I. Криодеструкция. У подходящих пациентов криодеструкция может безопасно и эффективно удалить зону трансформации шейки матки и образование цервикальной интраэпителиальной неоплазии. При использовании этого метода для создания чрезвычайно низких температур, при которых происходит отмирание эпителия шейки матки, применяется сжатый газ. Для этого криозонд, наконечник из серебра или меди, контактирует с поверхностью шейки матки и проводит через нее сильный холод.
При использовании закиси азота температура зонда может достигать -65 °C. Гибель клеток происходит при температуре -20 °C (Gage, 1979).
По мере того как эпителий шейки матки охлаждается, под центром криозонда образуется расширяющийся слой льда, называемый ледяным шаром, который растет по окружности наружу и выходит за границы зонда. Расширяющийся ледяной шар во время процедуры увеличивается в глубину и ширину. Та часть ледяного шара, в которой температура опускается ниже -20 °C, называется летальной зоной. Эта зона простирается от центра криозонда до периметра 2 мм внутри внешнего края ледяного шара.
За пределами этого периметра температура тканей выше, и некроз м.б. неполным. Т.о., при проведении криодеструкции ледяной шар может увеличиваться до тех пор, пока он не достигнет отметки в 7 мм дистальнее края зонда, т.е. 5-мм летальной зоны и 2-мм зоны неопределенной гибели ткани (Ferris, 1994).
Хотя некоторые хирурги используют эти размеры ледяного шара для прямого лечения, ВОЗ (2014) рекомендует метод двойного замораживания, описанный ниже. Важно отметить, что метод однократного замораживания недостаточен, и дисплазия часто рецидивирует в течение первого года после такого лечения (Creasman, 1984; Schantz, 1984).
Конкретные показания и долгосрочные показатели успеха криодеструкции обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). РКИ, сравнивающие разл. методы лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, показывают аналогичную эффективность (Massad, 2013).
В целом криодеструкция подходит для плоскоклеточной цервикальной интраэпителиальной неоплазии, которая не распространяется в эндоцервикальный канал, не охватывает более двух квадрантов эктоцервикса, не связана с неудовлетворительными результатами кольпоскопии или аномальной цитологией желез и покрывается выбранным криозондом.
Анатомически короткая шейка матки, которая при умеренном давлении сливается со сводом влагалища, вызывает беспокойство, т.к. обычно не является предпочтительной для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3-й степени в связи с более высокими показателями персистирования заболевания после лечения и отсутствием гист. образца для исключения скрытого инвазивного рака (Martin-Hirsch, 2013).
Наконец, криодеструкция и др. методы абляции не подходят для женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и инфекцией, вызванной вирусом ВИЧ, в связи с высокой частотой неудач (Spitzer, 1999).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Как и в случае с петлевой электроэксцизией, в США перед криодеструкции выполняют кольпоскопию и гист. исследование взятого при кольпоскопии образца. Предоперационная подготовка пациента аналогична таковой при петлевой электроэксцизии.
2. Получение согласия. Интраоперационные осложнения и кровотечения редки (Denny, 2005). Нечасто у женщин во время лечения может наблюдаться вазовагальная реакция, лечение которой симптоматическое. В периоперационном периоде пациенток информируют, что кровянистые и водянистые выделения или спазмы являются типичными, а инфекция — нет.
Долгосрочные риски включают стеноз шейки матки, ретракцию зоны перехода плоского эпителия в цилиндрический (SCJ) в эндоцервикальный канал и неэффективность лечения (Benedet, 1981, 1987; Jacob, 2005; Ostergard, 1980). Наконец, бесплодие и осложнения беременности не связаны с этим методом лечения (Weed, 1978).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Для криодеструкции обычно требуются баллон с хладагентом и криопистолет, соединительные трубки, измеритель давления и криозонд. В качестве хладагентов часто используют закись азота и диоксид углерода. Газ проходит через соединительную трубку в ствол криопистолета, а затем в криозонд. Кольцевые канавки на основании криозонда позволяют надежно прикрутить его к концу криопистолета.
