P.S. Клинические рекомендации (КР) в РФ не разработаны.
После вскрытия и дренирования абсцесса бартолиновой железы создают новое устье протока, чтобы предотвратить слипание надрезанных краев и повторное накопление гноя. Для этого разработали марсупиализацию — процедуру создания нового вспомогательного тракта для дренирования железы.
Однако с появлением катетера Ворда проводить марсупиализацию для дренирования кист или абсцессов стали реже. Установка катетера Ворда имеет несколько преимуществ по сравнению с марсупиализацией, а частота рецидивов одинакова (Blakely, 1966; Jacobson, 1960; Kroese, 2017). Марсупиализация требует большей степени обезболивания, большего разреза, наложения швов и занимает больше времени. Эта процедура показана пациентам с большими абсцессами и кистами, с рецидивами при неэффективности катетера Ворда или при аллергии на латекс.
а) Предоперационная подготовка. Получение согласия. Обсуждение процедуры марсупиализации аналогично таковому при вскрытии и дренировании бартолиновой железы.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Марсупиализация — амбулаторная процедура, которую проводят в операционной с использованием односторонней блокады полового нерва или общей или регионарной анестезии. Некоторые авторы описали выполнение процедуры в условиях ОНМП (Downs, 1989). Пациента помещают в стандартное литотомическое положение, а вульву и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Разрез кожи. Вертикальный или эллиптический разрез длиной 2 см делают на коже над выпуклостью кисты с помощью скальпеля с лезвием № 15. Разрез располагается снаружи и параллельно девственной плеве в положении на 5 или 7 ч (в зависимости от пораженной стороны) и медиальнее линии Харта. Это положение имитирует нормальную анатомию отверстия протока железы и позволяет избежать образования свищевого тракта к внешней стороне большой половой губы (рис. 1).
Рисунок 1. Разрез кожи
- Этап 3. Разрез кисты. Второй вертикальный разрез открывает подлежащую стенку кисты и под давлением выходит гной или слизь. Гной можно отдать на исследование, что подробно описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Далее на верхний, нижний, правый и левый края боковой стенки кисты накладывают зажимы Эллиса и разводят их.
После дренирования полость исследуют кончиком небольшого ватного тампона, чтобы выявить осумкованную жидкость. Зондирование выполняют осторожно, чтобы избежать перфорации ослабленной стенки протока в близлежащую, обильно кровоснабжаемую луковицу преддверья влагалища. После дренирования полости оценивают необходимость биопсии стенки кисты для исключения редкой аденокарциномы бартолиновой железы. Этот диагноз рассматривают у пациентов >40 лет или при сопутствующих солидных компонентах.
- Этап 4. Ушивание раны. Края стенки кисты подшивают узловым швом к прилегающим краям кожи, используя медленно рассасывающийся шовный материал 2-0 или 3-0 (рис. 2).
Рисунок 2. Подшивание стенок кисты с сохранением открытой полости
в) Послеоперационный период. Дренирование кисты бартолиновой железы не требует лечения АБ. Если окружающая абсцесс подкожная клетчатка воспалена, показаны АБ. Подходящие варианты включают триметоприм + сульфаметоксазол, доксициклин или цефалексин. Длительность терапии — 7 дней. Авторы данной статьи на сайте рекомендуют женщинам с ослабленным иммунитетом принимать в/в-терапию АБ до тех пор, пока не спадет температура тела или покраснение.
Холодные компрессы в течение первых 24 ч после операции могут минимизировать боль, отек и образование гематом. По истечении этого времени рекомендуется принимать теплые сидячие ванны 1-2 р/сут для снятия боли и поддержания чистоты ран. Активность возобновляют быстро, хотя половые контакты откладывают до полного заживления.
Пациентку можно осмотреть в течение 1-й недели после операции, чтобы убедиться, что края устья не срослись друг с другом (Novak, 1978). В течение 2-3 нед рана сжимается, образуя отверстие протока диаметром <5 мм.
