Заболевания МЖ у женщин включают целый спектр доброкачественных и злокачественных процессов, которые чаще всего проявляются болью в груди, выделениями из сосков или пальпируемыми образованиями. Конкретные причины этих симптомов зависят от возраста пациента. Доброкачественные заболевания преобладают у молодых женщин и в период пременопаузы, а распространенность ЗНО увеличивается с возрастом.
Для диагностики заболеваний МЖ требуются тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, данные исследований лучевой диагностики. Биопсию проводят по показаниям.
а) Анатомия:
1. Протоковая система. Железистая часть МЖ состоит из 12-15 независимых протоковых систем, каждая из которых обеспечивает отток от ~40 долек (рис. 1). Каждая долька состоит из 10-100 выделяющих молоко ацинусов, которые опорожняются в небольшие терминальные протоки (рис. 2) (Parks, 1959). Гистологически ацинусы и терминальные протоки выстланы кубическим эпителием и наружным слоем из миоэпителиальных клеток.
Рисунок 1. А — анатомическое строение протоков молочной железы (Going, 2004, используется с разрешения автора); В — терминальный проток — ацинарная структура, полученная в результате тонкоигольной аспирационной биопсии; С — гистология нормальной дольки молочной железы. Терминальные дольково-протоковые структурные единицы окружены малоклеточной в/дольковой стромой, состоящей из плотной фиброзной ткани с добавлением адипоцитов
Рисунок 2. Анатомия молочной железы
Терминальные протоки сливаются в протоки среднего, а те — в протоки крупного калибра, которые собирают секрет в полостное образование под соском, называемое млечной пазухой или синусом.
Млечный синус открывается 6-8 отверстиями. Они дренируют доминирующие протоковые системы, на долю которых приходится ~80% объема железистой ткани груди (Going, 2004). Мелкие протоки заканчиваются чуть ниже поверхности соска или выходят в отверстие на ареоле у основания соска. Сама ареола содержит многочисленные, смазывающие сосок сальные железы — железы Монтгомери. Они часто видны в виде точечных выступов.
Помимо эпителиальных структур, грудь состоит из коллагеновой стромы и жировой ткани в различающихся соотношениях. Распределение и обилие этих стромальных компонентов определяет консистенцию МЖ при пальпации и ее характеристики при визуализации.
2. Отток лимфы. Афферентный отток лимфы от МЖ обеспечивает кожная, подкожная, междолевая и преспекторальная системы (рис. 3) (Grant, 1953). Каждую из этих систем можно рассматривать как решетчатую структуру бесклапанных каналов, которые собирают лимфу в один или два подмышечных ЛУ (сторожевых узла). Поскольку все эти системы взаимосвязаны, отток от МЖ объединен.
Рисунок 3. Отток лимфы от молочной железы: А — дополнительные пути оттока; Б — классические подмышечные пути оттока
Введение коллоидных красителей в любую часть МЖ на любом уровне приведет к накоплению красителя в 1-2 подмышечных сторожевых ЛУ Подмышечные ЛУ принимают большую часть оттока лимфы от МЖ и чаще всего поражаются метастазами при раке МЖ (Hultborn, 1955). Однако существуют также альтернативные пути оттока, которые не связаны с др. сетями. Они ведут непосредственно в лимфатические коллекторы внутренних ЛУ МЖ и БП, а также надключичных и контралатеральных подмышечных ЛУ
б) Развитие и физиология. В ходе в/утробного развития первичная МЖ возникает из базального слоя эпидермиса. До периода полового созревания МЖ представлены несколькими разветвленными протоками крупного и среднего калибра, заканчивающимися зачатками протоков мелкого калибра и единичными альвеолами (Osin, 1998).
В период полового созревания с 10 до 13 лет эстрогены и прогестерон яичников способствуют разветвлению мелких протоков и альвеол. Они формируют дольки, окруженные коллагеновыми волокнами и жировой тканью (Ismail, 2003). Нарушения этого процесса подробно рассматриваются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Окончательное формирование ткани МЖ опосредуется гормональными изменениями, сопряженными с фазами менструального цикла, но в большей степени обусловленными первой беременностью и родами (Grimm, 2002; Ismail, 2003).
В репродуктивном возрасте терминальные протоки вблизи ацинусов и сами ацинусы наиболее чувствительны к гормонам яичников и пролактину. Большая часть доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ возникает в этих терминальных протоково-ацинусных структурах. Эпителиальные клетки МЖ пролиферируют во время лютеиновой фазы менструального цикла, когда уровень эстрогенов и прогестерона повышен.
Затем эпителиальные клетки МЖ подвергаются программируемой клеточной гибели в конце лютеиновой фазы, когда уровень этих гормонов снижается (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). Этот эффект опосредуется паракринной сигнализацией, вызванной активацией рецепторов эстрогенов. Он обусловлен повышенным содержанием воды во внеклеточном матриксе (Stoeckelhuber, 2002). В течение недели до менструации этот процесс часто ощущается как нагрубание и болезненность груди.
В период менопаузы, когда выработка эстрогенов яичниками прекращается, дольки МЖ уменьшаются в размерах, а коллагеновая строма замещается жиром. Экспрессия рецепторов эстрогенов «-» регулируется эстрогенами, преимущественно эстрадиолом, и поэтому экспрессия рецепторов эстрогенов повышается после менопаузы (Khan, 1997).
Несмотря на снижение выработки эстрогенов яичниками, женщины в периоде постменопаузы продолжают вырабатывать эстрогены посредством действия фермента ароматазы. Этот фермент преобразует андростерон и тестостерон надпочечников и жировой ткани, в т.ч. МЖ, в эстрогены (Bulun, 1994).
