I. Петлевая электроэксцизия. В США использование петлевой электроэксцизии при цервикальной интраэпителиальной неоплазии популярно и часто предпочтительнее криотерапии или лазерной абляции. В ходе этой процедуры, также известной как иссечение зоны трансформации с помощью большой петли, для разрезания или коагуляции тканей шейки матки используют электрический ток через монополярный проволочный электрод.
Т.о., эти тонкие полукруглые электроды позволяют врачам иссекать поражения шейки матки с минимальным дискомфортом, расходами и осложнениями для пациента. Более того, в отличие от абляционных процедур, петлевая электроэксцизия позволяет отправить полученный в ходе процедуры образец для дополнительной оценки. Наконец, методика м.б. адаптирована для лечения эктоцервикальных поражений или для выполнения более обширных процедур конизации.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. В США перед проведением петлевой электроэксцизии женщины обычно проходят кольпоскопическое обследование и гист. исследование образцов биопсии шейки матки. Реже применяется подход «осмотр и лечение», при котором во время кольпоскопии не берут биопсию, а начинают немедленное лечение. Это подход также приемлем в определенных условиях, описанных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (Ebisch, 2016).
Обследование пациента перед петлевой электроэксцизией включает оценку возможности проведения процедуры в амбулаторных условиях. Амбулаторные процедуры требуют меньших затрат и связаны с меньшим риском анестезии, однако при заметно расслабленных боковых стенках влагалища для адекватной визуализации может потребоваться значительное и потенциально причиняющее дискомфорт вытяжение.
Кроме того, расположение поражения или зоны трансформации рядом с периферией шейки матки может привести к повреждению влагалища или мочевого пузыря во время введения электрода, особенно если пациент совершает неожиданное движение. Наконец, сопутствующие заболевания или тревожность могут не позволить пациентке оставаться относительно неподвижной. В случае любого из этих 3 факторов предпочтение отдают более глубокой анестезии в условиях операционной.
2. Получение согласия. Общая частота осложнений этой процедуры составляет 10% (Dunn, 2004). Однако серьезные осложнения встречаются редко (0,5%) и могут включать повреждение кишечника или мочевого пузыря и кровотечение (Dunn, 2003; Kurata, 2003). Краткосрочные осложнения, такие как боль в животе, сильное вагинальное кровотечение и спазм мочевого пузыря, лечат симптоматически. Ожидается легкое вагинальное кровотечение или выделения, и пациентов об этом информируют.
Долгосрочные осложнения включают стеноз шейки матки и невозможность полного лечения неоплазии. Однако частота неудач низка (5%) и коррелирует с размером исходного поражения (Mitchell, 1998). Персистирующее заболевание обычно диагностируют во время первого осмотра после петлевой электроэк-сцизии. Стеноз шейки матки осложняет <6% случаев. Факторы риска включают эндоцервикальное заболевание, иссечение большого объема ткани и менопаузальный статус (Baldauf, 1996; Kiuchi, 2016; Suh-Burgmann, 2000).
Влияние петлевой электроэксцизии на акушерские исходы неясно. Некоторые исследования показывают, что петлевая электроэксцизия не оказывает неблагоприятного воздействия на беременность, в то время как др. отмечают более высокий риск преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек (Conner, 2014; Heinonen, 2013; Werner, 2010).
3. Подготовка пациента. В идеале петлевую электроэксцизию выполняют после завершения менструации. Это снижает вероятность сосуществования беременности на ранних сроках и способствует заживлению шейки матки до следующего менструального цикла. При хирургическом вмешательстве перед менструацией ненормальное кровотечение после процедуры м.б. замаскировано, а послеоперационный отек может заблокировать поток менструальной крови и усилить спазмы.
Перед операцией проводят бимануальное исследование. Если есть вероятность беременности, перед лечением следует пройти тест на β-ХГЧ.
