Атрезия девственной плевы является следствием неспособности девственной плевы к канализации в перинатальном периоде. Многие случаи диагностируют после появления симптомов, обычно в подростковом возрасте. Соответственно, показания к гименотомии могут включать жалобы на аменорею, боль, образование в БП, а также нарушение функции мочеиспускания и дефекации.
Бессимптомная атрезия девственной плевы также м.б. обнаружена в раннем детстве. При отсутствии ассоциированного большого мукоцеле тактика м.б. выжидательной. Плановая гименотомия м.б. проведена в период полового созревания, когда ткани эстрогенизированы, но до менархе, чтобы избежать гематометры или гематокольпоса. Присутствие эстрогена способствует восстановлению и заживлению.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Гименэктомия — это простая гинекологическая процедура, после которой большинство пациентов восстанавливаются без краткосрочных или долгосрочных осложнений. В редких случаях края гимениальной оболочки могут реэпителиализировать, и может потребоваться повторная процедура (Liang, 2003).
2. Подготовка пациента. Подготовка кишечника, назначение АБ или профилактика венозной тромбоэмболии для этой короткой операции не требуются.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Гименотомию обычно выполняют в дневном хирургическом отделении с использованием общей анестезии. Пациента помещают в стандартное литотомическое положение, опорожняют мочевой пузырь и проводят стерильную подготовку промежности.
- Этап 2. Разрез девственной плевы. Чтобы предотвратить повреждение уретры спереди и прямой кишки сзади, хирург избегает создания строго вертикальных и горизонтальных разрезов. Вместо этого делают крестообразный разрез гимениальной оболочки в переднезаднем направлении, начиная от положения на 10 ч к положению на 4 ч и от положения на 2 ч к положению на 8 ч (рис. 1).
Сразу же после разреза выходит поток темной менструальной крови в случае гематокольпоса или слизистой жидкости при мукокольпосе. Затем листки гимениальной оболочки отрезают от гименального кольца. Их не иссекают слишком близко к эпителию влагалища, чтобы избежать рубцевания гименального кольца.
- Этап 3. Ирригация. Влагалище обильно промывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с помощью красного резинового катетера или шприца с грушей. Интраоперационная оценка или манипуляции с верхним отделом влагалища, шейки матки и маткой не приветствуются, т.к. стенки этих органов м.б. значительно истончены вследствие гематокольпоса или гематометры и подвержены риску перфорации.
- Этап 4. Наложение швов. Обрезанные края оснований листков затем зашивают узловым швом с использованием медленно рассасывающейся нити 3-0 или 4-0, чтобы создать шовное кольцо (рис. 2). Линии непрерывного соединяющего шва избегают, чтобы минимизировать круговое сужение отверстия.
Рисунок 2. Швы на основании листков
Некоторые хирурги используют альтернативный метод обрезки листков. Кровоостанавливающие зажимы накладывают на основание каждого листка примерно на 1 мин, чтобы раздавить и закрыть мелкие сосуды. После снятия зажима по линии разрушения делают разрез с помощью электрохирургического лезвия или ножниц, иссекают дистальную ткань листков, что устраняет необходимость наложения швов.
в) Послеоперационный период. После операции можно использовать пероральные анальгетики и анестетики местного действия, такие как лидокаиновая мазь. Местный уход за ранами включает сидячие ванны 2 р/сут.
Пациентке сообщают, что задержанная жидкость может продолжать стекать из матки и влагалища в течение нескольких дней после процедуры. Через 1-2 нед после операции проводят осмотр, в ходе которого оценивают проходимость отверстия и заживление.
