Под миомэктомией понимают хирургическое удаление лейомиом из окружающего их миометрия. К показаниям относятся аномальное маточное кровотечение, боль в области таза, бесплодие и привычное невынашивание беременности. Для лечения многих из этих состояний м.б. выбрана гистерэктомия. Тем не менее миомэктомии отдают предпочтение в случае желания пациентки сохранить орган для вынашивания ребенка или избежать гистерэктомии.
При миомэктомии часто требуется лапаротомия. Тем не менее лапароскопическое иссечение м.б. выполнено специалистами, обладающими навыками лапароскопического наложения швов, и оно описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (Bhave Chittawar, 2014; Seracchioli, 2000).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. В связи с влиянием на предоперационное и интраоперационное планирование размер, количество и расположение лейомиомы оценивают до операции с помощью УЗИ и, возможно, с помощью МРТ или гистероскопии. Напр., подслизистые опухоли легче удалить гистероскопически, тогда как при интрамуральных и серозных опухолях обычно требуется лапаротомия или лапароскопия.
Лейомиомы м.б. небольшими и располагаться внутри миометрия. Так, точная информация о количестве и расположении лейомиомы помогает удалить все новообразования. Наконец, множественные большие опухоли или опухоли, расположенные в широкой связке, вторгающиеся в устье маточных труб или затрагивающие шейку матки, повышают риск перехода к гистерэктомии.
2. Получение согласия. Миомэктомия сопряжена с несколькими рисками, включая сильное кровотечение и необходимость переливания крови. Более крупные опухоли, интрамуральное расположение и большее количество миом увеличивают этот риск. В редких случаях при неконтролируемом кровотечении или обширном повреждении миометрия во время удаления опухоли может потребоваться переход к гистерэктомии.
К счастью, частота перехода к гистерэктомии при миомэктомии низкая и колеблется от 0 до 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). В послеоперационном периоде существует значительный риск образования спаек в малом тазу. Кроме того, лейомиомы могут со временем рецидивировать, и через 5 лет их частота составляет ~6%. Некоторые рецидивы приводят к дополнительной операции (Hanafi, 2005; Kotani, 2018; Yoo, 2007).
3. Подготовка пациента:
- Общий анализ крови. Аномальное маточное кровотечение — частое показание к миомэктомии. В результате многие женщины, у которых планируется эта операция, страдают анемией. Кроме того, при миомэктомии возможна значительная интраоперационная кровопотеря. Соответственно, до операции предпринимают попытки устранить анемию и обильное менструальное кровотечение. Для достижения этой цели возможно назначение пероральной терапии железом, агонистами ГнРГ и антагонистами прогестерона.
- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Помимо предоперационного контроля аномального маточного кровотечения эти ЛП значительно уменьшают объем матки после нескольких месяцев использования (Benagiano, 1996; Friedman, 1991). Уменьшение размера матки после лечения может позволить провести менее инвазивную хирургическую процедуру. Напр., миомэктомия м.б. выполнена через меньший лапаротомический разрез, лапароскопически или при гистероскопии (Lethaby, 2002; Mencaglia, 1993).
Эти ЛП также уменьшают васкуляризацию лейомиомы и кровоток в матке (Matta, 1988; Reinsch, 1994).
Однако предоперационное использование агонистов ГнРГ также может иметь недостатки. Внутри лейомиом агонисты ГнРГ могут спровоцировать гиалиновую или гидропическую дегенерацию, которая стирает поверхность стыка соединительной ткани псевдокапсулы между опухолью и миометрием. Такие стертые плоскости расслоения могут привести к утомительной и длительной энуклеации опухоли (Deligdisch, 1997). Более того, частота рецидивов лейомиомы у женщин, получавших агонисты ГнРГ до миомэктомии, выше (Fedele, 1990; Vercellini, 2003).
При применении этих ЛП лейомиомы могут уменьшаться в объеме, и их можно пропустить во время хирургического удаления.
