Выделения из соска молочной железы - кратко с точки зрения гинекологии
Жидкость может выделяться из протоков у 40% женщин в период пременопаузы, 55% рожавших женщин и 74% женщин, которые кормили грудью в течение последних 2 лет (Wrensch, 1990). Жидкость обычно выделяется из нескольких протоков и может варьироваться по цвету от молочно-белого до темно-зеленого или коричневого. Зеленый цвет обусловлен содержанием диэпоксидов холестерина и не предполагает наличия инфекции или ЗНО (Petrakis, 1988).
Выделения из нескольких протоков, возникающие только в результате ручного надавливания, считаются физиологическими и не требуют дополнительного обследования. Однако при спонтанных выделениях необходимо обследование (рис. 1). Спонтанные выделения из сосков молочного цвета, также называемые галактореей, возникают по различным причинам (табл. 2).
Рисунок 1. Диагностический алгоритм оценки выделений из сосков
Беременность — частая причина впервые возникших спонтанных выделений, и кровяные выделения из нескольких протоков во время беременности встречаются часто.
Патологические выделения из сосков определяются как спонтанные односторонние выделения серозного или кровянистого характера. Распространенность ЗНО в качестве причины колеблется от ~2% у молодых женщин без сопутствующих клинических проявлений или соответствующих данных при УЗИ до 20% у пожилых женщин с сопутствующими проявлениями (Cabioglu, 2003; Lau, 2005).
В основном патологические выделения из сосков вызваны доброкачественными в/протоковыми папилломами, которые представляют собой простые полипы млечных протоков (Urban, 1978). Они возникают в крупных млечных протоках, обычно в пределах 2 см от соска, и содержат бархатистый папиллярный эпителий на центральной сосудисто-волокнистой ножке.
Оценку патологических выделений из сосков начинают с осмотра МЖ. Тщательный осмотр выявляет триггерную точку на краю ареолы, при нажатии на которую появляются выделения. Анализ на скрытую кровь и микроскопическое исследование отделяемого могут дать дополнительную информацию. Для цитологической оценки можно использовать отпечаток выделений на предметном стекле, который следует немедленно зафиксировать в 95% спирте.
Образцы отделяемого в 25% случаев не содержат клеток и не позволяют исключить ЗНО в качестве причины выделений (Papanicolaou, 1958). Злокачественные клетки с высокой степенью вероятности свидетельствуют о наличии рака (Gupta, 2004).
После этих обследований показаны диагностическая маммография и оценка субареолярных протоков с помощью УЗИ или дуктографии. Диагностическая маммография обычно не выявляет причину выделений, но иногда она может показать протоковую карциному in situ. При дуктографии МЖ (галактография) пораженный проток канюлируют, вводят контрастное в-во, а затем выполняют маммографию (рис. 2).
Рисунок 2. Исследования лучевой диагностики по поводу патологических выделений из сосков: А — дуктография демонстрирует одиночный расширенный проток с нерегулярным дефектом наполнения (указан стрелкой); В — ультразвуковое исследование периареолярной области демонстрирует в/протоковое образование неправильной формы с микродольчатыми краями (внутри белого круга). На эксцизионной биопсии выявлена доброкачественная в/протоковая папиллома
Оценка субареолярных протоков необходима для определения локализации в/протокового поражения с целью последующего иссечения. Однако патологические выделения из сосков окончательно диагностируют и лечат путем иссечения субареолярного протока — микродуктэктомией (Locker, 1988). Иссечение субареолярного протока также м.б. использовано для лечения вызывающих беспокойство выделений из нескольких протоков, не связанных с пролактиномой.
