Заболевания ЖКТ часто лежат в основе хронической тазовой боли, и причины м.б. органическими или функциональными (см. табл. 2). Т.о., первичный скрининг может совпадать с используемым при хронической тазовой боли. Тем не менее такие симптомы, как лихорадка, кровотечения ЖКТ, снижение МТ, анемия и образования БП, служат поводом для более активного поиска органической патологии.
Методы диагностики могут включать сигмоидоскопию или колоноскопию, чтобы исключить воспаление, дивертикулы или опухоли. Пациентам, страдающим диареей, м.б. показано исследование кала на лейкоциты или на паразитов и их яйца. Кроме того, серологическое исследование на целиакию м.б. целесообразным. При наличии показаний, трансвагинальное УЗИ может помочь в ДД заболеваний ЖКТ и гинекологической патологии.
а) Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Дивертикулы толстой кишки — небольшие дефекты в мышечном слое толстой кишки, через которые формируется грыжа слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Дивертикулярная болезнь является распространенной и обычно поражает сигмовидную или нисходящую ободочную кишку. Рецидивирующая или хроническая форма этого заболевания может привести к хронической тазовой боли (Morris, 2014).
Симптомы при хронической форме включают боль в животе, которая локализуется в левом нижнем квадранте, стойкий запор и ощущение заполненности прямой кишки. В более серьезных случаях дивертикулы могут вызывать острое или хроническое кровотечение ЖКТ или быть инфицированы. Клинически инфекцию бывает трудно отличить от ВЗОМТ или тубоовариального абсцесса. В этих случаях КТ является предпочтительным методом визуализации и имеет для диагностики ЧС 94/99% (Lameris, 2008).
Хроническую дивертикулярную болезнь обычно лечат с помощью диеты с высоким содержанием клетчатки и длительной подавляющей терапией АБ. При острой и тяжелой инфекции может потребоваться госпитализация, парентеральное введение АБ, хирургическое или чрескожное дренирование абсцесса или частичная колэктомия. Подозрение на разрыв вызванного дивертикулярной болезнью абсцесса с перитонитом является показанием к немедленной диагностической операции (Morris, 2014).
б) Целиакия. Это наследственная аутоиммунная непереносимость глютена, который является компонентом пшеницы, ячменя или ржи. У страдающих целиакией людей прием глютена вызывает иммуноопосредованную реакцию, которая повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к разл. степени мальабсорбции. Т.о., лечение требует соблюдения безглютеновой диеты в течение всей жизни {Rubio-Tapia, 2013). Целиакия является распространенным заболеванием, и ее частота в общей популяции приближается к 1% (Green, 2007).
Наиболее распространенные симптомы — боль в животе и диарея. Др. симптомы включают снижение МТ, остеопению и повышенную утомляемость, вызванную анемией. Причиной этих симптомов является мальабсорбция. Кроме того, целиакия связывалась с бесплодием, хотя механизм данной взаимосвязи не изучен (Tersigni, 2014).
Целиакия подозревается у лиц с характерными признаками заболевания, а также у лиц с семейным анамнезом этого заболевания. Постановка диагноза требует как биопсии ДПК, так и положительного ответа на безглютеновую диету. Однако многие врачи придерживаются скрининга с помощью неинвазивных серологических исследований. Из них предпочтительным является исследование на АТл к тканевой трансглутаминазе IgA. Для проведения этого исследования пациентам нужно поддерживать глютенсодержащую диету (Rubio-Tapia, 2013).
в) Функциональные расстройства кишки. Эта группа функциональных расстройств описывается симптомами со стороны нижних отделов ЖКТ. Определения для данных расстройств периодически обновляются. Перечисленные в табл. 6 определения отражают Римские критерии IV (Drossman, 2016). Диагностика этих функциональных расстройств всегда предполагает отсутствие структурного или биохимического объяснения симптомов.
1. Синдром раздраженного кишечника. Данное функциональное расстройство кишечника определяется болью в животе при дефекации и связывается с изменением частоты и характера стула. ДК также требуют, чтобы симптомы присутствовали в течение последних 3 мес с появлением симптомов по крайней мере за 6 мес до постановки диагноза (Lacy, 2016). Деление на подтипы производится по преобладающему типу стула, и подтипы включают запорную, диарейную и смешанную формы.