Таким образом, агонисты ГнРГ не используются у всех пациентов, перенесших миомэктомию. Их можно рекомендовать для предоперационного использования женщинам с сильно увеличенной маткой или анемией в предоперационном периоде либо в тех случаях, когда уменьшение объема матки позволит использовать менее инвазивный подход. Подобно агонистам ГнРГ, новые антагонисты ГнРГ элаголикс и релуголикс м.б. использованы в будущем после проведения достаточных исследований и одобрения FDA для лечения миомы.
Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов также уменьшают объем миомы и менструальное кровотечение (Donnez, 2012). Доступный за пределами США улипристала ацетат в дозах по 5 мг/сут внутрь можно использовать в течение 3 мес до операции, чтобы помочь скорректировать анемию и уменьшить миому. Однако, как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), сообщалось о редких случаях печеночной недостаточности даже при кратковременном применении. Более того, данные, касающиеся связанных с селективными модуляторами прогестероновых рецепторов изменений миомы и препятствий энуклеации опухоли, ограничены (Murji, 2018).
Оба фактора, вероятно, ограничивают текущее использование селективных модуляторов прогестероновых рецепторов по этому показанию.
- Другие методы предоперационной подготовки. Риск переливания крови в разных исследованиях варьирует и составляет от <5 до почти 40% (Darwish, 2005; LaMorte, 1993; Sawin, 2000; Smith, 1990). Т.о., у женщин с большой маткой, особенно с множественными лейомиомами, м.б. выполнены сбор крови для аутогемотрансфузии и методы повторного использования (Son, 2014; Yamada, 1997).
Кроме того, при больших лейомиомах применение жгутов или вазопрессина не позволяет адекватно контролировать кровотечение. В связи с этим предоперационная эмболизация маточной артерии утром перед операцией может помочь ограничить кровопотерю. И, в отличие от использования агонистов ГнРГ, эмболизация маточной артерии позволяет сохранить плоскости тканей (Ngeh, 2004; Tixier, 2010). К недостаткам эмболизации маточной артерии относятся риски последующих осложнений беременности, инфаркта кровоснабжаемых коллатерально яичников и образования синехий матки.
Т.о., предоперационную эмболизацию маточной артерии лучше проводить только пациентам с большой маткой, у которых существует риск чрезмерной кровопотери.
- Профилактика. При оценке рисков хирургической инфекции миомэктомия считается чистой операцией, если не повреждена полость эндометрия. Несколько исследований посвящены преимуществам предоперационного использования АБ, особенно при открытой миомэктомии. Iverson и соавт. (1996) в своем анализе 101 случая миомэктомии обнаружили, что, хотя в 54% случаев была проведена профилактика, частота инфекций не снизилась по сравнению со случаями, когда АБ не применялись.
Однако в случаях проведения вмешательства по поводу бесплодия, в связи с возможностью образования спаек маточных труб вследствие инфекции ОМТ, рекомендуется профилактика АБ (Milton, 2013). Исследования моделей практики профилактики АБ демонстрируют высокую частоту ее применения по этому показанию (Kim, 2019b; Wright, 2013а). Если запланирована профилактика, выбор ЛП аналогичен таковому при гистерэктомии (см. табл. 8). Во всех случаях, т.к. существует риск перехода к гистерэктомии, необходима подготовка влагалища непосредственно перед хирургическим вмешательством.
При миомэктомии риск повреждения кишечника низкий. Т.о., подготовка кишечника обычно не требуется. Наконец, при лапаротомии требуется профилактика венозной тромбоэмболии, варианты которой представлены в табл. 10.
