Клинические синдромы, вовлекающие мышцы, нервы и костную систему нижней части живота и таза, являются распространенными, но часто упускаются гинекологами из виду. Важно отметить, что нераспознанная скелетно-мышечная боль может привести к излишним хирургическим вмешательствам или способствовать развитию болевых синдромов в тазовой области.
а) Грыжа. Дефекты передней брюшной стенки или бедренной фасции могут привести к возникновению через эти разрывы грыжи кишечника либо иного содержимого брюшной полости. Такая грыжа может вызывать локальную боль в месте дефекта или иррадиирующую боль вдоль зажатого сенсорного нерва.
Более того, при остром нарушении кровоснабжения ущемленного органа может возникнуть кишечная непроходимость или ишемия, что потребует хирургического вмешательства. Грыжи, которые затрагивают переднюю брюшную стенку и тазовое дно, чаще всего ассоциируются с хронической тазовой болью.
Грыжи могут развиваться в зонах анатом. слабости, которая м.б. врожденной или приобретенной. Известными факторами риска являются состояния, повышающие в/брюшное давление, такие как беременность, асцит, перитонеальный диализ и хронический кашель.
Что касается видов грыж, вентральные грыжи происходят из дефектов фасции, обычно возникающих в средней линии, и могут развиваться в локализации предшествующих разрезов (рис. 1). Пупочные грыжи возникают из-за слабости пупочного кольца. Грыжи спигелиевой линии встречаются редко и развиваются вдоль наружной границы прямой мышцы живота, в частности на пересечении этой границы с дугообразной линией.
Рисунок 1. Грыжи, которые могут затрагивать переднюю брюшную стенку
Косые паховые грыжи характеризуются тем, что грыжа образовывается выходом содержимого брюшной полости через внутреннее паховое кольцо в паховый канал. Затем содержимое может выйти из наружного пахового кольца (рис. 2). Для сравнения: содержимое прямой паховой грыжи выпячивается непосредственно через дефект фасции в треугольнике Гессельбаха.
Рисунок 2. Косые и прямые паховые и бедренные грыжи
В целях корректной диагностики пациенты, страдающие хронической тазовой болью или болями в животе, предпочтительно осматриваются стоя, а также во время маневра Вальсальвы. Небольшие вентральные, пупочные или послеоперационные грыжи м.б. устранены хирургами гинекологического профиля. В этих случаях грыжевой мешок иссекают, а фасцию восстанавливают.
Пациенты с большими грыжами, обычно требующими установки сетки, или с грыжами в паховой области обычно направляются к общему хирургу.
б) Миофасциальный болевой синдром. Первичные скелетно-мышечные заболевания могут привести к хронической тазовой боли (см. табл. 2). В др. случаях вторичные миофасциальные болевые синдромы могут возникать из-за эндометриоза, интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря или СРК. Подобные хронические воспалительные состояния внутренних органов могут вызывать патологические изменения в близлежащих мышцах и/или нервах, провоцируя боль в брюшной стенке или мышцах тазового дна.
При миофасциальной боли высокочувствительная область в мышце создает устойчивое сокращение волокон (Simons, 1999). Основная остро реагирующая точка в мышце называется триггерной точкой. Она определяется при пальпации как сильно натянутая полоска, по ощущениям напоминающая веревку.
Считается, что триггерные точки образуются в результате распространившегося на мышцу метаболического криза. Дисфункция нервно-мышечной концевой пластинки может привести к длительному высвобождению ацетилхолина, стойкой деполяризации, укорочению саркомера и формированию туго натянутой мышечной полоски. Затронутые волокна сдавливают капилляры и уменьшают местный кровоток.
Возникающая в результате ишемия приводит к высвобождению в-в, которые активируют ноцицепторы периферических нервов и, в свою очередь, вызывают боль (McPartland, 2004). Непрекращающийся поток ноцицептивных сигналов от триггерных точек может в конечном счете привести к центральной сенситизации и создать потенциал для развития невропатической боли. Сигналы могут распространяться сегментарно внутри спинного мозга, вызывая локализованную или иррадиирующую боль (Gerwin, 2005).
Триггерные точки также способны вызывать висцеросоматическую конвергенцию, которая может провоцировать ответ со стороны ВНС — рвоту, диарею и спазм мочевого пузыря.
Триггерные точки м.б. обнаружены в любой мышце. Те, что находятся в мышцах передней брюшной стенки, тазового дна и тазового пояса, м.б. причиной хронической тазовой боли. Точная распространенность миофасциального синдрома неизвестна, но в одном исследовании, в котором участвовали >1100 женщин, страдающих хронической тазовой болью, у 13% был диагностирован миофасциальный болевой синдром (Bedaiwy, 2013). По всей видимости, данное заболевание наиболее широко распространено среди пациентов в возрасте от 30 до 50 лет.
Факторы риска различаются, однако возникновение многих триггерных точек м.б. прослежено до конкретной предшествующей травмы (Sharp, 2003). Следовательно, необходим подробный список предшествующих спортивных травм и иных травматических повреждений, родов в условиях стационара, хирургических вмешательств, а также описание трудовой деятельности пациента.