Хотя определяющие ДК перечислены в табл. 6, др. симптомы, подтверждающие диагноз, включают натуживание, императивные позывы к дефекации, ощущение неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.
СРК является частым заболеванием, и его общая популяционная распространенность составляет 10% (Canavan, 2014; Lovell, 2012). Распространенность формы с преобладающей диареей и формы с преобладающим запором одинакова, но последняя м.б. более распространена среди женщин (Saito, 2002, Lovell, 2012).
Патофизиология СРК сложна, и в ней в разной степени участвуют нервные, гормональные, генетические, экологические и психосоциальные факторы (Drossman, 2002). Однако считается, что основной механизм СРК связан с некорректной регуляцией взаимодействий между ЦНС и кишечной НС. Подобная дисфункция взаимодействия мозга и кишечника может в конечном счете вызвать изменения иммунного ответа слизистой оболочки ЖКТ, моторики и проницаемости кишки, а также висцеральной чувствительности.
В свою очередь, они вызывают боль в животе и изменение функции кишечника (Mayer, 2008). В частности, серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) участвует в регуляции моторики кишки, а также в регуляции висцеральной чувствительности и секреции кишки и, соответственно, в развитии СРК (Atkinson, 2006; Gershon, 2005).
У молодых пациентов с типичными симптомами СРК, не проявляющих при этом симптомов органического заболевания, требуется провести лишь несколько исследований. Обследование индивидуализируется, и факторы, которые обычно являются поводом для более детального обследования, включают более зрелый возраст пациента, большую продолжительность и тяжесть симптомов, отсутствие психосоциальных факторов, присутствие органических симптомов заболевания и семейный анамнез заболеваний ЖКТ.
- Лечение. Немедикаментозные подходы к лечению могут облегчить симптомы. Во-первых, нет какой-либо подходящей всем пациентам диеты, но продукты, о которых известно, что они вызывают симптомы, закономерно исключаются. Комбинированные пробиотики в целом облегчают глобальные симптомы СРК, вздутие живота и метеоризм, однако данные ограничивают рекомендации по выбору конкретных видов (Ford, 2014).
Медикаментозная терапия направлена на доминирующие симптомы. Для пациентов, страдающих СРК в форме с преобладающим запором, м.б. полезны доступные в продаже аналоги растворимых волокон или подорожника овального семян оболочка, если увеличение количества пищевых волокон не увенчается успехом (Bijkerk, 2009). Подорожника овального семян оболочку для улучшения переносимости титруют постепенно до достижения дозы от 3 до 5 г внутрь 2 р/сут.
Следует отметить, что пищевые волокна эффективны при лечении запора, но не эффективны при СРК в форме с преобладающей диареей или при боли, связанной с СРК (Ruepert, 2011).
Среди ЛП линаклотид, агонист гуанилатциклазы, улучшает секрецию жидкости и время кишечного транзита (Chey, 2012b; Rao, 2012). Его принимают внутрь в капсулах по 290 мкг 1 р/сут. В качестве альтернативы возможно применять лубипростон — активатор хлоридных каналов ЖКТ, который принимается внутрь 2 р/сут в капсулах по 8 мкг. Он также усиливает секрецию кишечного сока, улучшая моторику кишки (Chey, 2012а; Drossman, 2009).
У пациентов, страдающих формой СРК с преобладающей диареей, лечение часто направлено на замедление моторики кишечника, т.к. в-ва дольше остаются в кишке, больше воды всасывается из фекалий, закрепляя стул. Целями лечения являются облегчение боли в животе и нормализация консистенции стула. Косвенные доказательства поддерживают использование лоперамида, 2 мг внутрь 1 или 2 р/сут (Trinkley, 2014; Weinberg, 2014).
Элуксадолин действует периферически на опиоидные рецепторы кишки, снижая висцеральную гиперчувствительность и при этом не вызывая полного нарушения перистальтики кишки. Он облегчает симптомы СРК при приеме в дозе 100 мг 2 р/сут (Lembo, 2016). Рифаксимин — пероральный несистемный АБ, который воздействует на микробиом кишки для облегчения симптомов заболевания (Pimentel, 2011).
