Пациенты с абсцессом вульвы обычно жалуются на боль, отек вульвы и эритему, а также наличие флюктуирующего образования, которое следует дифференцировать от абсцесса бартолиновой железы (рис. 1).
Рисунок 1. Разрез абсцесса вульвы
В некоторых случаях абсцесс может дренироваться самопроизвольно, и для устранения воспаления окружающей ПЖК назначают АБ. Точно так же при небольших недренирующихся абсцессах размером <2 см назначают местные теплые компрессы или ванны и АБ внутрь. При больших абсцессах обычно требуются вскрытие и дренирование.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. В большинстве случаев этот диагноз ставят при осмотре, и при отсутствии сопутствующих заболеваний никаких специальных лабораторных или визуализирующих исследований не требуется.
У пациентов с ожирением необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови. В случае явного некротического фасциита следует незамедлительно проводить хирургическую обработку раны. В подозрительных, но неубедительных случаях фасциита КТ, если она может быть выполнена быстро, помогает уточнить диагноз.
2. Получение согласия. После первоначального вскрытия возможны неполное дренирование и сохранение абсцесса, особенно в случае многокамерного абсцесса. Абсцесс также может рецидивировать после дренирования. Хотя это происходит нечасто, прогрессирование с развитием некротического фасциита или его изначальное присутствие могут осложнить течение инфекции.
3. Подготовка пациента. При больших абсцессах или в случае иммуносупрессии перед операцией назначают АБ в/в и оценивают необходимость покрытия MRSA. Thurman (2008) и Kilpatrick (2010) и соавт. обнаружили, что MRSA является частым возбудителем абсцессов вульвы (43 и 64% соответственно).
б) Ход операции:
1. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Многим пациентам с небольшими абсцессами вскрытие и дренирование м.б. выполнены в амбулаторных условиях. Однако для достижения адекватного обезболивания при более крупных абсцессах часто требуется дренирование в операционной под регионарной или общей анестезией.
Пациента помещают в стандартное литотомическое положение, пораженный участок вульвы очищают р-ром повидон-йода или другим подходящим антисептиком. Если планируется местная аналгезия, в кожу над абсцессом вводят 1% р-р лидокаина для достижения эффекта поля.
- Этап 2. Дренирование. В том месте, где стенка абсцесса наиболее истончена и, вероятно, пытается самопроизвольно дренироваться, делают разрез длиной 1-2 см с помощью скальпеля с лезвием №11. Разрез проникает в полость абсцесса, и происходит обильное излитие гноя. В это время берут образцы раневого отделяемого для посева.
Полость абсцесса исследуют и тупо рассекают участки внутри полости (рис. 2). При больших абсцессах разрез можно расширить, чтобы обеспечить адекватное исследование полости, эвакуацию гноя и удаление омертвевших тканей. Исследование пальцем или мягким ватным тампоном предпочтительнее, чем исследование острым хирургическим инструментом.
Рисунок 2. Пальцевое исследование и вскрытие камер абсцесса
Последний может повредить вены луковицы преддверья влагалища, что вызовет значительное кровотечение или гематому, либо непреднамеренно перфорировать влагалище или прямую кишку, что приведет к образованию свищей.
- Этап 3. Завершение процедуры. Рана может быть закрыта трийодметаном («Йодоформом») или простой марлей, либо разрез можно оставить открытым для самостоятельного заживления. Через 24 ч марлю с трийодметаном («Йодоформом») обычно заменяют простой марлей, чтобы избежать негативного воздействия трийодметана («Йодоформа») на окружающие здоровые ткани.
В качестве альтернативы, в зависимости от предпочтений хирурга, в полость абсцесса можно установить дренаж и вывести его через отдельный разрез. Затем края первичного разреза ушивают медленно рассасывающимся швом (рис. 3). Дренаж должен выходить ниже абсцесса, чтобы обеспечить эвакуацию содержимого полости под воздействием силы тяжести.
Рисунок 3. Установка дренажа и ушивание разреза
в) Послеоперационный период. При небольших абсцессах пациент м.б. выписан после вскрытия и дренирования, при этом обоснованной является повторная оценка или перевязка раны в течение 48-72 ч. Применение соответствующих АБ продолжают в течение нескольких дней. Триметоприм + сульфаметоксазол внутрь является ЛП первой линии против MRSA.
Женщинам с большими абсцессами или более обширным воспалением окружающей ПЖК часто требуется госпитализация для обезболивания и в/в-введения АБ. Эффективными в отношении MRSA в/в-ЛП являются клиндамицин или ванкомицин.
Большинству женщин со значительной иммуносупрессией или СД также требуется госпитализация для назначения АБ и лечения сопутствующих заболеваний. В частности, Kilpatrick и соавт. (2010) отметили, что сопутствующий СД в значительной степени связан с госпитализацией на срок >7 дней, повторной операцией и прогрессированием с развитием некротического фасциита.
Если марлевую повязку не накладывали, теплые сидячие ванны 1-2 р/сут помогают облегчить боль и улучшают гигиену ран. При разрешении лихорадки и воспаления окружающей ПЖК дренаж удаляют. Если наложена марлевая повязка, ее меняют 1-2 р/сут до тех пор, пока полость почти не закроется и не очистится.
Некоторым пациентам с большими полостями абсцесса может быть полезно лечение ран отрицательным давлением. Во всех случаях особое внимание уделяют длительной гигиене промежности и недопущению бритья половых губ.
