а) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). При подозрении на ТЭЛА осмотр начинается с оценки риска и клинического обследования, которое особенно оценивает оксигенацию пациента и гемодинамическую стабильность.
Постоянные показания пульсоксиметрии <92%, несмотря на дополнительное введение кислорода в течение ~15 мин, предполагают нестабильность состояния пациента. Систолическое АД <90 мм рт.ст., сохраняющееся 15 мин, является еще одним показателем.
Пациентам с нестабильным состоянием проводится целенаправленная реанимация, а пациентам с высоким риском ТЭЛА назначают эмпирическую АКТ. Однако большинство пациентов гемодинамически стабильны, и диагностическая оценка м.б. проведена до начала антикоагуляции.
Симптомы ТЭЛА могут отражать др. сердечно-легочную патологию, а также изменения на рентгенограмме ГК и на ЭКГ. Результаты рентгенографии обычно ненормальны, но неспецифичны и включают ателектаз, смещенную вверх гемидиафрагму, кардиомегалию и небольшие плевральные выпоты (Worsley, 1993).
ЭКГ может отображать тахикардию или перегрузку правых отделов сердца. Как правило, эта деформация создает большой зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III и перевернутый зубец Т в отведении III (Stein, 1991).
Wells и соавт. (2000) описали одну из наиболее широко используемых предтестовых вероятностных оценок для ТЭЛА (табл. 5).
Если вероятность ТЭЛА умеренная или высокая, назначается КТ-ангиография или реже вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. УЗИ нижних конечностей обычно не является первым назначаемым визуализирующим исследованием. Его чувствительность при обнаружении ТГВ превосходна, но неоптимальна для диагностики ТЭЛА (Gottlieb, 1999; van Rossum, 1998).
б) Тромбоз глубоких вен. Симптомы ТГВ включают пастозность или отек, боль и ощущение тепла одной или обеих нижних конечностей. При подозрении на ТГВ проводится предварительная оценка его вероятности, и один инструмент показан в табл. 6. Пациентам с низким вероятностным баллом м.б. проведен D-димерный тест и назначена допплерография, если уровень >500 нг/мл.
Следует отметить, что пациенты, перенесшие недавнюю операцию, могут иметь повышенный уровень D-димера и необходимо перейти непосредственно к допплерографии.
Смертность при проксимальном ТГВ выше, чем при дистальном ТГВ (Galanaud, 2009). Проксимальные ТГВ вовлекают подколенные, бедренные или подвздошные вены. Дистальный тромбоз локализуется в икроножных венах, таких как малоберцовые или задние большеберцовые.
в) Лечение. Лечение острой венозной тромбоэмболии, будь то ТЭЛА или ТГВ, включает АКТ нефракционированным гепарином или п/к низкомолекулярным гепарином (табл. 7, 8). Пациенты с противопоказанием к антикоагулянтам должны использовать фильтр НПВ (Jaff, 2011).
Абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтам являются активное кровотечение, тяжелый кровоточащий диатез или недавнее в/черепное кровоизлияние. Относительными противопоказаниями являются тромбоцитопения с количеством тромбоцитов <50 000, недавняя или планируемая операция, в/черепные или спинномозговые опухоли и большая аневризма брюшной аорты.
Пациенты, у которых развивается венозная тромбоэмболия через 1-2 дня после операции, оцениваются на предмет послеоперационного кровотечения. Если результаты обнадеживают, начинается АКТ. Плановое хирургическое вмешательство при острой венозной тромбоэмболии обычно откладывается, но более срочная операция требует рассмотрения возможности установки фильтра НПВ.
После достижения адекватной антикоагуляции назначают антагонист витамина К внутрь, такой как варфарин. Чтобы избежать парадоксальной гиперкоагуляции, гепарин продолжают принимать не <5 дней после начала приема варфарина {Ноитап Fekrazad, 2009).
Как только МНО достигает терапевтического диапазона от 2 до 3, прием гепарина прекращают.
Длительность АКТ зависит от клинических условий и состояния пациента. Для тех, у кого спровоцирован первый ТГВ или ТЭЛА, антикоагулянты рекомендуются на 3 мес. К провокаторам относятся хирургическое вмешательство, экзогенный эстроген или местная травма.
Длительная терапия предпочтительна как для пациентов с неспровоцированной венозной тромбоэмболией, так и для пациентов со вторым эпизодом венозной тромбоэмболии, если только риск кровотечения невысок. В этом случае лечение прекращают через 3 мес. Для пациентов с сопутствующим раком терапия продлевается независимо от риска кровотечения {Кеагоп, 2012).
Следует отметить, что скрининг тромбофилии имеет ограниченную пользу в случае первого спровоцированного эпизода венозной тромбоэмболии (Goldman-Mazur, 2019).
