцию на придатках в связи с непредвиденной анатомией.
Во-первых, при патологии яичников и двусторонней сальпингоофорэктомии, выполняемой по показаниям, варианты включают лапароскопическую помощь или переход к абдоминальному доступу. Во-вторых, женщинам с мутацией BRCA, которым выполняется рекомендованная аднексэктомия, лучше подходит вариант, позволяющий промыть таз и выполнить тотальную сальпингэктомию или двустороннюю сальпингоофорэктомию.
Наконец, для женщин с низким риском рака, подвергающимся снижающей риск сальпингэктомии или профилактической двусторонней сальпингоофорэктомии, планы действий в чрезвычайных обстоятельствах и пожелания пациентов в идеале должны быть определены до операции. Как уже отмечалось, Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019) рекомендует не отказываться от вагинального доступа только для выполнения профилактической тотальной сальпингэктомии.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. После проведения адекватной общей или регионарной анестезии пациента помещают в стандартное литотомическое положение. Влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, мочевой пузырь опорожняют. Некоторые хирурги предпочитают войти через передний листок брюшины, прежде чем устанавливать катетер Фолея (Foley).
При этом излитие мочи будет сигнализировать о непреднамеренном повреждении мочевого пузыря. Вдоль задней стенки влагалища устанавливают короткое утяжеленное вагинальное зеркало Ауварда (Auvard), а впереди — прямоугольный или др. подходящий ретрактор.
- Этап 2. Разрез стенки влагалища. Зажим Лахея (Lahey) для ЩЖ используют для захвата передней губы шейки, а второй зажим — для захвата задней губы. При меньшем размере шейки матки обе губы можно легко захватить одним зажимом. Соединение шейки матки с передней и задней стенками влагалища можно увидеть и пальпировать по смещению шейки матки внутрь и наружу.
Непосредственно проксимальнее этого соединения делают круговой разрез вокруг шейки матки в соответствии с анат. особенностями (рис. 1). Напр., если шейка матки находится на одном уровне с влагалищем, то разрез проходит рядом с оставшейся шейкой, чтобы избежать повреждения прямой кишки или мочевого пузыря. По желанию хирурга этот разрез делают электрохирургическим лезвием или скальпелем.
Рисунок 1. Круговой разрез шейки матки
Как правило, разрез делают поверхностнее стромы шейки матки, чтобы предотвратить расслоение последней. Для уменьшения кровопотери во время рассечения необходимо введение 10-15 мл вазопрессина, разбавленного изотоническим раствором натрия хлорида (20 Ед в 30-100 мл изотонического раствора натрия хлорида), или по окружности вдоль пути разреза можно ввести 0,5% лидокаин и эпинефрин («Адреналин») (5 пг/мл) в промышленном разведении 1:200 000 (Jeppson, 2017).
- Этап 3. Задний листок брюшины. Здесь описана последовательность переднего и заднего входа, хотя ее выбор основан на предпочтениях хирурга и интраоперационных данных. Зажим Лахея и шейку матки поднимают кпереди, чтобы обнажить задний свод влагалища, а зажим Эллиса (Allis) помещают под обрезанный край задней стенки влагалища.
Обычно проводится дополнительное рассечение или тупая диссекция, чтобы отделить заднюю стенку влагалища от стромы шейки матки и обнажить брюшину позадиматочного пространства. Отведение вниз зажимом Эллиса создает напряжение поперек разреза. Изогнутые ножницы Мейо (Мауо), расположенные поперек линии разреза, разрезают обнаженную брюшину и входят в позадиматочное пространство (рис. 2). О правильном входе в БП свидетельствует пальпируемая серозная оболочка матки или визуализация тонкой кишки или ректосигмовидного отдела кишечника.
Рисунок 2. Доступ в позадиматочное пространство
Задний листок брюшины можно прикрепить по центру к разрезу задней стенки влагалища с помощью одного медленно рассасывающегося шва. Это поможет ушить брюшину в конце процедуры. Короткое зеркало Ауварда (Auvard) заменяют на зеркало с более длинным лезвием, которое вводят в позадиматочное пространство.
- Этап 4. Передний листок брюшины. Обычно это считается наиболее сложным этапом вагинальной гистерэктомии. В то время как брюшина в позадиматочном пространстве лежит непосредственно над верхней частью стенки влагалища и возможен прямой вход в полость брюшины, брюшина переднего маточного пространства находится на несколько сантиметров выше шеечно-влагалищного перехода. Т.о., перед формированием отверстия в брюшине входят в пузырно-цервикальное пространство и тщательно его расширяют.
