а) Инфекция. Рецидивирующие ИМП определяются как >2 сопровождающихся симптомами инфекций в течение 6 мес либо три эпизода в течение 1 года (Smith, 2018). В дополнение к неотложному лечению, эффективным подходом является непрерывный или посткоитальный профилактический прием АБ или самостоятельное лечение рецидивов инфекции (Stamm, 1993). У женщин в постменопаузе местный вагинальный эстроген изменяет вагинальную флору и значительно снижает риск ИМП по сравнению с плацебо (Raz, 1993).
Дизурия и зуд являются характерными симптомами инфекционного уретрита. Они обычно провоцируются бактериями Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium, реже Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, ВПГ и некоторыми аденовирусами (Hakenberg, 2017). Т.о., анамнез половой жизни имеет большое значение, и тестирование на эти инфекции м.б. показано в зависимости от анамнеза и результатов физикального осмотра. Надлежащие методы тестирования для данных инфекций приведены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
б) Дивертикул уретры. Классические симптомы, связанные с дивертикулами уретры, известны как комплекс «три Д»: дизурия, диспареуния и дриблинг (подтекание мочи после мочеиспускания). Женщины отмечают также рецидивирующие ИМП, болезненность стенок влагалища, частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и хроническую тазовую или уретральную боль (Baradaran, 2016; El-Nasher, 2016; Foley, 2011; Romanzi, 2000). Клиническая оценка и лечение дивертикулов уретры обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Камни нижних мочевыводящих путей. Камни мочевого пузыря составляют 5% камней МВП и обычно возникают из инородных тел, непроходимости или инфекции (Philippou, 2012). У женщин, страдающих пролапсом тазовых органов, камни мочевого пузыря могут развиться как следствие обструкции уретры и мочевого стаза. Камни мочевого пузыря также могут образовываться после направленных на устранение недержания процедур из-за присутствия шва или сетки в нижних МВП (Philippou, 2012; Schwartz, 2000).
Наиболее распространенными симптомами являются терминальная дизурия, боль, недержание мочи, императивные позывы к мочеиспусканию и частое мочеиспускание (Stav, 2012). Камни мочевого пузыря м.б. обнаружены с помощью рентгенографии, УЗИ, КТ или цистоскопии (Stav, 2012). Для дальнейшего ведения является целесообразным направление к урогинекологу или урологу.
г) Другие причины. Как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), симптомы эндометриоза МВП могут включать коликоподобную боль в боку, рецидивирующие ИМП, частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и боль в мочевом пузыре при его опорожнении (Berlanda, 2009). Лейомиомы, обсуждаемые в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), и слинги в средней трети уретры, используемые при стрессовом недержании и подробно описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), могут вызывать хроническую боль и симптомы со стороны МВП (Abouassaly, 2004; Langer, 1990).
У пациентов с новообразованиями, такими как рак мочевого пузыря, могут наблюдаться дизурия, гематурия, боль и рецидивирующие ИМП (Henning, 2013).
д) Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря. Это состояние описывает симптомокомплекс, который включает боль в мочевом пузыре, уретре и в области таза, а также симптомы со стороны нижних МВП. Амер. ассоциация урологов (American Urological Association) считает интерстициальный цистит и синдром болезненного мочевого пузыря синонимами и определяет их как «неприятное ощущение (боль, давление, дискомфорт), воспринимаемое как связанное с мочевым пузырем, ассоциируемое с симптомами со стороны нижних МВП продолжительностью >6 нед, при отсутствии инфекции или других видимых причин» (Наппо, 2011).
Согласно оценкам, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря поражает 6,5% женщин в США. Данное заболевание обычно диагностируется после 40 лет (Berry, 2011; Наппо, 2015).
Точная причина возникновения интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря неизвестна. Две актуальные теории преимущественно описывают повышенную проницаемость слизистой оболочки мочевого пузыря или активацию тучных клеток. Гликозаминогликаны являются важным компонентом муцинового слоя, который покрывает и защищает уротелий мочевого пузыря. В одной из теорий объясняется, что симптомы интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря возникают из-за дефекта защитного компонента гликозаминогликанов в мочевом пузыре. Это приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки мочевого пузыря для болевых раздражителей (Parsons, 2007; Sant, 2007; Theoharides, 2001).
1. Диагностика. Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря следует рассматривать у женщин с хронической тазовой болью неясного генеза и симптомами со стороны мочеиспускания. По своему определению это диагноз, устанавливаемый методом исключения. Др. состояния, такие как рецидивирующие ИМП, дивертикул уретры, камень мочевого пузыря, эндометриоз, лейомиомы, инородные тела и новообразования, могут имитировать интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря. В одном исследовании у 45% пациентов с первоначальным диагнозом «интерстициальный цистит/ синдром болезненного мочевого пузыря» во время дальнейшего обследования были обнаружены др. распространенные альтернативные диагнозы (Irwin, 2005).
Боль, включая ощущение давления в области таза и дискомфорт, является характерным симптомом интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря. Она часто связана с наполнением мочевого пузыря и ассоциируется с болью в области таза, нижней части живота и спины. Частое мочеиспускание и императивные позывы к мочеиспусканию также являются распространенными жалобами. Др. симптомы включают диспареунию и боль после полового акта. Симптомы могут ухудшаться в предменструальный период.
