Пролапс подслизистой лейомиомы на ножке — явление необычное, но не редкое. Вагинальная миомэктомия обычно является простой процедурой и часто бывает излечивающей. Размер миомы и ножки, а также дискомфорт пациента являются наиболее важными для лечения параметрами.
При тонкой ножке для удаления достаточно просто медленно открутить лейомиому от ножки. При большем диаметре ножки или большем дискомфорте пациента обычно предпочтительнее удаление в операционной. Наконец, пациентам с большой, препятствующей прохождению миомой на толстой короткой ножке может потребоваться гистерэктомия (Caglar, 2005; Golan, 2005).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Во многих случаях диагноз «пролапс подслизистой лейомиомы на ножке» будет очевиден, как и размер выпавшей лейомиомы. Однако, поскольку у многих пациенток наблюдается патологическое маточное кровотечение, уместна оценка других, менее очевидных причин патологического кровотечения.
В др. случаях лишь частичный пролапс лейомиомы через шейку матки может препятствовать общей оценке лейомиомы и размера ножки, или образование может иметь неясную этиологию. Соответственно, визуализирующие исследования, в частности УЗИ ОМТ, могут дать дополнительную информацию.
В частности, можно увидеть размер, форму и степень поражения матки дополнительными лейомиомами или др. патологией. Выполняют биопсию любого образования неясной этиологии, при этом можно использовать щипцы для биопсии Тишлера (Tischler). При необходимости для остановки кровотечения из места биопсии можно применить р-р Монселя (Monsel), аналогичного кровотечению после кольпоскопической биопсии.
2. Получение согласия. За исключением значительного маточного кровотечения частота осложнений при вагинальной миомэктомии низкая. Тем не менее следует объяснить пациентке возможность перехода к гистерэктомии и ее последствия. В редких случаях натяжение выпавшего образования может перевернуть тело матки.
В этом случае перерезание ножки при сильном натяжении может привести к одновременной резекции прикрепленной стенки матки и к повреждению ОБП.
3. Подготовка пациента. Маточное кровотечение при пролапсе лейомиомы является обычным явлением, и при необходимости проводят коррекцию гиповолемии и анемии при острой кровопотере. Преимущества профилактики венозной тромбоэмболии будут зависеть от возраста пациента и предполагаемой продолжительности операции, как показано в табл. 10. Риск инфицирования невелик, и в неосложненных случаях АБ-профилактика обычно не требуется.
б) Ход операции:
1. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Пациента укладывают в стандартное литотомическое положение. При вагинальной миомэктомии выбор анестезии зависит в основном от размера ножки миомы и комфорта пациента. Она может включать общую или регионарную анестезию, седацию с сохранением сознания или простую в/м-аналгезию. В нашем учреждении мы обычно отдаем предпочтение общей анестезии по нескольким причинам.
Во-первых, после вагинальной миомэктомии часто проводят гистероскопию, чтобы дополнительно оценить состояние полости матки и ножки. Во-вторых, многие лейомиомы имеют большие размеры, и для их удаления требуются как минимум умеренное количество манипуляций и вагинальная ретракция.
После того как пациент расслабится, проводят осмотр, чтобы дополнительно оценить размер пролапса лейомиомы, длину и толщину ножки. Затем влагалище подготавливают для вмешательства, а мочевой пузырь опорожняют.
- Этап 2. Перевязка ножки лейомиомы. Утяжеленное влагалищное зеркало Ауварда (Auvard) располагают т.о., чтобы отвести назад заднюю стенку влагалища. Ретракторы Хини (Heaney) используют по мере необходимости для ретракции боковой и передней стенки влагалища.
Первый шаг направлен на деваскуляризацию лейомиомы. В случае узкой ножки этого можно достичь, взяв миому зубчатым инструментом и многократно поворачивая ножку вокруг своей оси. Миома будет отрываться от ножки по мере ее истончения при перекручивании.
При более толстой ножке используют предварительно сформированную эндоскопическую петлю с узлом (EndoLoop). Петлю проводят вокруг миомы с помощью щипцов. Затем крючком захватывают миому, создавая легкое внешнее напряжение (рис. 1). Петлю располагают проксимально вокруг ножки и фиксируют. Можно отдать предпочтение одинарному или двойному лигированию.
Иногда манипуляции с петлей или завязывание узлов м.б. технически сложными в связи с размером препятствующей лейомиомы, длины ножки (или ее отсутствия) и узости операционного пространства влагалища. В таких случаях кончики прямоугольного зажима Хини можно провести за миому, а затем по ножке.
- Этап 3. Удаление лейомиомы. Затем ножку отсекают в соответствующей точке дистальнее лигатуры или зажима (рис. 2). В связи с ограниченностью рабочего пространства м.б. полезны ножницы Йоргенсена (Jorgenson) с острым углом. После полного пересечения ножки выпавшая лейомиома освобождается для удаления, а перевязанная ножка втягивается в полость матки (рис. 3).
Если был установлен зажим Хини, ножку отрезают и удаляют образование. Вокруг проксимального отдела ножки накладывают простую или прошивающую лигатуру. По мере затягивания шва зажим снимают. После удаления лейомиомы дополнительно может быть проведена гистероскопия для оценки гемостаза и полости матки.
в) Послеоперационный период. Какого-либо особого ухода, кроме обычного послеоперационного наблюдения, не требуется. Обычную диету и активность, которые м.б. индивидуализированы, быстро возобновляют.