Во время передней кольпотомии среднее расстояние диссекции от начального кругового разреза до складки брюшины составляет 3,4 см (1,8-4,6 см) (Balgobin, 2016).
Для начала захватывают переднюю стенку влагалища по средней линии на краю кругового разреза и поднимают зажимом Эллиса. Одновременно создается напряжение за счет вытягивания наружу зажима Лахея для ЩЖ, наложенного на шейку матки. Эта тракция позволяет выявить связки фиброзной соединительной ткани, соединяющие мочевой пузырь и шейку матки. В то время как проксимальная часть пузырно-шеечного пространства содержит легко рассекаемую рыхлую волокнистую соединительную ткань, в дистальной части волокна более толстые, их иногда называют «волокна надвлагалищной перегородки» (Balgobin, 2019).
Эти волокна необходимо рассечь. Знание этой анатомии позволяет выполнить точное рассечение через эту плотную ткань и избежать преждевременного перенаправления рассечения, при котором существует риск повреждения шейки матки.
В нашем учреждении предпочтение отдают рассечению (рис. 3). Этот метод особенно полезен у пациентов, ранее перенесших кесарево сечение, у которых м.б. рубец между мочевым пузырем и шейкой матки. После тракции волокна перегородки разрезают по средней линии ножницами. Кончики ножниц располагают близко к шейке матки и почти параллельно ей по мере продления разреза по направлению к головному концу.
Рисунок 3. Рассечение пузырно-маточной перегородки, вид в двух проекциях
Во избежание разрыва сосудов шейки матки разрез не расширяют в сторону дальше положения на 11 и 1 ч. Небольшие кровоточащие сосуды, которые часто встречаются при первичном рассечении, коагулируют. После рассечения первых волокон перегородки осторожной пальпацией указательным пальцем проверяют, достигнута ли рыхлая волокнистая соединительная ткань верхней части пузырно-шеечного пространства.
При отсутствии рубцовой ткани эти волокна легко разделяются кончиками пальцев, и аккуратную тупую диссекцию продолжают в направлении головного конца до тех пор, пока не будет пальпироваться пузырно-маточная складка. Оказавшись в пузырно-шеечном пространстве, указательный палец может пальпировать переднюю часть шейки матки по всей длине. В противном случае диссекция, вероятно, выполнена в слишком глубокой плоскости, и ее перенаправляют более поверхностно. Периодическая пальпация во время передней диссекции может помочь определить глубину диссекции.
В качестве альтернативы диссекцию всего пузырношеечного пространства можно завершить легким тупым надавливанием указательным пальцем. Такое давление направлено на шейку матки и в направлении головного конца в сторону пузырно-маточной складки. Однако этот метод часто оказывается неэффективным и связан с высоким риском повреждения мочевого пузыря, особенно если имеются значительные рубцы после предшествующей операции, напр. кесарева сечения.
Пузырно-маточная складка — это тонкая, прозрачная поперечная складка брюшины на верхней границе шейки матки. При пальпации этот гладкий слой скользит по серозной оболочке матки. Эту брюшину захватывают атравматическими тканевыми щипцами или зажимом, натягивают и разрезают. В случаях с затрудненным передним доступом при малом размере матки хирург может войти в позадиматочное пространство и вывести указательный палец вперед, чтобы пропальпировать и акцентировать пузырно-маточную складку для осуществления переднего доступа.
После разреза пузырно-маточной складки указательным пальцем исследуют отверстие, чтобы подтвердить проникновение в полость брюшины, исключить цистотомию и выявить непредвиденную патологию таза. Пальцевое исследование позволяет непосредственно пальпировать серозную оболочку матки сзади и основание мочевого пузыря спереди. Затем этот палец направляет изогнутый ретрактор Дивера (Deaver) в отверстие, чтобы приподнять мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища. После установки ретрактора обычно становится видна тонкая кишка, что дополнительно подтверждает правильность входа в полость брюшины.
- Этап 5. Рассечение маточно-крестцовой и кардинальной связок. Тракция наружу зажима Лахея для ЩЖ позволяет увидеть поддерживающие связки матки. Такое вытяжение, наряду со смещением мочевого пузыря вверх, помогает предотвратить повреждение мочеточника. Если выполнены как задний, так и передний вход в брюшину, определяют маточно-крестцовые и дистальные кардинальные связки, зажимают их изогнутым зажимом Хини или аналогичным зажимом, рассекают и лигируют медленно рассасывающимся фиксирующим швом нитью № О (рис. 4).
Рисунок 4. Зажим, захватывающий маточно-крестцовые и кардинальные связки
В зажим включают заднюю и, если возможно, переднюю брюшину в области соединения с серозной оболочкой матки, чтобы минимизировать просачивание вокруг ножки. После закрепления узла концы шовного материала не отрезают, а оставляют длинными для последующей идентификации. Затем этот шаг полностью повторяют с противоположной стороны.