б) Ход операции:
1. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Миомэктомия, выполняемая через лапаротомический разрез, обычно проводится во время госпитализации под общей или регионарной анестезией. Пациентка лежит на спине. После индукции анестезии волосы на пути запланированного разреза стригут, устанавливают катетер Фолея (Foley) и проводят подготовку операционного поля и влагалища.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Выбор разреза по Пфанненштилю (Pfannenstiel) обычно подходит для матки размером 14 нед или меньше. Для матки большего размера, как правило, требуется вертикальный разрез по срединной линии.
- Этап 3. Идентификация лейомиомы. После входа в БП хирург осматривает серозную поверхность, чтобы идентифицировать лейомиомы, которые необходимо удалить. Кроме того, сдавливание миометрия до и во время операции поможет выявить твердые интрамуральные или подслизистые лейомиомы.
- Этап 4. Использование маточного жгута. Жгуты использовали в течение многих лет для временного перекрытия кровотока по маточным артериям. Поскольку матка имеет коллатеральное кровоснабжение через яичниковые артерии, некоторые техники наложения жгута включают окклюзию как маточных, так и яичниковых сосудов. Сначала создают двусторонние отверстия в листках широкой связки на уровне внутреннего зева шейки матки. Дренаж Пенроуза (Penrose) или детский катетер Фолея продевают через отверстие, чтобы охватить перешеек матки.
После этого завязывают дренаж Пенроуза или накладывают зажим на концы катетера Фолея для сдавления маточных сосудов. Кроме того, описана временная окклюзия маточно-яичниковых связок или связок, поддерживающих яичник, швом или коротким широким зажимом (зажимом «бульдог») для сжатия яичниковых артерий (Al-Shabibi, 2009; Ginsburg, 1993). Наконец, маточные артерии можно перевязать с обеих сторон (Sanders, 2019). Однако исходы в отношении репродуктивной функции после этого необратимого шага требуют дальнейшего изучения.
- Этап 5. Применение вазопрессина. 8-аргинин вазопрессин («Питрерсин») представляет собой стерильный водный р-р синтетического вазопрессина. Его способность вызывать спазм сосудов и сокращение мышц матки эффективно ограничивает кровопотерю маткой во время миомэктомии. По сравнению с плацебо инъекция вазопрессина значительно снижает кровопотерю во время миомэктомии (Frederick, 1994). Инъекция вазопрессина связана с сопоставимой или меньшей интраоперационной кровопотерей по сравнению с техникой наложения жгута (Fletcher, 1996; Ginsburg, 1993).
Каждый флакон «Питрессина» стандартизирован и содержит 20 прессорных Ед/мл, а доза, используемая для миомэктомии, составляет 20 ЕД, разведенных в 30-100 мл изотонического раствора натрия хлорида (Frishman, 2009). Вазопрессин обычно вводят вдоль запланированных разрезов серозной оболочки. Период полувыведения этого ЛП из плазмы составляет 10-20 мин. По этой причине инъекцию вазопрессина в идеале следует прекратить за 20 мин до ушивания матки, чтобы можно было оценить кровотечение из разрезов миометрия (Hutchins, 1996).
Местная инъекция вазопрессина может привести к непреднамеренной в/сосудистой инфильтрации и кратковременному повышению АД, брадикардии, АВ-блокаде и отеку легких (Deschamps, 2005; Tulandi, 1996). Таким образом, вазопрессин не следует применять у пациентов с ССЗ, неконтролируемой АГ, мигренью, БА и тяжелым ХОБЛ в анамнезе. Другие менее убедительные доказательства поддерживают вагинальное введение мизопростола, в/в-введение транексамовой кислоты и в/в-инфузию окситоцина по этому показанию (Aslan Cetin, 2019; Atashkhoei, 2017; Fusca, 2018; Kongnyuy, 2014).
- Этап 6. Разрез серозной оболочки. В связи с риском образования спаек после операции хирурги в идеале минимизируют количество разрезов серозной оболочки и стараются сделать разрезы на передней стенке матки. Tulandi и соавт. (1993) обнаружили, что разрезы задней стенки приводят к образованию спаек в 94% случаев по сравнению с 55% при передних разрезах.