В периоперационном периоде при петлевой электроэксцизии применение АБ или профилактики венозной тромбоэмболии, а также подготовка кишечника не требуются.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Для иссечения тканей во время петлевой электроэксцизии требуется электрохирургическая установка, проволочные петлевые электроды, изолированное зеркало и система отвода дыма. Электрохирургические аппараты, используемые при процедурах петлевой электроэксцизии, генерируют электрический ток высокой частоты (от 350 до 1200 кГц) и низкого напряжения (от 200 до 500 В).
В связи с риском получения пациенткой электрического ожога от блуждающего тока заземляющие площадки помещают на проводящую ткань, которая находится рядом с операционным полем.
Аналогичным образом, для ограничения риска проведения блуждающим током используют изолированные зеркала. Перед их применением следует проверить изоляцию, т.к. небольшие разрывы могут концентрировать ток в случае контакта активного контура с зеркалом. Изолированное зеркало имеет порт для трубки отвода дыма, который помогает удалять дым из операционного поля, улучшая визуализацию и снижая риски вдыхания.
Хирургические дымовые шлейфы могут содержать бензол, цианистый водород, формальдегид и вирусы, поэтому рекомендуется использовать местные системы удаления дыма (National Institute for Occupational Safety and Health, 1999). Тем не менее не было зарегистрировано случаев передачи инфекционного заболевания через хирургический дым (Mowbray, 2013).
Электрический ток направляют к ткани через проволочный электрод из нержавеющей стали или вольфрама диаметром 0,2 мм. Они доступны в разл. размерах, чтобы соответствовать размерам поражения (рис. 1). Эти инструменты одноразовые и утилизируются после каждой процедуры.
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. В начале процедуры мочевой пузырь пациента должен быть пустым. Пациента укладывают в стандартное литотомическое положение, а электрохирургическую заземляющую площадку помещают на верхнюю часть бедра или ягодицу. Изолированное зеркало вводят во влагалище и присоединяют трубку для отвода дыма. Перед началом процедуры границы поражения намечают «Раствором Люголя».
Для анестезии в амбулаторных условиях используют сосудосуживающие р-ры: 1) вазопрессин в 1% р-ре лидокаина (10 ЕД «Питрессина» в 30 мл лидокаина) или 2) 1% лидокаин с эпинефрином («Адреналином») 10 пг/мл в промышленном разведении 1:100 000. Иглу для спинномозговой пункции калибра 25-27 используют для инъекции 5-10 мл любого р-ра по кругу на глубину 1-2 см в шейку матки за пределами области, подлежащей иссечению.
После инъекции обычно происходит побледнение шейки матки. В качестве альтернативы эффективное обезболивание обеспечивает инъекции 4 доз (40 мг) спрея с 10% лидокаином на на влагалищную порцию шейки матки (Limwatanapan, 2018; Vanichtantikul, 2013).
- Этап 2. Иссечение одним движением. В идеале зону трансформации шейки матки и очаг поражения цервикальной интраэпителиальной неоплазии иссекают, и для этой цели выбирают петлю подходящего размера. Если результаты кольпоскопии удовлетворительны, петля правильного диаметра должна захватить зону трансформации на глубину от 5 до 8 мм. Электрохирургический аппарат устанавливают в режим резания и обычно используют мощность от 30 до 50 Вт в зависимости от размера петли.
При использовании более крупных петель требуется более высокая мощность.
Для иссечения зоны трансформации петлю накладывают на 3-5 мм кнаружи от латерального периметра зоны (рис. 2). Ток через петлю активируют до контакта с тканью, и на кончике петли м.б. видны электрические искры. Петлю вводят в шейку матки под прямым углом к эктоцервиксу. По достижении глубины 5-8 мм петлю проводят параллельно поверхности до тех пор, пока не будет достигнута точка, расположенная на 3-5 мм за пределами противоположной границы зоны трансформации, и достигается очаг поражения цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Рисунок 2. Петлевая электроэксцизия одним движением
Затем петлю медленно удаляют, снова располагая ее под прямым углом к поверхности. Ток прекращают, как только петля выходит из ткани. После иссечения образец помещают в формальдегид («Формалин») для патологического исследования.