В зависимости от длины кардинальной связки повторяют подобное пережатие, разрезание и наложение швов. Как правило, переднюю брюшину удается включить в зажим после второго захвата ткани маточно-крестцовой и кардинальной связок. Продвижение осуществляется вдоль шейки матки в направлении головного конца. Каждый последовательный зажим накладывают медиальнее предыдущей ножки, чтобы снизить риск повреждения мочеточника.
- Этап 6. Артерии матки. Маточную артерию определяют с одной стороны и зажимают изогнутым зажимом Хини. Зажим размещают почти перпендикулярно длинной оси матки и ме-диальнее предшествующей ножки кардинальной связки (рис. 5). Кончики зажима должны плотно прилегать к матке, чтобы обеспечить закрытие маточных сосудов зажимом. При наложении зажима более латерально возможно неполное закрытие артерии, а также повреждение мочеточника.
Рисунок 5. Зажим на маточной артерии
После пересечения ножки под зажим накладывают простой шов, который фиксируют к дистальному концу зажима, когда инструмент медленно открывают и извлекают. Маточные артерии перевязывают с двух сторон.
- Этап 7. Рог матки. Продвигаясь в головном направлении, на круглую связку накладывают изогнутые зажимы Хини, пересекают и накладывают швы. Маточно-яичниковые связки и маточные трубы вместе зажимают, пересекают и перевязывают. Вместо этого все три структуры м.б. объединены в один зажим в зависимости от их диаметра (рис. 6). После рассечения проксимально вокруг зажима накладывают простую лигатуру из шовного материала с медленным рассасыванием № 0.
Рисунок 6. Зажим на маточно-яичниковой и круглой связках и маточной трубе
При закреплении узла зажим Хини осторожно открывают и быстро закрывают. Затем вокруг зажима накладывают фиксирующий шов, который располагается дистальнее первого узла. Когда этот узел затянут, зажим Хини снимают. Эту процедуру повторяют с двух сторон. При сохранении яичников концы этих швов отрезают после подтверждения гемостаза ножки. Тем не менее при аднексэктомии хвосты фиксирующего шва оставляют длинными, чтобы обеспечить осторожное вытяжение в целях приведения придатков к влагалищу.
Если размер матки больше, при выполнении описанного выше шага м.б. сложно достигнуть и захватить зажимом маточно-яичниковую связку и маточную трубу. Чтобы облегчить доступ, тело матки можно вывести через задний кольпотомический разрез (рис. 7). Чтобы вывести дно матки, на верхнюю часть задней стенки матки накладывают зубчатый зажим, который осторожно подтягивает дно матки во влагалище. Чрезмерное натяжение может привести к отрыву тканей и кровотечению.
Рисунок 7. Инверсия дна матки для наложения зажима на структуры рога
- Этап 8. Морцелляция. В некоторых случаях дно матки м.б. слишком большим для выведения, и перед перевязкой структур придатков требуется уменьшение объема матки. Предпочтительно выполнять это после перевязки обеих ножек маточных сосудов, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение.
Согласно одной методике, с помощью изогнутых ножниц Мейо матку раскрывают, начиная с шейки и продвигаясь в сторону дна. Ближе к завершению разреза пальцы, введенные через задний кольпотомический разрез за дно матки, помогают предотвратить повреждение прилежащих органов ножницами (рис. 8). После завершения одну половину поднимают из операционного поля в полость таза, тогда как др. половину выводят в поле зрения для наложения зажима на маточно-яичниковые связки, круглые связки и маточную трубу (рис. 9).
Рисунок 8. Двустворчатая матка
Рисунок 9. Зажим на структурах придатков матки
При использовании др. методик вырезают центральную часть матки. Первый метод включает в себя формирование центрального керна от шейки матки ко дну для уменьшения объема матки (рис. 10). Вместо керна можно вырезать большой центральный клин. Клиновидную резекцию можно последовательно повторять до тех пор, пока не будет удален достаточный объем тканей.
Рисунок 10. Удаление керна в центральной части матки
Наконец, что, возможно, менее предпочтительно, хирург может удалить отдельные большие лейомиомы. Недостатком этого метода является большее теоретическое распространение фрагментов миомы. При использовании любой из этих методик после уменьшения объема вокруг структур придатков накладывают зажим Хини, как описано в этапе 7.