Учитывая широкий спектр триггеров, в числе которых алкоголь, кофеин, курение, острая пища, цитрусовые фрукты и соки, газированные напитки и калий, пациенты могут не связывать обострение своих симптомов с ними. Клюквенный сок, часто рекомендуемый для профилактики ИМП, может резко усилить боль при интерстициальном цистите/син-дроме болезненного мочевого пузыря.
Влагалищное исследование с помощью одного пальца у пациентки с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря может показать болезненность мочеиспускательного канала или передней стенки влагалища/основания мочевого пузыря, а также гипертонус, болезненность или триггерные точки тазового дна. Лабораторное исследование традиционно включает ОАМ и бакпосев мочи, в то время как неподтвержденная микрогематурия обычно является поводом для проведения цитологии (особенно у курильщиков) с целью исключить новообразования МВП.
Цистоскопия и уродинамические исследования могут уточнить сложную клиническую картину или исключить др. заболевания, имитирующие интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря. Тем не менее консенсус по цистоскопическим или уродинамическим ДК интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря не достигнут (Наппо, 2011).
Цистоскопически язвы Гуннера представляют собой красновато-коричневые поражения слизистой оболочки с небольшими сосудами, расходящимися к центральному рубцу. Эти язвы встречаются редко, но считаются диагностическими для интерстициального цистита. Чаще встречаются кровоизлияния мочевого пузыря, представляющие собой кровоизлияния подслизистого слоя или мелкие петехии. Однако они могут присутствовать у пациентов без симптомов интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря при прохождении цистоскопии по др. показаниям (Waxman, 1998). Уродинамическое исследование может выявить сенсорные императивные позывы к мочеиспусканию при низких объемах мочевого пузыря, сниженной резервуарной функции и уменьшенной емкости.
Тест на чувствительность с р-ром калия выявляет большую проницаемость уротелия, но является болезненным и может вызвать тяжелое обострение симптомов. Более того, "-"-результат этого теста не устраняет подозрений на интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря. В одном исследовании 25% пациентов, отвечающих строгим ДК интерстициального цистита, имели «-»-результат теста на чувствительность с р-ром калия (Parsons, 1998).
Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря может быть сложной задачей, учитывая широкий спектр симптомов, частую ассоциацию с др. синдромами тазовой боли и симптомы, пересекающиеся с др. болевыми расстройствами. Кроме того, отсутствует единый консенсус в отношении ДК. Т.о., диагноз «интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря» остается клиническим. Неудивительно, что некорректная, недостаточная или запоздалая диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря встречаются довольно часто.
2. Лечение. Следует использовать мультидисциплинарный подход к лечению (Nickel, 2011). Амер. ассоциация урологов представила научно обоснованные рекомендации по ведению интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (Наппо, 2011, 2015). Терапия первой линии обеспечивает информирование пациента и коррекцию образа жизни, особенно в отношении исключения раздражителей мочевого пузыря. В одном проспективном исследовании подбор диеты облегчил симптомы и улучшил качество жизни пациентов с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря (Oh-Oka, 2017).
Терапия второй линии — ЛС либо физиотерапия для устранения триггерных точек или гипертонуса мышц тазового дна. Одно небольшое РКИ показало облегчение боли у женщин, страдающих данным заболеванием (FitzGerald, 2012). Среди подходящих пероральных ЛП амитриптилин, циметидин, гидроксизин и пентозана полисульфат натрия. Выбор ЛП, как правило, определяется лечащим врачом и зависит от особенностей пациента, предшествующего лечения, опыта врача и, возможно, от стоимости. Пентозана полисульфат натрия является слабым антикоагулянтом, но механизм его действия при интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря неизвестен.
Он одобрен FDA для применения при интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря, и доза составляет 100 мг 3 р/сут. Принимать его следует вне приема пищи. Кроме того, в/ пузырная терапия может состоять из прямой инстилляции в мочевой пузырь гепарина, лидокаина или диметилсульфоксида.
Для пациентов, не отвечающих на лечение, терапия третьей линии включает цистоскопию в сочетании с кратковременным расширением мочевого пузыря низкого давления и фульгурацией язв Гуннера. Не одобренные FDA методы включают лечение циклоспорином, в/детрузорные инъекции ботулинического токсина типа А, сакральную нейромодуляцию и стимуляцию полового нерва. Последний из перечисленных методов схож с сакральной нейромодуляцией — разница в том, что имплантированный электрод стимулирует половой нерв (Hunter, 2018). Терапия третьей линии м.б. рассмотрена у пациентов, которые не отвечают на др. методы лечения.
Наконец, радикальные операции, такие как цистопластика или операция отведения мочи, проводятся редко и только у строго определенных пациентов, у которых все прочие методы лечения не обеспечивают адекватного контроля симптомов.
Лечение, не рекомендуемое по причине низкой эффективности или недопустимых побочных эффектов, включает длительное применение АБ, в/пузырную БЦЖ-терапию, в/пузырное введение резинифератоксина, гидродистензию высокого давления или большой длительности, а также длительный прием пероральных ГКС (Наппо, 2011).