- Этап 3. Удаление несколькими движениями. Реже при массивных поражениях может потребоваться несколько проходов с использованием комбинации петлевых электродов разного размера (рис. 3).
Рисунок 3. Удаление несколькими движениями
- Этап 4. Гемостаз. Несмотря на использование вазоконстрикторов, кровотечение после петлевой электроэксцизии считается обычным явлением. Активное кровотечение можно остановить с помощью шарикового электрода диаметром 3 или 5 мм, при этом электрохирургический аппарат переключают в режим коагуляции. В качестве альтернативы можно нанести пасту Монселя (de Moncel Robert Giffard) с прямым давлением на источники кровотечения.
в) Послеоперационный период. В связи с водянистыми выделениями из влагалища, которые появляются после лечения, обычно требуется использование легких гигиенических прокладок. Использование тампонов не рекомендуется. Ожидаются мажущие выделения из влагалища, которые могут сохраняться в течение нескольких недель. В течение первых нескольких дней после петлевой электроэксцизии пациентки могут жаловаться на легкую диффузную боль в нижней части живота или спазмы, при которых обычно эффективны НПВС.
Пациенткам рекомендуется половой покой в течение 4 нед после операции. В зависимости от симптомов после лечения возможно возвращение к работе и физической активности.
II. Конизация шейки матки. Конизация шейки матки позволяет удалить эктоцервикальные поражения и часть эндоцервикального канала с помощью методики конической биопсии ткани (рис. 4). Это безопасный и эффективный метод лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, CIS* и AIS1**.
P.S. * CIS (carcinoma in situ) — рак на месте, преинвазивный рак, в/эпителиальный рак или рак 0 стадии: ЗНО на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление гист. измененных клеток без прорастания в подлежащую ткань.
P.S. ** AIS (adenocarcinoma in siti) — аденокарцинома in situ: заболевание, характеризующееся наличием железистых структур, выстланных атипическим железистым эпителием с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, ядер клеток, богатых хроматином. Опухолевые железы не прорастают в подлежащую ткань.
Рисунок 4. Коническая биопсия тканей
Более того, конизация шейки матки является стандартом лечения женщин с неадекватными результатами кольпоскопии и биопсии, которые предполагают цервикальную интраэпителиальную неоплазию высокой степени. Наконец, ее используют для обследования пациентов с противоречивыми результатами цитологического и гист. исследований.
Иссечение м.б. выполнено с помощью скальпеля, так называемая криоконизация. В качестве альтернативы м.б. выполнена конизация с помощью лазера или петлевой электроэксцизии. Показатели успешности этих методов в лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии эквивалентны. Однако конизация методом петлевой электроэксцизии стала популярной благодаря простоте выполнения и низкой стоимости.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Перед конизацией шейки матки должны быть выполнены кольпоскопия и гист. исследование образцов биопсии. При подозрении на беременность перед конизацией шейки матки необходимо провести анализ на β-ХГЧ.
В случае подтверждения беременности и отсутствии подозрений на инвазию, по данным кольпоскопии, целесообразным является проведение лечения после родов. Конизация шейки матки во время беременности очень болезненна в связи с увеличением кровоснабжения и последующим кровотечением из конуса.
2. Получение согласия. Риски, связанные с конизацией шейки матки, отражают таковые при иссечении эктоцервикальных поражений методом петлевой электроэксцизии. Однако криоконизация связана с более высоким риском кровотечения по сравнению с конизацией лазером или петлевой электроэксцизии.
Более того, криоконизация и лазерная конизация связаны с большим риском стеноза шейки матки по сравнению с конизацией методом петлевой электроэксцизии {Baldauf, 1996; Houlard, 2002).
Более старший возраст и большая глубина эндоцервикального иссечения являются значительными факторами риска стеноза шейки матки. Реппа и соавт. (2005) отметили более низкий риск стеноза у женщин в постменопаузе, принимающих заместительную терапию эстрогенами, по сравнению с теми, кто не получал заместительную терапию в постменопаузе.
