Анатомически преддверие влагалища проходит вдоль внутренней части малых половых губ от клитора до уздечки половых губ. Его медиальная граница — гименальное кольцо, а латеральная — линия Харта, которая проходит вдоль внутренней поверхности малых половых губ и разграничивает ороговевающий и неороговевающий эпителий. У некоторых женщин патология этой области может вызывать вульводинию или диспареунию.
В большинстве случаев вульводинию лечат консервативно, и варианты лечения обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Однако при резистентных случаях возможно выполнение вестибулэктомии и пластики промежности (Edwards, 2003).
Вестибулэктомия предполагает иссечение тканей преддверия влагалища (рис. 1). Разрезы проходят от периуретральной области до верхнего края промежности и включают уздечку половых губ. Латеральные разрезы проводят по линии Харта, а медиальные разрезы делают так, чтобы иссечь девственную плеву.
Рисунок 1. Разрезы при вестибулэктомии (красная линия) и при пластике промежности (синяя линия)
Т.о., удаляют слизистую оболочку, девственную плеву и малые железы преддверья влагалища, а протоки бартолиновых желез пересекают. После удаления слизистую оболочку влагалища мобилизуют и вытягивают дистально, чтобы закрыть дефект. В некоторых случаях достаточно модифицированной вестибулэктомии, которая лишь частично распространяется на внутреннюю часть малых половых губ, не доходя до периуретральной области (Lavy, 2005).
Пластика промежности — более обширная процедура, при которой разрез проходит от уретры непосредственно до сухожильного центра промежности и обычно заканчивается над анальным отверстием (см. рис. 1). Точно так же после резекции тканей эпителий влагалища вытягивают, чтобы закрыть дефект.
Хотя пластика промежности используется для лечения вульводинии, ее также можно выполнять для лечения трещин и связанной с ними боли, вызванных рефрактерным склерозирующим лишаем (Kennedy, 2005; Rouzier, 2002).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Наиболее важным фактором успеха оперативного лечения боли в области вульвы является определение подходящего кандидата. Напр., примерно у половины пациентов с вульводинией также имеется вагинизм, который связан с более низкими показателями исчезновения боли после операции (Goldstein, 2005).
Перед индукцией анестезии выполняют обследование с помощью ватного тампона, чтобы очертить болезненную область. Ее отмечают перманентным маркером перед операцией, чтобы выделить ткани, подлежащие удалению (Haefner, 2005). Важно отметить, что удаляют все чувствительные участки, даже те, которые прилегают к уретре. В противном случае могут остаться очаги болезненности, которые должны были быть резецированы во время первичной операции (Bornstein, 1999).
2. Получение согласия. Вестибулэктомия обеспечивает разрешение боли у 60-90% женщин, а показатели уменьшения или исчезновения боли колеблются от 80 до 90% (Goldstein, 2006; Swanson, 2014; Tommola, 2010; Traas, 2006). Пластика промежности обеспечивает разрешение боли у 55-80% женщин, а показатели уменьшения или исчезновения боли колеблются от 80 до 97% (Bornstein, 1997; Foster, 1995; Marinoff, 1991).
В серии работ, проведенных Foster и соавт. (1995), после операции симптомы ухудшились у 4% женщин. Важно отметить, что эти данные получены из небольших серий случаев, а надежные РКИ не проводились.
Осложнения в целом возникают нечасто. К ним относятся кровотечение, инфекция, расхождение краев раны, грануляционная ткань в месте операции, образование кисты бартолиновой железы, слабость анального сфинктера, вагинизм и стеноз влагалища (Goetsch, 2009; Haefner, 2000).
3. Подготовка пациента. Для этой короткой процедуры, выполняемой в условиях дневного хирургического отделения, специальное назначение АБ или профилактика венозной тромбоэмболии не требуется. Можно рассмотреть выполнение клизмы перед операцией, чтобы избежать немедленной дефекации после процедуры и, т.о., улучшить гигиену раны.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. В большинстве случаев вестибулэктомию выполняют в условиях дневного хирургического отделения под общей или регионарной анестезией. Пациента помещают в стандартное литотомическое положение и подготавливают вульвовагинальную область к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Хирургическое удаление. Первичный разрез, который выполняют по латеральной границе, делают на глубину 2-5 мм по линии Харта. Традиционно разрез начинают в периуретральной области и продолжают от отверстий протоков Скина до уздечки половых губ.
Однако количество ткани, удаляемой в переднезаднем направлении, лучше всего определить в ходе оценки болезненных участков. Медиальный разрез делают проксимальнее гименального кольца в непосредственной близости от последнего.
- Этап 3. Вытяжение слизистой оболочки влагалища. После иссечения ткани преддверья влагалища надрезанный край слизистой оболочки влагалища подрывают на 1-2 см кверху, а затем вытягивают дистально, чтобы закрыть дефект (рис. 2). Для предотвращения образования гематомы и расхождения краев раны перед окончательным наложением швов достигают гемостаза.
Рисунок 2. Вытяжение слизистой оболочки влагалища
- Этап 4. Ушивание раны. Глубокий закрывающий слой с использованием узловых медленно рассасывающихся швов 3-0 приближает стенку влагалища к дефекту. Поверхностный разрез между кожей и эпителием влагалища ушивают прерывистым швом медленно рассасывающейся нитью 4-0.
в) Послеоперационный период. Холодные компрессы используются для облегчения немедленного дискомфорта, а сидячие ванны применяют после первых 24 ч. Восстановление обычно происходит быстро и без осложнений, а заживление раны занимает 4-8 нед. В течение этого времени пациента обычно осматривает хирург. Постепенно возобновлять половую жизнь можно через 6-8 нед после операции (Bergeron, 2001).
