а) Кисты молочной железы (МЖ). Большинство кист МЖ возникают из-за апокринной метаплазии дольковых ацинусов. Они выстланы одним слоем эпителия, который варьирует от плоского до столбчатого. Одна серия вскрытий, включавшая 725 женщин, показала наличие микроцист у 58% и кист >1 см у 21% (Davies, 1964).
Заболеваемость кистами МЖ достигает пика между 40 и 50 годами, а заболеваемость пальпируемыми кистами МЖ в течение жизни оценивают в 7% (Haagensen, 1986).
Кисты МЖ диагностируют и классифицируют с помощью УЗИ. Существует три типа кист: простые, осложненные и сложные (Berg, 2003). Простые кисты анэхогенны, имеют ровный край и демонстрируют акустическое усиление (рис. ниже). Эти поражения не требуют специального лечения или наблюдения, при болезненности м.б. проведена аспирация.
Вид пальпируемых образований молочной железы на УЗИ: А — простая киста; B — силиконовая гранулема; C — фиброгландулярное уплотнение; D — солидное образование (доброкачественная листовидная опухоль); E — сложное кистозно-солидное образование (в/кистозная папиллярная карцинома с низкодифференцированной протоковой карциномой in situ}; F — подозрительное образование (инвазивная протоковая карцинома)
Рецидивирующие кисты м.б. повторно визуализированы и аспирированы, но вызывающие симптомы рецидивирующие кисты лучше удалить.
Сложные кисты демонстрируют внутренние сигналы во время УЗИ и иногда м.б. неотличимы от солидных образований. Внутренние сигналы вызывают белковые продукты распада. Возможна аспирация осложненных кист. Гнойный аспирированный материал направляют на посев или цитологическое исследование, если наблюдают тревожные клинические или радиологические признаки. Если патологические сигналы при УЗИ все еще наблюдаются после аспирации, проводят трепанобиопсию.
Сложные кисты во время УЗИ демонстрируют внутренние перегородки или в/кистозные образования. В/кистозное образование обычно представляет собой папиллому. Медуллярная карцинома, папиллярная карцинома и некоторые инфильтрирующие протоковые карциномы могут выглядеть как сложные кисты.
Хотя некоторые специалисты рекомендуют проведение трепанобиопсии при обследовании сложных кист, эта процедура может декомпрессировать кисту, что затрудняет ее локализацию во время операции. Папиллярные поражения, диагностированные с помощью пункционной биопсии, нужно удалить. Целесообразно рекомендовать удаление всех сложных кист.
б) Фиброаденома. Фиброаденому следует считать очаговой аномалией развития терминальной дольково-протоковой структурной единицы, а не истинным новообразованием. Гистологически фиброаденомы состоят из железистых и кистозных эпителиальных структур, окруженных клеточной стромой.
Фиброаденомы — повод для 7-13% обращений в клинику маммологии, и в одной серии посмертных исследований их распространенность составила 9% (Dent, 1988; Franyz, 1951). Они могут проявляться в подростковом возрасте, чаще обнаруживаются у женщин в пременопаузе и спонтанно уменьшаются в размерах в период менопаузы.
Фиброаденомы, доброкачественность которых подтвердили при тройном обследовании, можно безопасно наблюдать без удаления. Поскольку некоторые фиброаденомы могут вырастать очень крупными, а доброкачественные листовидные опухоли часто неотличимы от фиброаденом при визуализации и пункционной биопсии, растущую фиброаденому следует удалить.
У большинства женщин с фиброаденомами риск развития рака не повышается. Исключение — сложные образования, фиброаденомы, прилегающие к др. пролиферативному поражению, или фиброаденомы у женщин с отягощенным семейным анамнезом рака МЖ (Greenberg, 1998).
в) Листовидные опухоли. Это истинные двухслойные новообразования, представленные чередованием эпителиальных и стромальных пластов. Эпителиальный и стромальный компоненты м.б. моноклональными и клонально связанными (Karim, 2013).
Листовидные опухоли классифицируют как доброкачественные, пограничные или злокачественные, основываясь на степени атипии стромальных клеток, количестве митозов, характеристиках края опухоли и преобладании стромальных клеток (Oberman, 1965). Листовидные опухоли составляют <1% новообразований МЖ, а средний возраст на момент постановки диагноза — 40 лет (Kim, 2013; Reinfuss, 1996).
Злокачественные листовидные опухоли могут метастазировать в отдаленные органы, легкие — основное место локализации метастазов. Рентгенография или КТ ГК позволяют определить стадию заболевания при ЗНО. Листовидные опухоли редко метастазируют в ЛУ, а определение распространения в подмышечные ЛУ не требуется, если отсутствует клиническая картина вовлечения ЛУ (Chaney, 2000).
Ранее лечение состояло из широкого локального иссечения с минимальным хирургическим краем в 1 см, независимо от степени злокачественности листовидной опухоли. Современные исследования обосновывают возможность иссечения доброкачественных листовидных опухолей с хирургическим краем в 1 мм или с «-» хирургическим краем (Shaaban, 2017; Tremblay-LeMay, 2017).
При этом «+» хирургический край (край среза, в котором обнаружены опухолевые клетки) требует тщательного наблюдения, но повторное иссечение проводят не всегда (Мао, 2017). Широкое иссечение с хирургическим краем в 1 см рекомендуется при пограничных и злокачественных листовидных опухолях.
Для достижения такого хирургического края может потребоваться мастэктомия, т.к. медианный размер опухоли при первичном обследовании составляет 5 см. Частота местных рецидивов при полностью иссеченных опухолях колеблется от 8% при доброкачественных поражениях до 36% при злокачественных.
Отдаленные метастазы развиваются в <1% случаев доброкачественных листовидных опухолей, но в 17% случаев злокачественных листовидных опухолей возможны отдаленные метастазы (Тап, 2016). Послеоперационная адъювантная лучевая терапия м.б. показана при высоком риске метастазирования (Barth, 2009).
Видео урок правила осмотра молочных желез врачом УЗИ