Конизация шейки матки при лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии связана с риском неблагоприятных исходов при последующих беременностях. К ним относятся преждевременные роды, НМТ новорожденного, несостоятельность шейки матки и стеноз шейки матки {Bjorge, 2016; Kristensen, 1993а, b; Kyrgiou, 2017).
Хотя акушерские исходы при использовании трех методов не различаются, увеличение удаляемого объема ткани при конической биопсии положительно коррелирует с частотой преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек {Mathevet, 2003; Sadler, 2004). При криоконизации обычно удаляют больший объем стромы шейки матки, чем при использовании др. методов.
Кроме того, короткий интервал от конизации до беременности был связан с более высоким риском невынашивания {Ciavattinni, 2015; Conner, 2014). Эта ассоциация частично м.б. объяснена неполной регенерацией шейки матки, т.к. процесс завершается только через 6 мес после процедуры. У пациентов, перенесших конизацию шейки матки методом петлевой электроэксцизии, размеры шейки матки достигают 90% исходных измерений {Song, 2016).
б) Криоконизация. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. В большинстве случаев криоконизация выполняется в условиях дневного хирургического отделения под общей или регионарной анестезией. После индукции анестезии пациента помещают в стандартное литотомическое положение. Влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, мочевой пузырь опорожняют, а боковые стенки влагалища вытягивают, чтобы обнажить шейку матки. Область планируемого иссечения легче определить после нанесения «Раствора Люголя».
- Этап 2. Инъекция вазоконстриктора. Кровотечение во время криоконизации м.б. сильным и закрывать операционное поле. В связи с этим в периоперационном периоде можно предпринять профилактические меры. Сначала вазоконстрикторы, описанные для петлевой электроэксцизии, вводят по окружности в шейку матки. Кроме того, нисходящие шейные ветви маточных артерий, которые кровоснабжают шейку матки, можно перевязать временными швами в форме восьмерки. Их располагают вдоль боковых сторон шейки матки в положении на 3 и 9 ч.
После закрепления узлов хвосты нитей оставляют длинными и удерживают кровоостанавливающими зажимами для проведения манипуляций с шейкой матки.
- Этап 3. Атрофичная шейка матки. Если шейка матки находится на одном уровне с влагалищем, изменение анатомии повышает риск повреждения мочевого пузыря или прямой кишки. Во-первых, мочевой пузырь можно случайно захватить крючком. Во-вторых, при отклонении от эндоцервикального канала во время иссечения конуса возможно повреждение мочевого пузыря или прямой кишки. В качестве вспомогательного средства в положении на 12 и 6 ч на шейно-влагалищном переходе закрепляют фиксирующие нити в дополнение к швам в положении на 3 и 9 ч.
Вытяжение наружу помогает очертить края шейки матки во время иссечения. Далее обсуждается, что зондирование матки может способствовать симметричному круговому иссечению.
- Этап 4. Конизация. В канал шейки матки вводят маточный зонд или расширитель малого калибра, чтобы сориентировать хирурга в отношении глубины и направления канала. Используя скальпель № 11, хирург начинает разрез на нижней губе шейки матки. Это ограничивает стекание крови вниз и скрытие запланированного пути разреза. В качестве альтернативы можно использовать скальпель Beaver, который имеет лезвие треугольной формы с изгибом под 45° (рис. 5).
Рисунок 5. Скальпель Beaver
Используя любой скальпель, выполняют круговой разрез, отступая на 2-3 мм от границы образования (рис. 6). Скальпель под углом 45° направляют к центру и к головному концу, чтобы вырезать конус ткани. Для вытяжения эктоцервикса во время создания конуса можно использовать зубчатый зажим или тканевые крючки. После разреза эктоцервикса глубокий кончик конуса отрезают скальпелем или ножницами Мейо и высвобождают образец.
