Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), неправильное эмбриональное развитие может привести к формированию поперечных или продольных перегородок на разных уровнях влагалища. Некоторые перегородки имеют небольшие отверстия для выхода менструальной крови.
Перегородки без отверстий могут привести к скоплению менструальной крови во влагалище и матке, то есть к гематокольпосу и гематометре соответственно. Симптомы включают аменорею и боль в области таза. Случаи обструкции также часто сопровождаются сопутствующим эндометриозом (Deligeoroglou, 2012; Smith, 2007; Williams, 2014).
Иссечение перегородки влагалища лучше проводить в подростковом или молодом возрасте в постпубертатном периоде. Во-первых, выработка эстрогена после полового созревания может улучшить заживление.
Более того, при удалении поперечной перегородки требуется некоторое расширение влагалища в послеоперационном периоде, чтобы избежать стриктуры, и в более раннем возрасте возможно несоблюдение режима. К сожалению, не во всех случаях вмешательство можно откладывать.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Перегородки часто связаны с др. аномалиями развития женских половых органов. В связи с этим до операции обычно оценивают анатомию и аномалии с помощью трехмерного УЗИ или чаще с помощью МРТ.
2. Получение согласия. Краткосрочные риски невелики, но расхождение краев раны или слипание влагалища могут осложнить удаление толстой перегородки. Последнее м.б. частично ограничено использованием вагинального стента в послеоперационном периоде. Отсроченное формирование стриктуры влагалища после иссечения перегородки не редкость (Jok-Erkkila, 2003; Williams, 2014).
В зависимости от тяжести стриктуры лечение варьирует от самостоятельного применения вагинального расширителя до повторного хирургического иссечения. Диспареуния также представляет собой частый потенциальный долгосрочный риск.
3. Подготовка пациента. Обычно применяется АБ-профилактика, аналогичная таковой при гистерэктомии. Профилактика венозной тромбоэмболии, как правило, не требуется, если не ожидается более длительная или более сложная операция. Подготовка кишечника клизмой приводит к декомпрессии прямой кишки, что способствует лучшей ретракции влагалища для визуализации.
Кроме того, во время операции может потребоваться пальцевое ректальное исследование, чтобы направить действия хирурга при удалении перегородки и избежать повреждения прямой кишки. Соответственно, пустой свод прямой кишки может минимизировать загрязнение раны.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. После проведения общей анестезии пациента укладывают в стандартное литотомическое положение, а промежность и влагалище подготавливают для хирургического вмешательства. Катетер Фолея служит ориентиром, чтобы избежать повреждения уретры во время иссечения перегородки.
- Этап 2. Рассечение поперечной перегородки. Чтобы обнажить верхнюю часть влагалища, устанавливают ретракторы. Затем перегородку разрезают в центре поперек, чтобы избежать повреждения уретры, мочевого пузыря или прямой кишки. Через поперечный разрез вводят палец и направляют его в сторону головного конца, чтобы очертить верхние стенки влагалища и периферийные края перегородки. Точно так же катетер Фолея или палец в прямой кишке могут помочь сориентироваться.
- Этап 3. Иссечение. После определения периметра и толщины перегородки первоначальный поперечный разрез расширяют латерально до краев стенки влагалища. Перегородку широко иссекают по окружности вдоль ее основания, чтобы минимизировать послеоперационную стриктуру (рис. 1). Др. хирурги предпочитают делать крестообразные разрезы, подобные таковым при гименэктомии. Затем четыре клина подрезают вплотную к стенке влагалища.
Рисунок 1. Поперечное иссечение перегородки
- Этап 4. Ушивание раны. Если перегородка была тонкой, накладывают простое кольцо из узловых швов, используя медленно рассасывающуюся нить 2-0, чтобы сблизить края слизистой оболочки влагалища (рис. 2). При более толстых перегородках расстояние между головным и каудальным краями слизистой оболочки влагалища больше.