Наконец, у пациентов, страдающих тяжелой диареей, применяется алосетрон, селективный антагонист серотониновых 5-НТ3-рецепторов, взаимодействующий с рецепторами нейронов кишечной НС с целью облегчения симптомов СРК (Camilleri, 2000; Chey, 2004).
Однако из-за случаев ишемического колита, связанных с его использованием, алосетрон пусть и доступен для использования, но медработникам рекомендуется участвовать в модифицированной программе по оценке и снижению риска (REMS), которая обеспечивает своевременное информирование о ЛП по мере необходимости (Chang, 2006; FDA, 2016).
У пациентов с болью, вторичной по отношению к спазму кишечника, спазмолитические ЛС снижают активность гладкой мускулатуры кишки и предположительно облегчают дискомфорт в животе. В числе ЛП, доступных в США, — дицикломин и гиосциамин. Прием дицикломина начинают с 20 мг внутрь 4 р/сут и увеличивают дозу через 1 нед до 40 мг. Для гиосциамина устанавливается доза по 0,25-0,5 мг внутрь 1 р/сут, которая по мере необходимости м.б. увеличена до 4 р/сут.
Несмотря на преимущества при лечении СРК, антихолинергические побочные эффекты этих ЛП часто ограничивают их длительное применение (Ruepert, 2011; Schoenfeld, 2005). Мяты перечной масло — еще одно эффективное спазмолитическое ЛС, можно принимать внутрь в форме отпускаемых без рецепта капсул по 550 мг 1 р/сут или по 187 мг 3 р/сут (Khanna, 2014).
ТЦА могут помочь пациентам, страдающим СРК, как за счет антихолинергического действия на кишку, так и за счет их воздействия на эмоциональный фон. ТЦА могут замедлять время кишечного транзита и м.б. эффективными в лечении СРК с преобладающей диареей (Hadley, 2005). Наконец, психологическое лечение или поведенческая терапия могут помочь некоторым пациентам (Ford, 2014b).
г) Функциональная аноректальная боль. Прокталгия, синдром леваторов и неуточненная функциональная аноректальная боль, — три типа функциональных аноректальных болевых расстройств, описанных Римскими критериями IV (Rao, 2016). Термин «хроническая прокталгия» исключен из новой классификации.
Синдром леваторов обычно проявляется в виде ощущения давления или тупой боли в верхней части прямой кишки, которая чаще ухудшается в положении сидя, нежели в положении стоя или лежа. Его определяют четыре ДК: 1) хроническая или рецидивирующая ректальная боль, в т.ч. ноющего характера; 2) продолжительность эпизодов >30 мин; 3) исключение органических причин ректальной боли и 4) болезненность при тракции лобково-прямокишечной мышцы.
Эти четыре ДК должны присутствовать в течение последних 3 мес, в то время как начало симптомов должно датироваться по крайней мере за 6 мес до постановки диагноза. Диагноз «неспецифическая функциональная аноректальная боль» м.б. поставлен при наличии первых трех из них.
Мышца, поднимающая задний проход, включая свою поддерживающую фасцию, вышележащая часть париетальной брюшины и интимно связанная с органами висцеральная брюшина — все они соединены со спинным мозгом общими сенсорными нервами. Считается, что это является основной висцеросоматической конвергенцией (Spitznagle, 2014). Предполагается, что боль возникает из нижеописанных триггерных точек в мышце, поднимающей задний проход.
Для лечения синдрома леваторов предпочтительна биологическая обратная связь, но опцией также является электростимуляция анального канала или массаж мышцы, поднимающей задний проход. Вспомогательные методы лечения включают теплые сидячие ванны и ЛС, такие как НПВС, др. анальгетики, миорелаксанты и транквилизаторы (Hull, 2009).
В то же время прокталгия проявляется внезапной сильной ректальной болью, не связанной с дефекацией, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут, а затем полностью исчезает. Боль может нарушать нормальную деятельность и будить пациента во время сна. Однако лишь в редких случаях эпизоды случаются >5 p/год.
Диагноз основывается на характерных симптомах и исключении органической аноректальной или тазовой патологии (Rao, 2016). Ведение прокталгии обычно осуществляется с помощью информирования о заболевании и психологической поддержки пациента.
