Большинство кист бартолиновой железы можно лечить с помощью вскрытия и дренирования с установкой катетера Ворда или марсупиализации (подшивание краев стенки вскрытой кисты к краям операционной раны с последующим заживлением путем заполнения грануляциями открытой глубокой полости).
Однако симптоматические кисты, которые неоднократно рецидивируют и повторно наполняются после вскрытия и дренирования или марсупиализации, необходимо удалить. Также железы удаляют при кистах с солидными компонентами, которые могут малигнизироваться, и при многокамерных кистах, которые м.б. не полностью дренированы при вскрытии. При абсцессах бартолиновой железы удаление не выполняют. Необходимы вскрытие и дренирование абсцесса.
В прошлом у женщин >40 лет иссекали все кисты бартолиновой железы, чтобы исключить рак. Однако исследование Visco и Del Priore (1996 г.) показало, что процедура слишком болезненна, а рак возникает редко: поэтому операция нецелесообразна. Вместо этого ученые рекомендовали выполнять дренирование кисты с биопсией ее стенки. Эта практика применяется в настоящее время.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Осложнения при бартолинэктомии возникают редко. При повреждении обильного венозного сплетения близлежащей луковицы преддверья влагалища возможно значительное кровотечение. Удаление железы может сопровождаться др. патологиями — флегмоной послеоперационной раны, образованием гематом или болью из-за рубцевания после операции. В редких случаях описывают рецидивы из-за невозможности удаления всей стенки кисты, повреждение прямой кишки или образование влагалищно-прямокишечного свища.
2. Подготовка пациента. Для этой короткой операции, выполняемой в условиях дневного хирургического отделения, не требуются специальное применение АБ или профилактика венозной тромбоэмболии. Пальцевое ректальное исследование проводят во время операции, чтобы направить расслоение тканей и избежать разрыва прямой кишки. Пустой свод прямой кишки может минимизировать загрязнение раны.
б) Ход операции:
1. Этапы операции:
- Этап 1. Обезболивание и положение пациента. Иссечение большинства кист бартолиновой железы выполняют амбулаторно, в операционной под общей анестезией. Пациента укладывают в стандартное литотомическое положение, а влагалище и промежность подготавливают для хирургического вмешательства.
- Этап 2. Разрез кожи. Ассистент вводит во влагалище марлевую губку, удерживаемую кольцевыми щипцами. При этом давление оказывают наружу — вдоль задней стенки кисты. Это маневр выталкивает вперед всю кисту. Хирург пальцами втягивает малую половую губу латерально, обнажая медиальную поверхность кисты.
На медиальной поверхности малой половой губы делают вертикальный разрез, соответствующий длине кисты. Кожу надрезают, но избегают прокола подлежащей стенки кисты. Зажимы Эллиса накладывают на медиальный край разреза, который открывают в медиальном направлении к контралатеральной губе.
- Этап 3. Диссекция кисты. Кратко этот этап можно описать следующим образом: рассечение начинают вдоль медиальной границы кисты, затем повторяют вдоль латеральной границы. Далее лигируют и пересекают глубокие сосуды, чтобы освободить кисту. Наибольшее кровоснабжение кисты получают в задневерхнем отделе. Диссекцию каждой стенки начинают от нижнего полюса кисты и направляют вверх.
На первом этапе тракция зажимов Эллиса в медиальном направлении и тракция кончиками пальцев кисты в латеральном направлении создают напряжение в пучках соединительной ткани между стенкой кисты и окружающей тканью. Эти пучки разделяют, и нижнемедиальную стенку кисты высвобождают тупой диссекцией и рассечением. Плоскость разделения должна находиться близко к стенке кисты, чтобы избежать кровотечения из луковицы преддверья влагалища и разреза прямой кишки (рис. 1).
Рисунок 1. Диссекция кисты
Поскольку нижний полюс кисты бартолиновой железы может расширяться и прилегать к прямой кишке, во время диссекции можно случайно вскрыть прямую кишку. Время от времени помещая палец в прямую кишку, хирург ориентируется в пространственных отношениях между структурами.
Кровотечение из луковицы преддверья влагалища м.б. значительным. В большинстве случаев его останавливают путем перевязки отдельных сосудов (если они идентифицированы), наложения гемостатических швов в зоне кровотечения, ушивания мертвого пространства или комбинацией этих методов.
После диссекции медиальной стенки зажимы Эллиса накладывают на латеральные края разреза кожи и разводят веером. Рассечение начинают около нижнелатеральной стенки кисты и продолжают вверх.
- Этап 4. Перевязка сосудов. После завершения диссекции идентифицируют основной глубокий сосудистый пучок кисты и пережимают его кровоостанавливающим зажимом. Пучок разрезают и перевязывают рассасывающимся или хромированным швом 3-0 (рис. 2).
Рисунок 2. Перевязка сосудов
- Этап 5. Ушивание раны. Оставшееся ложе кисты ушивают послойно непрерывными или узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0. Перед ушиванием кожи требуется создание двух слоев. Однако при больших или сосудистых кистах могут потребоваться дополнительные слои. Кожу сближают непрерывным подкожным швом медленно рассасывающейся нитью 4-0.
в) Послеоперационный период. Холодные компрессы в течение первых 24 ч после операции могут минимизировать боль, отек и образование гематом. По истечении этого времени рекомендуется принимать теплые сидячие ванны 1-2 р/сут для снятия боли и поддержания чистоты ран. Половые контакты откладывают на несколько недель, чтобы рана зажила. Дальнейшее возобновление половой жизни определяется удобством пациента.