У большинства пациентов срединный вертикальный разрез матки позволяет удалить наибольшее количество лейомиом через наименьшее количество разрезов. Длина разреза примерно соответствует диаметру самой большой опухоли. Глубина разреза должна обеспечивать доступ ко всем лейомиомам (рис. 1). Чтобы добраться до опухолей, расположенных латерально, хирург может сделать боковые разрезы миометрия, начиная от первичного центрального разреза. Однако иногда для удаления опухоли этой локализации может потребоваться отдельный разрез. В этих случаях горизонтальный разрез сводит к минимуму количество пересеченных дугообразных сосудов.
Рисунок 1. Разрез матки
- Этап 7. Энуклеация опухоли. Первую лейомиому захватывают крючком Лахея (Lahey) или бельевым зажимом (рис. 2). Тракция лейомиомы способствует формированию плоскости расслоения тканей между миометрием и лейомиомой. Отсечение и тупая диссекция псевдокапсулы, окружающей лейомиому, освобождают опухоль от прилегающего миометрия.
Рисунок 2. Энуклеация опухоли
- Этап 8. Кровотечение. Кровотечение во время миомэктомии преимущественно развивается во время энуклеации опухоли. Приблизительно от двух до четырех основных артерий питают каждую лейомиому и проникают в опухоль в непредсказуемых местах. Соответственно, хирург должен выявить эти сосуды, перевязать их перед пересечением, когда это возможно, и быть готовым немедленно наложить кровоостанавливающий зажим для лигирования или фульгурации в случае разрыва во время удаления опухоли (рис. 3).
Рисунок 3. Перевязка сосудов
- Этап 9. Ушивание миометрия. После удаления всех опухолей можно иссечь излишки серозной оболочки. В случае проникновения в полость эндометрия ее необходимо закрыть непрерывным медленно рассасывающимся швом 4-0 или 5-0. Меньшие внутренние разрезы миометрия ушивают медленно рассасывающимся швом (рис. 4). Затем миометрий ушивают в несколько слоев для улучшения гемостаза и предотвращения образования гематом. Выбирают калибр достаточной прочности для предотвращения разрыва во время сближения мышц, обычно от 2-0 до 0.
Рисунок 4. Ушивание разреза матки
- Этап 10. Ушивание серозной оболочки. Ушивание серозной оболочки с помощью непрерывного бейсбольного шва или субсерозного непрерывного шва, аналогичного непрерывному п/к-шву, может помочь ограничить образование спаек. Для этого можно выбрать мононить 4-0 или 5-0 с медленным рассасыванием. Более того, рассасывающиеся адгезионные барьеры могут снизить частоту образования спаек после миомэктомии (Ahmad, 2015; Cams, 2014; Tinelli, 2011).
в) Послеоперационный период. После операции уход в основном соответствует таковому, описанному при лапаротомии. Лихорадка >38 °C — обычное явление после миомэктомии (Iverson, 1996; Rybak, 2008). Предполагаемые причины включают ателектаз, послеоперационные гематомы миометрия и факторы, высвобождаемые при разрушении миометрия. Хотя после миомэктомии часто возникает лихорадка, инфекция ОМТ — нет. Напр., LaMorte и соавт. (1993) отметили только 2% случаев инфекции малого таза в своем анализе 128 случаев миомэктомии.
Отсутствуют четкие данные о допустимых сроках возобновления попыток беременности после миомэктомии. Darwish и соавт. (2005) выполнили УЗИ 169 пациенткам после миомэктомии. По показателям миометрия они пришли к выводу, что заживление ран обычно завершается в течение 3 мес. Клинические исследования, посвященные оценке разрывов матки и способу родоразрешения после миомэктомии, не проводились (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Ведение таких случаев требует обоснованного клинического суждения и индивидуального принятия решений.
