а) Связанные с беременностью инфекции молочной железы (МЖ). Инфекции МЖ делят на связанные и не связанные с беременностью и лактацией. Связанная с беременностью инфекция МЖ характеризуется болезненной разлитой эритемой МЖ с местным повышением температуры.
Также инфекция сопровождается системными признаками воспаления — лихорадкой, недомоганием и лейкоцитозом. Наиболее распространенный возбудитель — стафилококк, и его успешно лечат пероральными или в/в АБ, в зависимости от клинической тяжести. Инфекция может также прогрессировать, вызывая глубокие абсцессы паренхиматозных органов (Branch-Elliman, 2012).
УЗИ высокочувствительно для выявления абсцессов, если лечение АБ не приводит к быстрому облегчению мастита или если абсцесс предполагают клинически (рис. ниже). Женщинам, страдающим послеродовым маститом, во время лечения рекомендуется продолжать кормить грудью или использовать молокоотсос. Это поможет предотвратить застой молока, который способствует прогрессированию инфекции (Thomsen, 1983).
А — послеродовой абсцесс правой молочной железы; В — ультразвуковое исследование молочной железы демонстрирует гипоэхогенное содержимое абсцесса: границы отмечены крестиками
Соски с треснувшей или содранной кожей — входные ворота для бактерий. Требуется обязательная обработка кожи лосьонами или мазями на основе ланолина.
Воздействующие на стафилококки АБ подходят для лечения послеродового мастита. С меньшей частотой встречаются виды стрептококков группы А и В, коринебактерий, бактероидов, а также кишечная палочка. Для их лечения назначают 7-дневный курс АБ: цефалексин или диклоксациллин внутрь по 500 мг 4 р/сут либо амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 500 мг 3 р/сут. Пациентам с аллергией на пенициллин показан эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут.
MRSA становится все более распространенным внебольничным патогеном, вызывающим мастит во время беременности и послеродового периода (Laibl, 2005; Stafford, 2008). При подозрении на MRSA или отсутствии эффекта от изначальной схемы лечения целесообразно назначить сульфаметоксазол + триметоприм двойного действия внутрь по 1-2 таблетки 2 р/сут или клиндамицин внутрь по 300 мг 3 р/сут. Больным с распространенной инфекцией требуются госпитализация и в/в-введение АБ.
В осложненных случаях м.б. целесообразно применение воздействующих на MRSA препаратов: можно вводить клиндамицин в/в по 600 мг Q8H или ванкомицин в/в по 1 г Q12H. В/в АБ вводят до тех пор, пока нормальная ТТ не будет держаться в течение 24-48 ч. Затем продолжают принимать пероральные АБ в течение 7-10 дней.
Изначально присутствующий или развивающийся абсцесс дренируют. При небольших абсцессах аспирационная пункция под контролем УЗИ с использованием местного обезболивания имеет доказательную базу в небольших исследованиях (Eryilmaz, 2005; Kang, 2016; Naeem, 2012). Разрез и дренаж могут потребоваться при больших абсцессах или при абсцессах, не разрешившихся после аспирации.
Очаговый мастит может возникнуть в результате инфицированного галактоцеле. Болезненное образование будет пальпироваться на месте кожной эритемы. Достаточно провести аспирационную пункцию галактоцеле и назначить АБ, но при рецидиве или прогрессировании может потребоваться дренирование.
б) Не связанные с беременностью инфекции молочной железы (МЖ). Неосложненный целлюлит в необлученной МЖ и вне послеродового периода встречается редко. При его наличии необходимо провести УЗИ и биопсию, чтобы исключить воспалительный рак МЖ.
Абсцессы МЖ вне послеродового периода классифицируют как периферические или субареолярные. Периферические абсцессы — кожные инфекции, такие как фолликулит или эпидермальные кисты или воспаление желез Монтгомери. Эти абсцессы лечат с помощью дренирования и последующего приема АБ, о которых говорилось в предыдущем разделе. Субареолярные абсцессы возникают из-за закупорки кератином млечных протоков непосредственно за соском.
Сам абсцесс располагается под ареолой, часто встречаются свищевые сообщения между множественными абсцессами (Kasales, 2014). Дренирование в 40% случаев приводит к рецидиву. Эффективный метод лечения — эксцизия субареолярного протока и полное удаление свищевого хода. Хирургическое дренирование абсцессов МЖ вне послеродового периода сопровождается биопсией стенки абсцедированной полости, т.к. рак МЖ иногда имеет аналогичные клинические проявления (Benson, 1989; Watt-Boolsen, 1987).
Идиопатический гранулематозный мастит не считается истинной инфекцией. Он включен в этот раздел, потому что болезненные образования, скопление жидкости, эритему кожи, изъязвление и дренирующий свищевой ход часто путают с инфекцией. С помощью трепанобиопсии выявляют неказеозную гранулему. Жидкость, полученная из явных «абсцессов», почти всегда стерильна. Окрашенные ткани м.б. использованы для исключения туберкулеза или микотической инфекции.
ДД изначально проводят с гранулематозом Вегенера и саркоидозом, но на это могут уйти годы. Процедуры должны быть сведены к минимуму, так как они часто приводят к болезненному дренированию ходов. Для лечения использовали высокие дозы ГКС или метотрексата, но их эффективность ставится под сомнение (Mohammed, 2013; Pandey, 2014).
