Расширение и вакуумную аспирацию часто используют для лечения неполного аборта или неразвивающейся беременности, молярной беременности и планового прерывания беременности. Эта процедура также может использоваться для взятия образца трофобластической ткани из полости эндометрия у пациентов с прерванной или сохраняющейся беременностью неизвестной локализации (Insogna, 2017; Rubai, 2012).
Информация об альтернативных вмешательствах и последствиях для каждого пациента различны и обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Электровакуумная аспирация — наиболее распространенная форма вакуумной аспирации. Для нее требуется жесткая пластиковая канюля, прикрепленная к источнику вакуума с электрическим приводом. При ручной вакуумной аспирации используют аналогичную канюлю, которую присоединяют к шприцу в качестве источника вакуума. Ручная вакуумная аспирация обычно используется для ранней эвакуации содержимого матки в I триместре (Lichtenburg, 2013).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. У большинства женщин процедуре расширения и вакуумной аспирации предшествует трансвагинальное УЗИ, которое позволяет определять размер и местоположение плодного яйца, а также наклон матки.
Эти факторы определяют выбор инструментов и их размер, тип анестезии, подготовку к возможной кровопотере и место проведения процедуры. Кроме того, оценивают ОАК и определяют группу крови.
У женщин со значительным предоперационным кровотечением начинают реанимационные мероприятия, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). У Rh-«-» женщин введение 50 или 300 пг (250 или 1500 ME) антирезусного иммуноглобулина в/м в течение 72 ч после прерывания беременности может снизить риск аллоиммунизации при последующей беременности.
Наконец, у лиц с факторами риска Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis проводят скрининг.
Овуляция может возобновиться уже через 2 нед после завершения беременности на ранних сроках. Т.о., если требуется контрацепция, у подходящего кандидата любой метод м.б. инициирован в день процедуры (Roe, 2019). Это относится к установке средств обратимой контрацепции длительного действия (LARC). Кроме того, несмотря на теоретический риск легкой гиперкоагуляции, КОК можно начать принимать уже в день вмешательства (Curtis, 2016; Lahteenmaki, 1981).
2. Получение согласия. Расширение и вакуумная аспирация в I триместре является безопасным и эффективным методом удаления содержимого матки (Tuncalp, 2010). Частота краткосрочных осложнений составляет 1-2% (Hakim-Elahi, 1990; Roberts, 2018; Upadhyay, 2015).
Обычно этот показатель увеличивается со сроком беременности. К числу этих осложнения относятся остаточные продукты зачатия, кровотечение, перфорация матки и инфекция. При этом потребность в повторной аспирации составляет <3% (Ireland, 2015; White, 2015). Кровотечение, требующее малого вмешательства или переливания, наблюдается в <1% случаев (White, 2015).
Частыми причинами являются атония матки, аномальная плацентация и коагулопатия, тогда как хирургическая травма — нечастая причина (Kerns, 2013). Также обсуждается возможность гистерэктомии, хотя это случается редко.
Частота перфорации матки колеблется от 0,1 до 0,4% (Kaali, 1989; Zhou, 2002). Факторы риска включают отсутствие опыта у хирурга, предшествующую операцию на шейке матки или ее аномалию, многоплодную беременность и пожилой возраст (Allen, 2016; Grimes, 1984). Перфорация обычно распознается, когда инструмент без сопротивления проходит глубоко в таз. Если место укола небольшое, напр., вызванное маточным зондом или расширителем, м.б. достаточно наблюдения.
Однако инструменты, особенно аспирационные канюли и острые кюретки, могут вызвать значительные в/брюшные повреждения. Поскольку нераспознанное повреждение кишечника может привести к тяжелому перитониту и сепсису, лапароскопия или лапаротомия для исследования содержимого БП часто являются наиболее безопасным методом в этих случаях.
Шейка матки также м.б. разорвана вследствие сильной тракции крючка в сочетании с размягчением шейки матки. Частота этого осложнения составляет 0,3% (Cates, 1983). Подходящим вмешательством в этом случае является прямое давление, электрохирургическая коагуляция, использование пасты Монселя (Monsel) или наложение гемостатических швов.
Особенности АБ-профилактики изложены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Один обзор хирургических абортов показал, что кумулятивный уровень инфицирования составляет 0,5% у пациентов, получавших профилактику, по сравнению с 2,6% у пациентов, получавших плацебо (Achilles, 2011).
Наконец, могут образовываться в/маточные синехии, и риск возрастает с увеличением количества процедур, размером матки и при выскабливании остаточных продуктов зачатия (Gilman, 2014, 2016; Mentula, 2018). Большинство случаев протекает в легкой форме и имеет неясное репродуктивное значение (Hooker, 2014). Однако при синдроме Ашермана (Asherman) обычно предшествующим фактором является выскабливание в I триместре (Schenker, 1982).
3. Подготовка пациента. Расширение и вакуумная аспирация м.б. выполнены в случае неполного аборта, при этом расширение шейки матки для завершения процедуры не требуется. Однако в случаях с закрытым внутренним зевом для физического расширения можно использовать металлические расширители. Этот этап процедуры тесно связан с риском перфорации матки и дискомфортом пациента.