Чтобы сделать возможным сближение краев слизистой оболочки без натяжения линии шва, слизистую оболочку влагалища мобилизуют, подрывая по обе стороны дефекта (Quint, 2010). В качестве альтернативы для закрытия открытых стенок влагалища можно использовать методы вагинопластики (Arkoulis, 2017; Garcia, 1967; Wierrani, 2003).
Наконец, если влагалищная перегородка толстая и сближение краев слизистой оболочки невозможно, можно наложить тканевой трансплантат аналогично тому, как описано в отдельной статье на сайте, посвященном неовлагалищу (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 5. Необструктивная продольная перегородка. При такой перегородке гибкий листок ткани прикрепляется к передней и задней стенкам влагалища и проходит между ними. Она делит влагалище на правый и левый цилиндры. Операцию начинают дистально и продвигаются проксимально, отсекая перегородку у передней и задней стенок влагалища. Первоначально отделяют перегородку от передней стенки, затем от задней.
Т.о., по мере продвижения в проксимальном направлении чередуют разрезы в области передней и задней стенок.
При использовании для отделения перегородки от стенки влагалища электрохирургического лезвия одновременно обеспечивается гемостаз (Вгискег, 2011; Quint, 2010). На пересеченные края слизистой оболочки влагалища накладывают линию узловых швов медленно рассасывающейся нитью 2-0. Вместо этого при продвижении в проксимальном направлении можно использовать последовательное пережатие перегородки, разрез и наложение швов (Fedele, 2012).
При использовании любого метода ожидается некоторое втяжение ткани, но разрез остается рядом с линией соединения перегородки и стенки влагалища. Эта практика предотвращает образование тканевого гребня и потенциальную диспареунию в будущем. Катетер Фолея можно использовать как проводник, чтобы избежать повреждения уретры или шейки мочевого пузыря. Пальцевое исследование прямой кишки перед иссечением помогает оценить близость кишки к перегородке.
В случае дистальной перегородки эти последовательные шаги освободят ее. При перегородках, которые простираются дальше проксимально и оканчиваются между двумя шейками, разделение следует останавливать незадолго до шейки матки, чтобы избежать ее повреждения. Последний переднезадний разрез поперек перегородки и перед шейками высвободит ее проксимально.
- Этап 6. Обструктивная продольная перегородка. При обструктивной перегородке ее проксимальный конец часто берет начало между двумя шейками удвоенной матки или др. удваивающей аномалии. В частности, это м.б. частью синдрома обструкции гемивагины и аномалии ипсилатеральной почки (OHVIRA — obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly).
Каудальный конец прикрепляется к правой или левой боковой стенке влагалища и блокирует отток. При полной атрезии гемивлагалища формируется гематокольпос.
Для удаления делают продольный разрез по центру перегородки и отсасывают старую кровь, чтобы очистить операционное поле. Затем через разрез вводят палец, чтобы очертить границы стенки атрезированной гемивагины и идентифицировать скрытую шейку матки. Трубка катетера Фолея и палец, введенный в прямую кишку, могут помочь определить границы передней и задней стенок влагалища соответственно.
После определения периметра перегородки начальный продольный разрез расширяют наружу. Т.о. иссекают эллипс ткани, чтобы достичь переднего, заднего и ипсилатерального краев стенки влагалища (Candiani, 1997; Dietrich, 2014; Smith, 2007). На сближенные надрезанные края слизистой оболочки влагалища накладывают линию узловых швов медленно рассасывающейся нитью 2-0.
в) Послеоперационный период. После иссечения перегородки катетер Фолея удаляют в тот же день, а диету и повседневную активность можно возобновлять по мере переносимости. Ожидаются выделения из влагалища, которые могут длиться от нескольких дней до нескольких недель. Возобновление половой жизни откладывают на 6 нед после операции.
После иссечения толстой поперечной перегородки, при котором требуется установка трансплантата, устанавливают цилиндрический вагинальный стент или слепок, и уход аналогичен таковому после процедуры МакИндо (Mclndoe), описанной далее.