Рисунок 6. Иссечение конуса
На участок образца, который соответствует его положению на 12 ч в шейке матки, накладывают шов. Расположение этого шва указывают в форме заявки на патологическое исследование, что позволяет патологоанатому сообщать о «+» и «-» краевых участках относительно их положения на часах.
- Этап 5. Выскабливание эндоцервикального канала. После удаления конического образца выполняют выскабливание эндоцервикального канала, чтобы оценить наличие остаточного поражения дистальнее иссеченной вершины конуса. Полученный материал отправляют на исследование как отдельный образец.
- Этап 6. Гемостаз. При иссечении образца кровотечение является обычным явлением, и его можно остановить с помощью индивидуального ушивания изолированных сосудов, электрохирургической коагуляции или наложения швов по Штурмдорфу {Sturmdorf). Кроме того, в конус м.б. помещено местное гемостатическое ЛС, напр. рассасывающаяся метилцеллюлозная сетка. Наконец, для устранения незначительного кровотечения в ложе конуса часто помещают пасту Монселя.
При наложении швов по Штурмдорфу ложе конуса ушивают непрерывной замкнутой линией шва, загибая по окружности эктоцервикальный край разреза внутрь к эндоцервиксу. Этот метод менее предпочтителен в связи с увеличением частоты послеоперационной дисменореи, неудовлетворительными послеоперационными результатами Пап-теста и опасениями, что лоскут может скрывать остаточное поражение (Kristensen, 1990; Trimbos, 1983). Альтернативно на край разреза можно наложить непрерывную, замкнутую по окружности линию шва без выворачивания эктоцервикса.
в) Ионизация шейки матки методов электрохирургической петлевой эксцизии. Этапы операции. Этапы операции для этой более обширной процедуры петлевой электроэксцизии отражают те, которые используются для удаления эктоцервикальных поражений. Однако для удаления части эндоцервикального канала делают более глубокий проход через строму шейки матки. Это м.б. выполнено за один глубокий проход с использованием одной большой петли.
В качестве альтернативы, чтобы минимизировать объем иссеченной ткани, можно выбрать многоуровневую или цилиндрическую технику. При использовании этого метода выполняют первоначальный проход для удаления эктоцервикальных поражений, как описано ранее (см. рис. 2). Для удаления ткани эндоцервикального канала вторую петлю меньшего размера продвигают более глубоко в строму шейки матки (рис. 7). В результате ткань иссекают двумя частями, и обе отправляют на исследование.
Рисунок 7. Процедура конизации шейки матки методом электрохирургической петлевой эксцизии с использованием цилиндрической техники: вид в поперечной (верхний ряд) и фронтальной (нижний ряд) проекциях: А — иссечение эктоцервикальной части поражения; B — внешний вид шейки матки после эктоцервикального иссечения; C — иссечение эндоцервикальной части поражения; D — внешний вид шейки матки после завершения процедуры
Подобно криоконизации, на образец накладывают шов, чтобы отметить его положение на 12 ч в шейке матки.
г) Лазерная конизация шейки матки. Для иссечения образца при лазерной конизации используют методы, аналогичные описанным для лазерной абляции. Однако вместо абляции пораженной ткани энергию лазера направляют на разрезание и удаление конического образца. Для создания эффекта резания используют более высокую плотность мощности, напр. 25 Вт при размере пятна 1 мм (плотность мощности — 2500 Вт/см2). Затем вырезают образец конической формы.
Во время иссечения конического образца могут потребоваться неотражающие тканевые крючки, чтобы отвести эктоцервикальный край от пути лазерного луча и создать натяжение ткани вдоль плоскости разреза.
д) Послеоперационный период. Восстановление после всех эксцизионных процедур происходит быстро и аналогично таковому, описанному ранее для др. операций на шейке матки. Однако в связи с большим разрезом послеоперационное кровотечение развивается чаще. Для его остановки используют пасту Монселя или др. кровоостанавливающие ЛС местного действия.
Пациенты нуждаются в послеоперационном наблюдении в целях выявления остаточного заболевания или рецидива, что подробно описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
