При клиническом обследовании МЖ невозможно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, а кистозное образование от солидного. Однако результаты клинического осмотра, интерпретированные в сочетании с исследованиями лучевой диагностики и патоморфологического исследования (так называемое «тройное обследование»), существенно влияют на решение по ведению пациента (Hermansen, 1987).
а) Физикальный осмотр. МЖ имеет форму запятой, где хвост запятой соответствует подмышечному отростку (также известному как хвост Спенса). Подмышечный отросток м.б. большого размера, особенно во время беременности и кормления грудью, что часто ошибочно принимают за подмышечное образование. Клинический осмотр МЖ начинают с наружного осмотра на наличие вдавлений, втяжения сосков или изменений кожи.
Данный осмотр полностью описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Фиксируют наличие и характер вызываемых при физическом воздействии выделений из соска. Локализацию образования документируют в соответствии с его положением на воображаемом циферблате часов. Затем образование измеряют вдоль длинной оси с помощью линейки или штангенциркуля (рис. ниже). Указывают расстояние от центра соска до центра образования.
Письменное отражение локализации данного образования молочной железы: левая молочная железа, образование 2,5 см, 10:00, 6 см от соска
В диагностике и выборе тактики ведения пациентки с одним и тем же образованием МЖ участвуют различные специалисты, поэтому полезно будет оставить в медкарте информацию для определения местоположения и размера образования (напр., правая МЖ, образование 2 см, 3:00, 4 см от соска). Клинический осмотр не может исключить образования МЖ. На решение вопроса об удалении очага или наблюдении за его развитием влияют признаки доброкачественности новообразования — гладкость, округлость и подвижность.
Осмотр также включает тщательное исследование подмышечных впадин, подключичной и надключичной ямки для выявления лимфаденопатии.
б) Диагностическая визуализация. Визуализация предполагаемого образования может начинаться с маммографии, которая включает увеличение, дополнительную компрессию и дополнительные проекции помимо обычных медиальной, боковой, косой, краниальной и каудальной проекций, которые используют для скрининга. В отличие от скрининговой маммографии, диагностическая маммография м.б. целесообразна для женщин любого возраста.
Однако ткани МЖ у женщин <25 лет радиочувствительны, и для этой возрастной группы не рекомендуется маммография. Предпочтительный метод диагностики — МРТ. УЗИ важно для ДД кистозных и солидных образований. Этот метод входит в большинство алгоритмов диагностической визуализации. Некоторые особенности солидных образований, такие как неровные края, внутренние сигналы или отношение ширины к высоте <1,7, могут указывать на злокачественность (Stavros, 1995).
Результаты диагностической визуализации резюмируют в соответствии с системой анализа и протоколирования результатов лучевых исследований МЖ (BI-RADS; англ. Breast Imaging Reporting and Data System) (табл. 1) (D'Orsi, 2013). Очаги, соответствующие 5 баллам по данной шкале BI-RADS, высокоподозрительны на злокачественность, и >95% из них в итоге оказываются раковыми. Меньший балл по данной шкале соответствует уменьшению вероятности злокачественности.
в) Биопсия молочной железы. Исследование солидного образования МЖ завершают пункционной биопсией. Биопсии следует проводить после оценки данных лучевой диагностики или как минимум за 2 нед до таких исследований. Это связано с тем, что в результате травмы тканей на снимках могут возникать артефакты, имитирующие злокачественность (Sickles, 1983). Возможно проведение ТИАБ или трепанобиопсии. В последние годы наблюдается тенденция в пользу трепанобиопсии (Tabbara, 2000).
Проведение ТИАБ занимает меньше времени и обходится дешевле, чем трепанобиопсия. Однако ТИАБ с меньшей вероятностью позволит установить конкретный диагноз и чаще предоставляет недостаточное количество биоматериала (Shannon, 2001). При ТИАБ извлекают скопления эпителиальных клеток, которые м.б. интерпретированы как доброкачественные или злокачественные. Результаты ТИАБ не позволяют с уверенностью отличить доброкачественные пролиферативные поражения от фиброэпителиальных новообразований, протоковую карциному in situ (ПКИС) и инвазивный рак (Воегпег, 1999; Ringberg, 2001).
Трепанобиопсию выполняют с помощью автоматизированного устройства, которое совершает забор образцов ткани по одному, либо с помощью вакуумного устройства, при первоначальном позиционировании которого извлекают несколько образцов. Пункционную биопсию твердых образований проводят до их удаления: результаты биопсии вносят значительный вклад в планирование хирургического вмешательства (Сох, 1995).
г) Тройное обследование. Сочетание клинического осмотра, диагностической визуализации и пункционной биопсии называется тройным обследованием (Wai, 2013). Когда все три обследования указывают на доброкачественное поражение или же все три указывают на МЖ, тройное обследование считается подтвержденным. Тройное обследование подтверждает доброкачественность с точностью >99%, и такие опухоли МЖ нужно наблюдать в плановом порядке. Проводят клинический осмотр каждые 6 мес.
Если одно из трех обследований указывает на злокачественность, опухоль следует удалить независимо от результатов остальных обследований. Всегда следует предлагать удаление полностью обследованной опухоли МЖ даже после подтверждения доброкачественности с помощью тройного обследования, так как опухоли МЖ могут сильно беспокоить пациента.
Видео методика осмотра и пальпации молочной железы гинекологом онкологом
