Калечащие операции на женских половых органах (Female genital mutilation (FGM)) (женское обрезание) включают в себя вырезание или иссечение частей наружных половых органов в разл. степени. Конкретные определения приведены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
При поражении III типа, также известном как инфибуляция (операция на половых органах, создающая препятствия для полового акта), малые и/или большие половые губы разрезают и накладывают друг на друга, чтобы сузить отверстие влагалища. Этому может сопутствовать иссечение клитора.
У женщин, перенесших такие вмешательства, изменение анатомии может привести к бесплодию, хронической боли в области вульвы, снижению сексуального удовлетворения, склонности к урогенитальной инфекции и затруднениям с отхождением менструальной крови (Almroth, 2005; Andersson, 2012; ВОЗ, 2018).
Чтобы решить эту проблему, при дефибуляции рассекают инфибуляционный рубец по средней линии, чтобы обнажить преддверие влагалища. Частичная дефибуляция открывает влагалище и уретру, а при полной дефибуляции разрез расширяют, чтобы обнажить клитор, если таковой имеется. Процедуру часто выполняют во время родов, чтобы обеспечить естественные роды, но она м.б. проведена и у небеременных женщин по желанию пациентки.
Во время консультации, предшествующей операции, обсуждают ожидаемые анат. и физиол. изменения. Во-первых, женщины с инфибуляцией часто имеют медленный поток мочи и считают, что менструальная кровь и моча исходят из одного и того же отверстия. И то, и др. изменится после рассечения рубца.
Кроме того, эти женщины могут не представлять нормальную розовую окраску слизистой оболочки влагалища, которая станет видна после операции. Важно убедить пациента, что дефибуляция не нарушает девственность. Наконец, обсуждается протяженность дефибуляции. Некоторые женщины просят обнажить только отверстие влагалища и уретру, тогда как др. предпочитают полную дефибуляцию, чтобы также обнажить клитор. Один отличный обзор представлен Abdulcadir и соавт. (2018).
Эти же авторы подчеркивают, что боль после операции может вызвать симптомы ПТСР, которое могут развиться у женщин, перенесших удаление наружных женских половых органов (Abdulcadir, 2017; Behrendt, 2005; Kobach, 2018). Кроме того, в некоторых культурах тупая дефибуляция партнера во время полового акта является общим обычаем.
А узкое отверстие влагалища ценится за сексуальное удовольствие мужчин. Т.о., важно учитывать изменения в половой жизни пары (Johansen, 2017). Наконец, удаление наружных женских половых органов во многих случаях связано с культурой и религией (Berg, 2013; Dehghankhalili, 2015).
По всем этим причинам текущие руководства ВОЗ (2016) рекомендуют психологическую поддержку пациентам, подвергающимся хирургическому лечению после удаления наружных женских половых органов.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Женщины должны иметь реалистичные и обоснованные ожидания относительно окончательного размера, формы и цвета половых губ и преддверия влагалища. Осложнения со стороны послеоперационной раны, такие как гематома, воспаление ПК или расхождение краев раны, возникают редко, но обсуждаются во время консультации. Диспареуния развивается редко, но ее следует упомянуть.
В большинстве исследований показатели женской сексуальной функции после операции улучшаются (Berg, 2018; Krause, 2011; Nour, 2006).
2. Подготовка пациента. Назначение АБ или профилактика ВТЭ для этой короткой процедуры у пациентов без особых рисков не требуется.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Дефибуляцию часто выполняют в условиях дневного хирургического отделения под общей или регионарной анестезией. Также описаны процедуры в клинике под местной анестезией. После проведения анестезии пациента помещают в стандартное литотомическое положение и подготавливают вульву для хирургического вмешательства.
- Этап 2. Разделение срединного рубца. Чтобы защитить нижележащие структуры, под сросшиеся половые губы вводят зажим для миндалин, кровоостанавливающий зажим или др. узкий зажим в закрытом состоянии (Johnson, 2007). Зажим размещают ниже запланированного пути разреза и затем частично открывают. Последующее легкое вытяжение наружу отводит сросшиеся половые губы от влагалища, уретры и клитора и защищает их (рис. ниже, слева).
Разделение рубца по средней линии (слева). Шов на разделенных краях (справа)
Затем соединенные рубцом половые губы рассекают по средней линии. Рубцовая ткань обычно имеет слабое кровоснабжение, но при необходимости гемостаз м.б. достигнут с помощью электрохирургической коагуляции, чтобы избежать образования гематомы.
- Этап 3. Ушивание разреза. Края кожи с каждой стороны сближают прерывистыми швами медленно рассасывающейся нитью 4-0 (см. рис. выше, справа).
- Этап 4. Осмотр под анестезией. Если раньше влагалище и шейка матки были недоступны, их можно исследовать под анестезией, используя зеркало Грейвса или др. вагинальные ретракторы. Также можно взять мазок по Папаниколау (Papanicolaou) или выполнить др. необходимое обследование.
в) Послеоперационный период. Холодные компрессы используются для немедленного снятия дискомфорта в течение первых 24 ч. В первые несколько дней могут потребоваться легкие анальгетики, применяемые внутрь. Особое внимание уделяют гигиене промежности в первые недели после операции. ФН можно возобновить после заживления ран. Обычно рекомендуют воздерживаться от половых контактов в течение 6 нед.