Выбор подходящего криозонда индивидуален, но он должен охватывать зону трансформации и поражение. При поражениях цервикальной части используют криозонд с плоским наконечником. Преимуществом этой формы является меньшая тенденция к продвижению образовавшейся SCJ в направлении эндоцервикального канала. Т.о., это снижает риск неудовлетворительного кольпоскопического результата после лечения.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Аналгезия и положение пациента. Криодеструкцию можно выполнять в амбулаторных условиях; она не требует значительной аналгезии. Однако, чтобы уменьшить спазмы матки, перед началом процедуры женщинам часто назначают НПВС.
Пациентке предлагается опорожнить мочевой пузырь, после чего ее укладывают в стандартное литотомическое положение. Очищение влагалища не требуется. Устанавливают вагинальное зеркало. Криозонд подходящего размера крепят на конце ствола криопистолета. Для обеспечения равномерного контакта с тканями на конец криозонда наносят гелеобразную смазку на водной основе.
- Этап 2. Формирование ледяного шара. Криозонд плотно прижимают к шейке матки (рис. 1). Нажимают спусковой крючок криопистолета, при этом обычно слышно легкое шипение, а криозонд начинает покрываться инеем. Спусковой крючок удерживают в течение 3 мин, пока ледяной шар распространяется за пределы внешнего края криозонда.
Рисунок 1. Криодеструкция: А — криозонд приложен к шейке матки; В — создание расширяющегося ледяного шара
Криозонд не должен касаться боковых стенок влагалища. Если это происходит, подачу газа прекращают, чтобы позволить криозонду нагреться. Криозонд осторожно отрывают от стенки, после чего процедуру продолжают.
- Этап 3. Первое оттаивание. После первого замораживания спусковой крючок отпускают. Криозонд быстро нагревается, и его можно вынуть из шейки матки. Попытки удалить его до полного размораживания могут вызвать у пациента дискомфорт и кровотечение. Поверхности шейки матки дают оттаять в течение следующих 5 мин.
- Этап 4. Второй цикл. Затем цикл замораживания повторяют в течение дополнительных 3 мин. После завершения второго цикла криозонд и зеркало удаляют.
в) Послеоперационный период. Как уже отмечалось, ожидаются водянистые выделения из влагалища, которые могут сохраняться в течение недель, кровянистые выделения из влагалища и спазмы, при которых эффективны НПВС. В редких случаях причиной сильной боли и спазмов м.б. закупорка эндоцервикального канала некротической тканью. Удаление закупоривающей ткани обычно устраняет симптомы.
Поскольку после криодеструкции оголяется большая часть шейки матки, увеличивается вероятность инфицирования. В связи с этим пациенты должны воздерживаться от половой жизни в течение 4 нед после операции. Если это невозможно, рекомендуется использовать презервативы. В зависимости от симптомов после лечения можно вернуться к работе и возобновить ФН.
II. Лазерная абляция шейки матки. Лазер на углекислом газе (СО2) излучает луч инфракрасного света, который выделяет тепло в фокусной точке, достаточное для кипения в/клеточной воды и испарения ткани. Показания и показатели успеха более подробно рассматриваются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В целом лазерная абляция может использоваться в случаях, когда видна вся зона трансформации при удовлетворительных результатах кольпоскопии.
Признаки микроинвазивного, инвазивного или железистого заболевания должны отсутствовать, а результаты цитологического и гист. исследований должны положительно коррелировать.
Хотя исследования подтверждают, что лазерная абляция является эффективным средством лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ее популярность снизилась. Лазерные установки значительно дороже, чем те, которые используются для криодеструкции и петлевой электроэксцизии. Кроме того, при абляции поражения разрушаются, и, в отличие от петлевой электроэксцизии, теряется возможность дополнительной патологической оценки хирургических полей.
