В период с 1920-х по 1950-й год большинство абдоминальных гистерэктомий были надвлагалищными в связи с неадекватной АБ-терапией и проблемами в работе службы крови. Многим женщинам, перенесшим надвлагалищную ампутацию матки, позднее было показано хирургическое удаление шейки матки, называемое трахелэктомией, при жалобах на выпадение купола влагалища, сохраняющееся циклическое кровотечение или преинвазивные поражения шейки матки (Pasley, 1988).
Hilger и соавт. (2005) описали группу из 335 женщин, перенесших трахелэктомию в период 1974-2003 гг. У половины из них трахелэктомия была выполнена в среднем через 26 лет после надвлагалищной ампутации матки. Из показаний к хирургическому вмешательству наиболее частыми были выпадение тазовых органов и опухолевидное образование в малом тазу, а на долю кровотечения пришлось почти 10% операций (Hilger, 2005; Kho, 2011).
Шейку матки можно удалить через вагинальный или абдоминальный доступ, но в большинстве случаев в отсутствие сопутствующей патологии тазовых органов предпочтительнее вагинальная трахелэктомия (Pratt, 1976).
Здесь описывается трахелэктомия по доброкачественным показаниям. Радикальная трахелэктомия при инвазивном раке шейки матки получает все большее распространение, она описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Как и в случае гистерэктомии, женщинам перед операцией требуется выполнение мазка по Папаниколау, чтобы исключить рак шейки матки. В идеале до операции должна быть выполнена эрадикация инфекции шейки матки или влагалища.
2. Получение согласия. Как и при вагинальной гистерэктомии, существует риск повреждения МВП и кишечника. Точно так же послеоперационные осложнения со стороны культи влагалища могут включать гематому, абсцесс и воспаление ПЖК. К счастью, осложнения возникают нечасто. Хотя Pratt и Jeffries (1976) отметили осложнения у 91 из 262 пациентов, частота осложнений в нескольких др. исследованиях составляла <10% (Riva, 1961; Welch, 1959).
3. Подготовка пациента. При трахелэктомии часто выполняют доступ в БП. Соответственно, как и при вагинальной гистерэктомии, оправдана профилактика инфекций и венозной тромбоэмболии, соответствующие варианты представлены в табл. 8 и 10. Перед операцией можно рассмотреть возможность проведения клизмы для эвакуации содержимого прямой кишки для увеличения операционного пространства.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Трахелэктомию обычно выполняют в дневном хирургическом стационаре под общей или регионарной анестезией. Пациента помещают в стандартное литотомическое положение, влагалище готовят к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез и диссекция экстраперитонеальных тканей. Первые этапы трахелэктомии совпадают с таковыми при вагинальной гистерэктомии (этап 2). Однако, в отличие от вагинальной гистерэктомии, т.к. культя шейки матки находится за пределами брюшины, проникновение в полость брюшины для трахелэктомии не требуется. Соответственно, после завершения разреза стенки влагалища вокруг шейки матки диссекцию продолжают до пузырно-маточной складки, но без входа в полость брюшины.
Во многих случаях мочевой пузырь более плотно прилежит к передней стенке шейки матки, и прозрачные плоскости ткани, часто встречаемые при вагинальной гистерэктомии, отсутствуют. Более того, если после завершения исходной гистерэктомии брюшина была повторно аппроксимирована, чтобы покрыть культю шейки матки, мочевой пузырь м.б. задрапирован и покрыт рубцами до вершины культи.
По этой причине обычно требуется отсечение стенки влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки от поверхности шейки матки, а не тупая диссекция (рис. 1). Как и при вагинальной гистерэктомии, вытяжение шейки матки наружу в сочетании с тракцией стенки влагалища в противоположном направлении способствует диссекции. Чтобы избежать цистотомии и проктотомии, лезвия ножниц и рассекающее давление направляют на шейку матки.
Рисунок 1. Диссекция экстраперитонеальных тканей
- Этап 3. Пересечение маточно-крестцовой и кардинальной связок. После отделения от стенки влагалища маточно-крестцовые и кардинальные связки зажимают и перевязывают, как при вагинальной гистерэктомии (рис. 2). Шеечные ветви маточной артерии обычно зажимают и перевязывают вместе с кардинальной связкой. В зависимости от длины шейки матки, последовательное рассечение и лигирование кардинальной связки продолжают до тех пор, пока не будет достигнута вершина культи.
Рисунок 2. Пересечение маточно-крестцовой и кардинальной связок
- Этап 4. Удаление культи и ушивание. После достижения верхушки культи ее верхнюю часть отделяют от таза путем острой диссекции (рис. 3). Затем осуществляют включение маточно-крестцовых связок и сближение стенок влагалища аналогично вагинальной гистерэктомии (этап 12).
Рисунок 3. Удаление культи
- Этап 5. Интраперитонеальный доступ. Такой доступ м.б. предпочтительным, если планируется процедура подвешивания верхушки влагалища или двусторонней сальпингоофорэктомии. Этапы 1 и 2 совпадают с таковыми при вагинальной гистерэктомии. Однако разрез складки передней брюшины откладывают до достижения лучшего опускания культи шейки матки.
Разрез задней части влагалища и брюшины выполняют дистальнее верхушки культи шейки матки, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря или кишечника, которые м.б. припаяны к культе. Затем маточно-крестцовые связки и оставшиеся дистальные отделы кардинальных связок зажимают, рассекают и накладывают швы для облегчения смещения культи вниз.
Затем пальпируют верхнюю часть культи и брюшину, вводя указательный палец через позадиматочное пространство, чтобы оценить наличие спаек с кишечником или мочевым пузырем.
Спайки на верхней части шейки матки м.б. разведены тупо или рассечены. Затем прямое проникновение в переднее маточное пространство м.б. достигнуто путем рассечения брюшины над введенным указательным пальцем. Теперь оставшуюся часть кардинальной связки можно пережать, перерезать и наложить шов, чтобы удалить всю шейку матки. Ушивание культи аналогично таковому при вагинальной гистерэктомии.
в) Послеоперационный период. Как и в случае гистерэктомии, после трахелэктомии у женщин часто возникает необъяснимая лихорадка. В серии из 55 случаев, описанных Pasley (1988), этот показатель составил 9%. Как и при гистерэктомии, пациенты со стойкой или высокой лихорадкой нуждаются в обследовании и, возможно, в АБ-терапии.