- Этап 9. Аднексэктомия. Для этого придатки захватывают зажимом Бэбкока и осторожно тянут вниз и в сторону контралатеральной стороны разреза. Такой маневр создает легкое натяжение поддерживающей связки яичника для улучшения ее очертания. Чтобы расширить операционное поле, прямоугольный или аналогичный ретрактор помещают глубоко в разрез и в БП для вытяжения влагалища, боковой стенки таза и мочеточника. Это сочетается с вытяжением вверх от первоначально установленного на переднюю стенку ретрактора Дивера.
Изогнутый зажим Хини или аналогичный зажим накладывают вокруг поддерживающей связки яичника, и его лезвия покрывают всю ширину ножки. При сложных углах доступа хирург может подтолкнуть связку к правильному положению внутри зажима контралатеральной рукой. Перед закрытием зажима хирург должен убедиться, что кишка или сальник не включены в зажим, а весь яичник лежит дистальнее зажима. Использование влажных губок и положение Тренделенбурга с небольшим утлом наклона помогают отодвинуть кишечник из операционного поля.
Затем поддерживающую связка яичника пережимают и рассекают (рис. 11). Сначала вокруг зажима Хини формируют узел медленно рассасывающейся нитью № 0. По мере закрепления узла зажим осторожно открывают и быстро закрывают. Затем вокруг того же зажима накладывают фиксирующий шов, но дистальнее первого узла. Когда узел затянут, зажим Хини снимают.
Рисунок 11. Зажим на поддерживающей яичник связке
Следует избегать чрезмерного натяжения этой ножки, чтобы предотвратить отрыв или вытягивание связки из зажима. В таких случаях возникающее в результате забрюшинное кровотечение бывает трудно остановить через вагинальный доступ. После обеспечения гемостаза концы нитей отрезают. Контралатеральную поддерживающую связку яичника пережимают и перерезают аналогичным образом.
В качестве альтернативной техники лигирования можно использовать два зажима Хини и двойные лигатуры на поддерживающую связку яичника. Еще один вариант — предварительно сформированная эндоскопическая шовная петля (EndoLoop), наложенная вокруг поддерживающей связки яичника и затем зафиксированная.
- Этап 10. Снижающая риск рака сальпингэктомия. После перевязки маточных сосудов широкую связку рассекают в направлении головного конца, пока не будет достигнута круглая связка. Движениями пальца или зажимом Бэбкока бахромчатый конец маточной трубы направляют назад в операционное поле. Начиная с конца и продвигаясь медиально к телу матки, мезосальпинкс последовательно зажимают, надрезают и накладывают швы.
Биполярное устройство для перевязки сосудов может увеличить скорость, но оно более дорогостоящее. После отделения мезосальпинкса маточную трубу можно вручную прижать к боковой стороне матки для удаления вместе с ней. Затем круглую и маточно-яичниковую связки фиксируют зажимом Хини, рассекают и накладывают швы.
- Этап 11. Оценка гемостаза. После удаления матки убеждаются в отсутствии кровотечения из хирургических ножек. Электрохирургическая коагуляция или наложение швов в форме восьмерки обычно останавливают кровотечение из отдельных источников. По показаниям или при желании м.б. выполнена кульдопластика по Макколлу (McCall).
- Этап 12. Ушивание культи влагалища. Переднюю и заднюю стенки влагалища обычно сближают горизонтальным прерывистым или непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью № 0. Если малая длина влагалища вызывает беспокойство, стенки можно ушить вертикальным швом (Jeppson, 2017).
Чтобы предотвратить позднее выпадение верхушки влагалища, ножки маточно-крестцовой связки встраивают в культю. Для этого первый прерывистый или непрерывный шов накладывают через переднюю стенку влагалища, ранее отмеченную связку, заднюю брюшину и, наконец, заднюю стенку влагалища с одной стороны (рис. 12).
Рисунок 12. Закрытие вагинальной манжеты
Процедуру повторяют с др. стороны. Затем наложение швов продвигается с каждой стороны к средней линии, или всю культю ушивают непрерывным швом. Во время ушивания культи проколы делают через всю толщину мускулатуры и эпителия влагалища. Кроме того, чтобы минимизировать риск кровотечения и гематомы культи, заднюю брюшину включают в культю.
в) Послеоперационный период. В целом у пациенток, перенесших вагинальную гистерэктомию по сравнению с абдоминальной гистерэктомией, обычно наблюдаются более быстрое восстановление нормальной функции кишечника, более легкая мобилизация и меньшая потребность в обезболивании. Хотя обычное питание и большинство видов активности возобновляют быстро, возобновление половой жизни откладывают на 6 нед, чтобы смогла затянуться культя влагалища. Оценка и лечение послеоперационных осложнений аналогичны таковым при абдоминальной гистерэктомии.