Наконец, для безопасного и эффективного использования лазерного оборудования обычно требуются обучение врачей и персонала и поддержание сертификата.
а) Предоперационная подготовка. Получение согласия. Лазерная абляция считается безопасным и эффективным методом лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Как и при любом лечении дисплазии шейки матки, пациенток следует информировать о рисках сохранения заболевания и рецидива после лечения. Эти риски и хирургические осложнения невелики и сопоставимы с таковыми при петлевой электроэксцизии (Nuovo, 2000).
б) Ходи операции:
1. Инструменты. CO2-лазеры, подходящие для абляции шейки матки, представляют собой мобильные автономные устройства. Тканевые эффекты различаются в зависимости от интервала высвобождения энергетических всплесков. В результате могут выделяться непрерывные волны (режущие) или импульсная энергия (коагуляция). Наведение лазера осуществляется с помощью кольпоскопа.
Поскольку лазерный свет отражается, пациенту и всем участникам необходимы защитные очки, а на дверях кабинета должен висеть знак, предупреждающий, что выполняется лазерная процедура. По этой же причине следует использовать зеркало с матовой поверхностью. Как и в случае с петлевой электроэксцизией, образуется ядовитый дым, и требуется система отвода дыма.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Лазерная абляция во многих случаях является амбулаторной процедурой и проводится либо в операционной, либо в кабинете гинеколога, в зависимости от расположения лазерного оборудования и характеристик пациентки. В большинстве случаев достаточно местной аналгезии в сочетании с введением вазоконстриктора и применения зеркала, используемого при петлевой электроэксцизии.
После опорожнения мочевого пузыря пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение. Во влагалище вводят зеркало с матовой поверхностью, и к отверстию на зеркале прикрепляют трубку для отведения дыма. Неправильно направленная лазерная энергия может обжечь окружающие ткани и воспламенить бумажные полотна. Поэтому снаружи вульвы накидывают смоченные тканевые полотенца, чтобы поглотить неверно направленную энергию. Для обозначения области иссечения наносят «Раствор Люголя».
- Этап 2. Настройки лазера. Устанавливают узел кольпоскопа-лазера и фокусируют лазер на эктоцервиксе. Лазер настраивают на достижение PD 600-1200 Вт/см2 в режиме непрерывной волны. Среднее PD = 100XW/D2; где D — диаметр пятна в мм при 10 Вт с продолжительностью импульса 0,1 с. Т.о., мощность 10 Вт при диаметре пятна 1 мм приведет к PD 1000 Вт/см2.
- Этап 3. Абляция. Первоначально удаляют четыре точки в положениях на 12, 3, 6 и 9 ч по периметру шейки матки, чтобы окружить все поражение. Эти точки служат ориентирами. Их соединяют дугообразно, образуя круг. После формирования периметра область удаляют на глубину 5-7 мм (рис. 2).
Рисунок 2. Ложе шейки матки после лазерной абляции
- Этап 4. Эверсия канала шейки матки. Чтобы предотвратить послеоперационное втяжение SCJ в направлении головного конца в эндоцервикальный канал, ткань, непосредственно окружающую эндоцервикс, удаляют менее глубоко. Это позволяет вывернуть эндоцервикальную выстилку и удерживать SCJ на эктоцервиксе.
- Этап 5. Гемостаз. Во время СО2-лазерной вапоризации часто наблюдается кровотечение. Расфокусированный лазерный луч при более низкой мощности в режиме сверхимпульсной волны коагулирует сосуды и способствует гемостазу. Кровотечение в конце операции также можно остановить с помощью пасты Монселя.
в) Послеоперационный период. Спазмы часто возникают после операции, легкое кровотечение может сохраняться в течение недели. Послеоперационное консультирование пациента аналогично таковому при петлевой электроэксцизии.
