Кисты и абсцессы бартолиновой железы — образования вульвы, которые часто встречаются в амбулаторной гинекологической практике. Кисты бартолиновой железы имеют диаметр 1-4 см и часто протекают бессимптомно. Пациенты с кистами большего размера могут жаловаться на давление во влагалище или диспареунию.
Пациенты с абсцессами железы отмечают быстрое одностороннее увеличение вульвы, значительную боль и лихорадку. В классическом случае на одной стороне отверстия влагалища, кнаружи от гименального кольца и в нижних частях вульвы, обнаруживается флюктуирующая масса.
Кисты или абсцессы возникают в результате обструкции отверстия протока с последующим накоплением слизи или гноя в протоке железы. Абсцессы бартолиновой железы — полимикробные инфекции. Часто встречаются анаэробные виды Bacteroides и Peptostreptococcus и аэробные Escherichia coli, Staphylococcus aureus, виды Streptococcus и Enterococcus faecalis (Kessous, 2013; Krissi, 2016). Также м.б. идентифицированы N. gonorrhoeae и С. trachomatis (Bleker, 1990).
Вскрытие и дренирование могут принести немедленное, но иногда временное облегчение. Если не создается новое устье протока, надрезанные края после процедуры вскрытия и дренирования часто закрываются, и слизь или гной снова накапливаются. Основные этапы вмешательства — вскрытие и дренирование, а далее идут шаги по созданию нового устья, что иногда называют формированием стомы.
После марсупиализации или вскрытия и дренирования с установкой катетера Ворда происходит стойкое рассасывание кисты или абсцесса (варианты нормы). Частота рецидивов для обеих процедур составляет 5-10% (Kroese, 2017; Wechter, 2009). Если обструкция рецидивирует, в большинстве случаев повторение любой из этих процедур предпочтительнее удаления железы. Бартолинэктомия гораздо болезненней любой из этих менее инвазивных процедур.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Повторная обструкция протока бартолиновой железы после первоначального вскрытия и дренирования наблюдается в течение нескольких недель или месяцев после операции. Пациентов информируют о возможной необходимости повторения процедуры, если проток снова закупорится. Диспареуния — редкое долгосрочное последствие, но пациентов информируют о вероятности его возникновения.
В редких случаях после операции может развиться инфекция глубоких тканей или влагалищнопрямокишечный свищ (Zoulek, 2011).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Цель вскрытия и дренирования бартолиновой железы — опорожнение полости кисты и создание нового эпителизированного тракта для дренирования железы. Для этого используют катетер Ворда (Word, 1964). Он состоит из стержня латексной трубки длиной 2,5 см (1 дюйм), который имеет надувной баллон на одном конце и втулку для введения изотонического раствора натрия хлорида на др. конце (рис. 1).
Рисунок 1. Катетер Ворда
2. Этапы операции:
- Этап 1. Обезболивание и положение пациента. Большинство процедур выполняют амбулаторно в гинекологическом кабинете или в ОНМП. В редких случаях, если абсцесс большой или невозможно адекватное обезболивание, может потребоваться проведение процедуры в операционной. Пациента помещают в стандартное литотомическое положение, кожу ипсилатеральных половых губ очищают р-ром повидон-йода или др. подходящим антисептическим средством.
В большинстве случаев достаточно местного обезболивания путем инфильтрации кожи в области запланированного разреза и прилегающей к ней 1% р-ром лидокаина. Это можно дополнить легкой в/м- или в/в-аналгезией центрального действия.
- Этап 2. Дренирование. Разрез длиной 1 см делают скальпелем с лезвием №11, чтобы проколоть кожу и подлежащую стенку кисты или абсцесса (рис. 2). Разрез выполняют на выпуклости кисты, сразу снаружи и параллельно девственной плеве в положении на 5 или 7 ч (в зависимости от пораженной стороны) и медиальнее линии Харта.
Рисунок 2. Разрез абсцесса или кисты
Это положение имитирует нормальную анатомию отверстия протока железы и позволяет избежать образования свищевого тракта к внешней поверхности большой половой губы (Hill, 1998). Некоторые хирурги используют небольшой биопсийный стержень Киза, чтобы одновременно создать отверстие в коже и стенке кисты.
Бактериальную культуру и образцы для исследования на N. gonorrhoeae и С. trachomatis можно получить из спонтанно выдавленного гноя. Слизь, выведенную из кисты бартолиновой железы, культивировать не нужно. После дренирования полость исследуют с помощью небольшого ватного тампона, чтобы выявить возможные места скопления гноя или слизи.
Зондирование выполняют осторожно, чтобы избежать перфорации через ослабленную стенку протока в близлежащую, обильно кровоснабжаемую луковицу преддверья влагалища. Необходимость биопсии стенки кисты после дренирования полости для исключения редкого рака бартолиновой железы оценивают в случаях повышенного риска. Кандидатки для этого исследования — женщины >40 лет с солидными компонентами образования или с множественными рецидивами.
- Этап 3. Установка катетера Ворда. Сдутый кончик катетера Ворда помещают в пустую полость кисты. С помощью шприца вводят 2-3 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида через катетер для раздувания баллона. Диаметра раздутого баллона должно быть достаточно для предотвращения выпадения катетера из разреза (рис. 3).
Рисунок 3. Установлен катетер Ворда
В качестве альтернативы у пациентов с аллергией на латекс или при отсутствии катетера Ворда используют катетер Фолея 14F без латекса. В любом случае предпочтительна инсуффляция изотонического раствора натрия хлорида, а не воздухом, т.к. введение воздуха сопровождается преждевременным сдуванием баллона. Затем шприцевый конец катетера заправляют во влагалище, чтобы предотвратить его смещение при движении промежности.
в) Послеоперационный период. Дренирование кисты бартолиновой железы не требует лечения АБ. Если окружающая абсцесс подкожная клетчатка воспалена, показаны АБ. Подходящие варианты включают триметоприм + сульфаметоксазол, доксициклин или цефалексин. Длительность терапии — 7 дней. Авторы данной статьи на сайте рекомендуют женщинам с ослабленным иммунитетом принимать в/в-терапию АБ до тех пор, пока не спадет температура тела или покраснение.
Пациентам рекомендуется принимать теплые ванны 2 р/сут. Полового акта избегают для комфорта пациентки и предотвращения смещения катетера Ворда. В идеале катетер оставляют на 4-6 нед, но часто катетер смещается раньше этого времени. Замена катетера в случае его смещения не требуется, а попытки повторно его установить бесполезны из-за закрытия полости.