Чтобы минимизировать силы, применяемые для расширения, в эндоцервикальный канал до уровня внутреннего зева можно поместить гигроскопичные расширители. Эти расширители вытягивают воду из протеогликановых комплексов шейки матки, которые диссоциируют и тем самым позволяют шейке матки размягчаться и расширяться. Подготовка шейки матки может принести наибольшую пользу у подростков или у пациентов с поздним сроком I триместра, а также при легком стенозе шейки матки (Allen, 2016).
В США доступно два типа расширителей. Один из них производят из стеблей морских водорослей Laminaria digitata или Laminaria japonica. Стебли сушат, стерилизуют и упаковывают в соответствии с их гидратированным размером: маленькие, диаметром 3-5 мм; средние, 6-8 мм; и большие, 8-10 мм (рис. 1). Др. тип расширителя, Дилапан-С, представляет собой стержень из гидрогеля на акриловой основе, доступный диаметром 3 и 4 мм.
Рисунок 1. Гигроскопичные расширители, сухие и расширенные: А — ламинария; В — Дилапан-С
Каждый тип расширяется до максимального диаметра, который в 3-4 раза превосходит диаметр расширителя в сухом состоянии. Дилапан-С расширяется быстрее, чем ламинария: 4-6 и 12-24 ч соответственно (Fox, 2014).
Для установки расширителя шейку матки очищают повидон-йодом или аналогичным р-ром и захватывают спереди зажимом. Затем с помощью маточных пинцетов вставляют ламинарию подходящего размера так, чтобы ее кончик находился на уровне внутреннего зева (рис. 2). Расширение устройства часто сопровождают спазмы.
Рисунок 2. А — правильное размещение ламинарии; В — расширенная ламинария
В качестве альтернативы для «созревания» шейки матки можно использовать аналог PgE1, мизопростол. Обычная доза составляет 400 пг, применяемые сублингвально, трансбуккально или в задний свод влагалища за 3-4 ч до операции. Прием внутрь менее эффективен, и для развития эффекта требуется больше времени (Allen, 2016).
При сравнении гигроскопичных расширителей и мизопростола для созревания РКИ показали равное или немного большее расширение при использовании гигроскопичных расширителей. Остальные хирургические параметры существенно не различаются (Bartz, 2013; Burnett, 2005). Из побочных эффектов гигроскопичные расширители м.б. неудобными, тогда как мизопростол может вызывать жар, кровотечение или симптомы со стороны ЖКТ.
Профилактика АБ проводится за 1 ч до хирургической эвакуации содержимого матки в I триместре. Для этих целей подходит доксициклин в дозе 200 мг однократно внутрь (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Один систематический обзор 11 РКИ показал, что периоперационное применение АБ снижает риск инфицирования на 40% (Sawaya, 1996).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Для расширения и вакуумной аспирации требуются электрический аспиратор, жесткая, полупрозрачная стерильная аспирационная трубка большого диаметра и стерильные аспирационные канюли Кармана (Karman) (рис. 3). Доступны пластиковые аспирационные канюли разл. диаметра, и выбор размера канюли основан на балансе конкурирующих факторов.
Рисунок 3. А — канюли Кармана (размеры 8-12 мм). Вставка: кончик канюли; В — расширители Хэнка (Hank) последовательно увеличивающегося диаметра; С — маточный зонд Симса (Sims)
Маленькие канюли создают риск сохранения тканей внутри матки после вмешательства, тогда как использование больших канюлей связано с риском травмирования шейки матки и большим дискомфортом. При аспирации в I триместре в большинстве случаев достаточно канюли Кармана № 8-12. Во время вмешательства следует активировать аспиратор, трубку и прикрепленную канюлю, чтобы убедиться в том, что м.б. достигнуто желаемое давление аспирации. Во время этой пробы под давлением канюля закупоривается.
При более крупном плоде или необычной анатомии матки интраоперационное УЗИ с использованием трансабдоминального датчика может помочь в наведении инструмента и полной эвакуации. Наконец, риск кровотечения возрастает при увеличении размера матки, лейомиоме, аномальной плацентации, молярной беременности и септическом аборте. Должны быть доступны утеротонические препараты, включая те, что указаны в табл. 1 (Kerns, 2013).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. При отсутствии системного заболевания у матери процедуры прерывания беременности не требуют госпитализации (Guiahi, 2012). Если аборт проводят вне больницы, должны быть возможны проведение СЛР и немедленная госпитализация (Амер. коллегия акушеров и гинекологов, 2014).
Применяемая анестезия или аналгезия различаются и включают общую или спинальную анестезию, только в/в-седацию или парацервикальную блокаду в сочетании с в/в- или пероральной седацией (Allen, 2018; O’Connell, 2009). После индукции анестезии или обезболивания пациента укладывают в стандартное литотомическое положение.
