а) Синдромы защемления нерва передней брюшной стенки. В таких случаях наиболее часто вовлекаются передние кожные ветви межреберных нервов или ветви подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, бедреннополового нерва или латерального кожного нерва бедра (Greenbaum, 1994).
Эти периферические нервы м.б. зажаты внутри узких анат. каналов или колец либо под тугими связками, фиброзными кольцами или швами. Напр., каждая из передних кожных ветвей межреберного нерва проходит спереди через прямую мышцу живота. Каждая ветвь и соответствующие ей сосуды проходят через фиброзное кольцо, расположенное на боковой поверхности прямой мышцы живота (рис. ниже).
Защемление передних кожных ветвей одного из межреберных нервов. Нерв защемляется, когда он пересекает прямую мышцу живота в фиброзном влагалище
Эти ветви часто видны при проведении разреза по Пфанненштилю, когда передняя стенка влагалища прямой мышцы живота иссекается от каждой из прямых мышц живота. При пересечении передней стенки влагалища прямой мышцы живота каждая нервная ветвь разделяется и затем проходит через подкожный слой. Жир, окружающий сосудисто-нервный пучок внутри фиброзного кольца, по всей видимости, служит прокладкой для защемленных структур (Srinivasan, 2002).
Однако если на этот пучок оказывается чрезмерное интра- или экстраабдоминальное давление, сдавление пучка относительно фиброзного кольца вызывает ишемию нерва и боль (Applegate, 1997).
В то же время защемление нерва, травма или образование невромы могут вовлекать ветви подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, латерального кожного нерва бедра, а также бедренно-полового нерва, как описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Такое вовлечение нервов может возникнуть после пластики паховой грыжи, низких поперечных разрезов БП и установки лапароскопического троакара в нижней части БП.
Гипестезия является более распространенным явлением при подобных травмах, но боль может развиваться неравномерно в течение нескольких месяцев или лет после операции.
ДК защемления нерва являются клиническими и включают: 1) боль, усиливающуюся при движении пациента или легком пощипывании кожи над пораженным участком, и 2) облегчение боли после инъекции местного анестетика. В целом ЭМГ неинформативна, т.к. не обладает необходимой чувствительностью (Knockaert, 1996). Для местной инъекции возможно использование в соотношении 1:1 р-ра лидокаина 1 или 2% и триамцинолона в концентрации 40 мг/мл.
Однако допускается не использовать ГКС. В каждую из точек локализации боли вводится <0,5 мл. Дополнительное лечение может включать пероральные анальгетики, биологическую обратную связь и габапентин. Если консервативное лечение не приносит достаточного облегчения, может потребоваться невролиз с инъекцией 5-6% чистого спирта либо фенола или хирургическая нейрэктомия (Oor, 2016; Suleiman, 2001).
б) Пудендальная невралгия. Невралгия — острая, сильная, стреляющая боль, которая следует по распределению вовлеченного нерва. Защемление полового нерва может вызвать в промежности данный вид боли. Этот нерв разделяется на три ветви: промежностный нерв, нижний ректальный нерв и дорсальный нерв клитора. Т.о., боль может по отдельности или в сочетании затрагивать клитор, вульву или прямую кишку.
Пудендальная невралгия встречается редко, обычно является односторонней и чаще всего развивается после 30 лет. У пациентов, страдающих ей, аллодиния и гиперестезия м.б. настолько остро выражены, что могут приводить к инвалидизации. Боль усиливается в положении сидя, облегчается в положении сидя на унитазе или стоя и может прогрессировать в течение дня. Пудендальная невралгия связывалась с персистирующим расстройством генитального возбуждения (Pink, 2014).
Диагностика пудендальной невралгии является клинической, и многие специалисты используют Нантские критерии. Согласно критериям, боль следует по пути иннервации полового нерва, усиливается в положении сидя, не сопровождается потерей чувствительности, не пробуждает пациентов от сна и купируется блокадой нерва (Labat, 2008).
Клиническая настороженность уточняется с помощью объективного обследования. Оно может включать нейрофизиологические исследования, такие как оценка проводимости полового нерва и ЭМГ, описанные в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Тем не менее отклонения от нормы, выявляемые при данных исследованиях, не являются специфичными для пудендальной невралгии. Иногда м.б. информативными КТ или МРТ, даже если они были выполнены для исключения др. патологии (Khoder, 2014).
Лечение может включать физиотерапию; коррекцию поведения; габапентин или ТЦА; блокаду полового нерва с использованием ГКС или без него; инъекцию ботулинического токсина типа А; стимуляцию полового нерва. Если данное лечение окажется безрезультатным, возможен выбор в пользу хирургической декомпрессии нерва.
в) Синдром грушевидной мышцы. Защемление седалищного нерва грушевидной мышцей может привести к боли в ягодицах или пояснице по распределению седалищного нерва (Broadhurst, 2004). Это называется синдромом грушевидной мышцы. Предлагаемые механизмы возникновения защемления включают: возникшие по причине травмы контрактуру или спазм грушевидной мышцы, перенапряжение и гипертрофию мышц, а также врожденные особенности, при которых седалищный нерв или его отделы проходят непосредственно через эту мышцу (Hopayian, 2010).
Fishman и соавт. (2002) указывают, что синдром грушевидной мышцы является причиной 6-8% случаев болей в пояснице и пояснично-крестцовом отделе в США ежегодно. Симптомы включают болевые и болезненные ощущения в ягодицах с иррадиацией в заднюю часть бедра или без нее, а также внешнюю болезненность вблизи большой седалищной вырезки.
Боль усиливается при физической активности, длительном нахождении в положении сидя, ходьбе и внутреннем вращении бедра (Hopayian, 2018; Kirschner, 2009). Диспареуния имеет распространенную, но варьирующую связь с данным заболеванием и наблюдается в 13-100% случаев (Hopayian, 2010).
Диагностика синдрома носит клинический характер и основывается на результатах специфического ортопедического оценивания функции суставов (Michel, 2013). Исследование нервной проводимости и ЭМГ обычно неинформативны. МРТ м.б. полезна, т.к. может диагностировать отек или увеличение грушевидной мышцы, а также анатомические варианты строения мышцы (Vassalou, 2018).
Лечение является консервативным и включает физиотерапию, НПВС, миорелаксанты или обезболивающие при невропатической боли, такие как габапентин, нортриптилин или карбамазепин. Могут применяться терапевтические инъекции местных анестетиков с ГКС или без них, а также ботулинического токсина типа А. Хирургическое вмешательство показано только в трудно поддающихся лечению случаях.
Видео техника блокады грушевидной мышцы (седалищной блокады)