1. Диагностика. Указание пациентом болезненных участков на схеме человеческого тела может послужить первым информативным шагом. Вовлеченность конкретных мышц обычно заметна по характерным паттернам. Пациенты обычно описывают боль как усиливающуюся при определенных движениях или действиях и облегчающуюся при определенных положениях тела. Воздействие холода и влаги обычно усиливает боль. Давление на триггерную точку вызывает дискомфорт и оказывает воздействие на зону ее локализации или зону иррадиации.
Данная специфическая и воспроизводимая область иррадиации редко совпадает с кожным или нейрональным распределением и является особенностью, которая отличает миофасциальные болевые синдромы от фибромиалгии (Lavelle, 2007).
Исследование мышц м.б. завершено поверхностной, щипковой или глубокой пальпацией в зависимости от расположения мышц. При поверхностной пальпации используются кончики пальцев для перемещения по поверхностным мышцам, которые доступны только на этом уровне (рис. 3). Этот метод обычно применяется при исследовании мышц передней брюшной стенки.
Рисунок 3. Методики пальпации триггерных точек: А — при поверхностной пальпации проводят кончиками пальцев по поверхности мышц; В — при щипковой пальпации мышцу захватывают, и пальпация на предмет триггерных точек прекращается, когда мышца выскальзывает из пальцев
В случае с более доступными мышцами, при щипковой пальпации мышцы живота захватываются между пальцами. С помощью любой из техник пальпации ведется поиск точек болезненности и туго натянутых мышечных полосок. Обычно вовлеченная мышца демонстрирует слабость и сниженный тонус. Давление на триггерную точку может также спровоцировать местную мышечную судорогу, вызвать и т.о. воспроизвести иррадиирующую боль пациента либо и то и др.
2. Конкретные группы мышц. Триггерные точки могут развиться в мышцах передней брюшной стенки, т.е. в прямой мышце живота, а также в косых и поперечных мышцах живота. Сомато-висцеральные тазовые симптомы, исходящие от этих мышц, могут включать диарею или частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию или его задержку. Триггерные точки прямой мышцы живота часто встречаются вдоль наружного края данной мышцы — спигелиевой линии (Suleiman, 2001).
Дополнительные триггерные точки прямой мышцы живота могут развиться в области возле ее прикрепления к лобковой кости, а также ниже пупка. В наружной косой мышце триггерные точки часто вовлекают боковое прикрепление мышцы к переднему гребню подвздошной кости. Боль обычно иррадиирует к лобковой кости.
После осмотра передней брюшной стенки переходят к осмотру мышц таза. После тщательного осмотра наружных половых органов влагалищное исследование проводится медленно и осторожно, только указательным пальцем и поначалу без параллельного применения пальпации брюшной области. Мышцы таза включают мышцу, поднимающую задний проход, копчиковую мышцу, внутреннюю запирательную мышцу, глубокие поперечные мышцы промежности и грушевидные мышцы. Эти мышцы исследуются на предмет наличия болезненных триггерных точек (см. рис. ниже) (Vercellini, 2009).
Осмотр мышц тазового дна
Триггерные точки, поражающие эти мышцы и мышцы анального сфинктера, часто ассоциируются с плохо локализованной болью, которая может описываться пациентом как вовлекающая копчик, бедро или спину (рис. 4). Диспареуния является распространенной.
Рисунок 4. Триггерные точки и паттерны распространения иррадиирующей боли из них (закрашены красным): А — триггерные точки в мышце, поднимающей задний проход, и в копчиковой мышце; В — триггерная точка во внутренней запирательной мышце
3. Лечение. Независимо от локализации триггерных точек, целью лечения является их инактивация, которая затем позволяет растягивать и высвобождать туго натянутые мышечные полоски. Среди методов лечения эффективны массаж триггерной точки или более агрессивный вид массажа — ишемическое сдавливание (Hull, 2009). Биологическая обратная связь, методики расслабления или ПТ м.б. полезными дополнениями. Также м.б. назначены анальгетики, НПВС, миорелаксанты или нейролептики.
Наконец, могут потребоваться электростимуляция, иглоукалывание методом «сухих игл» в триггерных точках или инъекции в них. У пациентов, не дающих ответа на инъекции местных анестетиков, можно рассматривать инъекции ботулинического токсина типа A (Gyang, 2013).
в) Синдром тазовой боли, связанной с беременностью и родами. Это состояние, также известное как боль в тазовом поясе, характеризуется персистирующей болью, которая впервые возникает во время беременности или сразу после родов. Боль проявляется вокруг крестцово-подвздошных суставов и симфиза и предположительно возникает из-за травмы или воспаления нижних связок позвоночника и/или тазовых связок.
Потенциальными факторами являются пониженный мышечный тонус, изменения осанки при беременности, гормональные изменения, МТ плода и беременная матка (Mens, 1996). Боль в тазовом поясе — распространенное явление. Согласно оценкам, значительной болью страдают ~20% рожениц, и 7% из них — в течение 3 мес после родов (Albert, 2002; Wu, 2004). Диагностика обычно носит клинический характер и основывается на результатах специфических ортопедических исследований, изучающих функцию сустава.
Они используются для воссоздания или провоцирования боли. Лечение включает физиотерапию, физические упражнения и анальгетики, обычно используемые при хронической тазовой боли и перечисленные ранее (Vermani, 2010; Vleeming, 2008).
