В вытянутом состоянии размер малых половых губ в норме может составлять несколько сантиметров от основания до самого дистального края. Их форма и размер различны, и в настоящее время нет критериев, позволяющих определить гипертрофию малых половых губ (Ozer, 2018).
У некоторых женщин размер или внешний вид малых половых губ, включая асимметрию, могут вызывать эстетическое неудовлетворение, дискомфорт при ношении тесной одежды, боль при ФН и инсерционную диспареунию. В связи с этим выполняют процедуру для уменьшения малых половых губ, также известную как лабиопластика. Амер, коллегия акушеров и гинекологов рекомендует выполнять вмешательство на половых губах по мед. показаниям. К ним относятся реконструкция после удаления женских наружных половых органов и лечение гипертрофии или асимметрии губ, вызванных врожденными состояниями или хроническим раздражением.
Хотя большинство операций по уменьшению губ выполняют при наличии как дискомфорта, так и косметической неудовлетворенности, в 2008 г. в 13% случаев это вмешательство было выполнено исключительно по эстетическим показаниям (Alter, 2008). Следует отметить, что многие женщины, обращающиеся за этой операцией исключительно для эстетического улучшения, при этом они имеют нормальный размер половых губ (Crouch, 2011; Gulia, 2017).
У взрослых женщин, получивших соответствующую консультацию, целью хирургического вмешательства являются уменьшение размера половых губ и поддержание нормальной анатомии и функции вульвы. Ранее проводимые процедуры включали иссечение ткани в переднезаднем направлении у основания половых губ и повторное сближение хирургических краев. К недостаткам этого подхода относятся заметный цветовой контраст на линии шва, где темная внешняя поверхность малых половых губ примыкает к более светлой внутренней поверхности.
Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о большей плотности нервов в дистальных отделах половых губ, чем в проксимальных. В результате процедура может привести к снижению чувствительности губ, хронической боли и сексуальной дисфункции (Jackson, 2019). Более того, край губы часто заменяется жесткой линией шва. Чтобы смягчить эти эффекты, применяют альтернативные методы, которые включают в себя V-, S-, Z- или W-образные разрезы половых губ, а операции все чаще проводятся пластическими хирургами (Mirzabeigi, 2012). Некоторые специалисты отдают предпочтение клиновидной V-образной резекции.
Однако ограниченные данные по долгосрочным исходам при использовании разл. методов препятствуют надлежащему сравнению и составлению четких руководств по их безопасности и эффективности (Iglesia, 2013; Ozer, 2018; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2013).
В некоторых случаях с центральной клиновидной резекцией малых половых губ сочетают одностороннюю или двустороннюю частичную резекцию крайней плоти, процедуру, известную как уменьшение крайней плоти или уменьшение капюшона клитора (Alter, 2008; Iglesia, 2013). Согласованные критерии, определяющие увеличение крайней плоти, отсутствуют, а признанные показания обычно соответствуют перечисленным ранее показаниям для уменьшения малых половых губ.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Имеющиеся в настоящее время ограниченные данные свидетельствуют, что V-образная клиновидная лабиопластика улучшает удовлетворенность и чувство собственного достоинства у многих женщин (Lista, 2015; Placik, 2014; Rouzier, 2000). Женщины должным образом информированы о большом разнообразии нормальных женских наружных половых органов. Во время консультации также предлагают нехирургические стратегии, позволяющие избежать таких симптомов, как дискомфорт от ношения тесной одежды и соблюдения гигиены.
Как и в случае любой эстетической процедуры, женщины, ориентированные на косметическую коррекцию, должны иметь реалистичные ожидания в отношении окончательного размера, формы и цвета половых губ. Раневые осложнения, такие как гематома, воспаление ПЖК, асимметрия или расхождение краев раны, встречаются редко, но их следует обсуждать. Аналогичным образом описывают риски послеоперационной диспареунии, втяжения кожи и отсроченной местной боли. Удаление дистальных отделов половых губ во время их уменьшения может привести к снижению чувствительности и хронической боли, требующей реконструкции (Kelishadi, 2016; Lista, 2015).
Если запланировано сопутствующее уменьшение крайней плоти, пациентов консультируют относительно риска чрезмерного воздействия на головку клитора, что может привести к гиперчувствительности и повреждению дорсальных нервов клитора, следствием чего может стать снижение чувствительности головки и, возможно, аноргазмия (Jackson, 2019). Дорсальные нервы клитора имеют последовательный и воспроизводимый путь на дорсальной поверхности тела клитора. Для выполнения этих процедур хирург должен иметь соответствующую подготовку.
2. Подготовка пациента. Для выполнения этой операции не требуется специальной рентгенологической визуализации. Назначение АБ или профилактика ТЭО для этой короткой процедуры пациентам без особых рисков не требуется.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Уменьшение малых половых губ можно выполнять амбулаторно под общей или регионарной анестезией. Пациента укладывают в стандартное литотомическое положение, а вульву подготавливают для хирургического вмешательства.
- Этап 2. Разметка половых губ. Избегают чрезмерного удаления ткани, а агрессивное уменьшение размера губ может создать сужение в переднезаднем направлении и дискомфорт во время последующего полового акта. По этой причине во время хирургической разметки хирург может поместить несколько пальцев во влагалище, чтобы расширить его диаметр. Затем осторожно вытягивают малые половые губы в стороны.
Желаемый боковой размах половых губ у разных женщин будет различным, но большинство хирургов стремятся создать окончательный размах ~1-2 см. Асимметрия половых губ является обычным явлением, и хирургическая разметка помогает сгладить это различие. Хирургическим маркером хирург рисует V-образный клин на вентральной и дорсальной поверхностях малых половых губ, обозначая ткань, подлежащую иссечению (рис. 1, слева). В др. случаях выполняют простой изогнутый разрез, идущий от верхней части губы к нижней (рис. 1, справа). Однако, как отмечалось выше, это менее предпочтительный метод.
Рисунок 1. Линии разрезов. Техника клиновидного иссечения (слева). Техника дистального иссечения (справа)
- Этап 3. Клиновидное иссечение. Малые половые губы имеют обильное кровоснабжение. Чтобы свести к минимуму кровотечение, область разреза можно инфильтрировать [1% р-р лидокаина + эпинефрина («Адреналина») (5 мкг/мл)] в разведении 1:200 000. Затем клин или линию ткани иссекают. Гемостаза можно достичь с помощью электрохирургической коагуляции, что важно для предотвращения образования гематом.
- Этап 4. Ушивание раны. При клиновидных разрезах п/к-слои половых губ сближают, начиная проксимально от вершины клина (рис. 2, слева). Затем накладывают узловые швы медленно рассасывающейся нитью 4-0 по направлению к основанию клина, чтобы ушить оставшуюся часть раны. При линейных разрезах мертвое пространство между краями кожи закрывают узловыми швами аналогичной нитью. При любом разрезе кожу повторно ушивают непрерывным подкожным или узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 (рис. 2, справа).
Рисунок 2. Ушивание разреза (слева) и окончательная линия шва (справа)
в) Послеоперационный период. Для немедленного снятия дискомфорта используют холодные компрессы, а сидячие ванны начинают после истечения первых 24 ч. Особое внимание уделяют гигиене промежности в первые недели после операции. ФН и половую жизнь можно возобновить после заживления ран через ~6 нед.