Перед введением влагалищных инструментов проводят бимануальное исследование для определения размера и наклона матки. Информация, полученная в результате этого обследования, помогает избежать перфорации матки. Затем вульву и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству и опорожняют мочевой пузырь.
- Этап 2. Зондирование матки и расширение шейки матки. Зеркало Грейвса или другой подходящий вагинальный ретрактор помещают во влагалище, чтобы обеспечить доступ к шейке матки. На губу шейки матки накладывают однозубые щипцы, обеспечивающие мягкое противодействие во время продвижения инструмента. Сначала через зев шейки матки в полость матки вводят маточный зонд Симса для измерения глубины и наклона полости матки перед ее расширением (см. рис. 3).
После того как зонд сталкивается с небольшим сопротивлением дна матки, по отметкам на зонде измеряют расстояние от дна матки до наружного зева. Знание глубины, на которую можно безопасно ввести расширители и кюретки, помогает снизить риск перфорации.
Если шейка матки закрыта или не полностью расширена, через наружный и внутренний зевы вводят расширители Пратта (Pratt), Гегара (Hegar) или Хэнка с последовательно увеличивающимся диаметром, чтобы аккуратно раскрыть шейку матки (см. рис. 3). На этом этапе особенно высок риск перфорации матки. В связи с этим расширитель захватывают, как карандаш. Основание ладони, IV и V пальцы опираются на промежность и ягодицу. Для направления расширителя через зев шейки матки применяют легкое давление только большим и двумя I пальцами (рис. 4).
Рисунок 4. Расширение матки
Если оставить расширитель, плотно прилегающий к стенкам канала, на 10-20 с, это поможет каналу растянуться и приспособиться.
Цели расширения варьируют, но один метод напрямую связывает диаметр расширения со сроком беременности. Т.о., зев шейки матки расширяют до диаметра 8 мм, чтобы удалить плодное яйцо при сроке беременности 8 нед (Yonke, 2013). Размеры расширителей Гегара отражают их диаметр в миллиметрах. Размеры расширителей Пратта и Хэнка указаны во французских единицах измерения, которые можно преобразовать в миллиметры, разделив французский показатель на 3.
- Этап 3. Эвакуация содержимого матки. Через открытую шейку матки в полость матки вводят канюлю (рис. 5). Затем включают аспиратор. Канюлю перемещают ко дну матки, затем обратно к зеву и медленно поворачивают по окружности, чтобы охватить всю полость матки (рис. 6). Поток прозрачной жидкости в трубку часто предвещает попадание канюли в гестационный мешок. Это разрушает мешок и притягивает плаценту и оболочки ближе к канюле для более быстрого удаления. Т.о. удаляют содержимое матки (рис. 7).
Рисунок 5. Аспирационная канюля введена в полость матки и амниотический мешок
Рисунок 6. Перемещение аспирационной канюли во время выскабливания
Рисунок 7. Удаление содержимого матки
Ткань собирают в прикрепленный контейнер на дистальном конце трубки и отправляют на патологическое исследование. Иногда канюля Кармана может забиваться излишками ткани. В таком случае перед удалением канюли аспиратор отключают. После того как отверстие канюли очищено от закупоривающей ткани, его можно снова ввести в полость матки, возобновить аспирацию и завершить выскабливание.
Рутинную инфузию окситоцина во время эвакуации в I триместре для ограничения кровопотери во время процедуры поддерживают многочисленные небольшие исследования, но не все (Ali, 1996; Lauritz, 1980; Nygaard, 2011). Меньше рецепторов окситоцина обнаруживается в миометрии в I триместре по сравнению с поздними сроками беременности, и это может снизить эффективность ЛП (Fuch, 1984). В нашем учреждении мы вводим окситоцин в концентрациях, указанных в табл. 1.
- Этап 4. Острый кюретаж. Несмотря на то что аспирация тканей больше не происходит, часто выполняют осторожный острый кюретаж, чтобы удалить оставшиеся фрагменты плаценты или плода (рис. 8). Эта процедура полностью описана далее в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Рисунок 8. Острый кюретаж
В конце I триместра после эвакуации анат. анализ плода может снизить риск сохранения тканей в матке. При ранних сроках небольшое плодное яйцо можно пропустить. Для подтверждения полного удаления тканей аспирированное содержимое промывают в сетчатом фильтре для удаления крови, затем помещают в прозрачный контейнер с изотоническим раствором натрия хлорида и исследуют при заднем освещении (MacIsaac, 1999). Макроскопически ткань плаценты кажется мягкой, пушистой и перистой. Увеличительные линзы, кольпоскоп или микроскоп могут помочь в осмотре.
В др. случаях трансабдоминальное УЗИ в операционной может помочь подтвердить полную эвакуацию содержимого матки. Если предполагается использование LARC, соответствующее устройство м.б. размещено в это время.
в) Послеоперационный период. Восстановление после расширения и вакуумной аспирации обычно происходит быстро и без осложнений. Для обезболивания можно использовать НПВС. Пациенты могут возобновить нормальную деятельность по своему желанию, но в течение 1-й недели после операции рекомендуется воздерживаться от половых контактов.
