Грамотное послеоперационное ведение требует понимания истории болезни пациента, оперативных событий и основ хирургической стрессовой реакции. Многих проблем после операции можно избежать с помощью предоперационной оценки риска и стратегий профилактики, описанных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Однако, несмотря на идеальную подготовку, все же могут развиться осложнения, и бдительность в отношении этих нежелательных явлений может помочь обеспечить успешное выздоровление для большинства пациентов.
а) Палата посленаркозного наблюдения. Пациенты, получившие общую или регионарную анестезию либо умеренную седативную терапию, обычно переводятся в палату посленаркозного наблюдения для мониторинга после операции. Пациенты в критическом состоянии могут находиться не в палате посленаркозного наблюдения, а восстанавливаться в ОРИТ.
В любом месте первоначально оцениваются такие факторы, как дыхательная, сердечно-сосудистая и нервно-мышечная функция, ТТ, боль, послеоперационная тошнота и рвота, психическое состояние, баланс жидкости, диурез, дренирование раны и кровотечение (Apfelbaum, 2013). Доступно несколько систем оценки для выписки пациента из палаты посленаркозного наблюдения, но ни одна из них не является общепризнанной (Hawker, 2017). В табл. 1 представлен пример одной из них (Aldrete, 1995; Marshall, 1999).
Как только критерии учреждения соблюдены, пациента либо выписывают домой, либо переводят на больничную койку.
б) Послеоперационные предписания. Это письменные инструкции, которые касаются поддержки каждой системы органов, в то время как нормальная функция постепенно восстанавливается. Хотя предписания для каждой женщины индивидуальны, цели являются общими для всех хирургических пациентов и включают восполнение жидкости, контроль боли и возобновление повседневной деятельности. Табл. 2 предлагает шаблон как для стационарных, так и для амбулаторных послеоперационных предписаний.
1. Физиологическая реакция на стресс. Хирургическое вмешательство может запустить каскад реакций, которые изменяют перфузию тканей, повышают уровень глюкозы и способствуют воспалению. Эти стрессовые реакции являются важнейшими механизмами выживания, но в своих крайних проявлениях они могут отодвинуть нормальные функции далеко от идеального устойчивого состояния.
Из специфических стрессовых реакций секреция вазопрессина и альдостерона увеличивает в/сосудистый объем, усиливая задержку воды почками. Хотя это может привести к хирургическим потерям, гипокалиемия, вызванная альдостероном, является потенциальным осложнением. В качестве др. ответа кортизол усиливает глюконеогенез в печени и повышает катаболизм мышц, обеспечивая субстрат глюконеогенеза.
Возникающая в результате гипергликемия поддерживает потребности в восстановлении, но неконтролируемая гипергликемия может ухудшить функцию нейтрофилов и повысить уровень повреждающих кислородных радикалов (Duggan, 2017). Также стимуляция СНС высвобождает катехоламины, которые вызывают тахикардию, сужение сосудов и катаболизм для поддержания сердечного выброса, поддержания нормотензии и создания легкой гипергликемии.
Однако крайности могут ухудшить сердечно-сосудистую функцию и гликемический контроль. Наконец, цитокины стимулируют местную воспалительную реакцию, способствующую заживлению (Finnerty, 2013). Однако воспаление может вызвать ОПН или РДС у взрослых, способствуя поражению капилляров и повреждению тканей. Чтобы смягчить экстремальные стрессовые реакции, часто эффективны протоколы ускоренной реабилитации после операции.
2. Ускоренная реабилитация после операции. В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) представлены несколько составляющих ускоренной реабилитации после операции. В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) рассматриваются интраоперационные действия. Послеоперационные элементы ускоренной реабилитации после операции подчеркивают раннюю активизацию и кормление, а также разумное использование в/в-жидкостей (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).
Лечение боли является мультимодальным и пытается свести к минимуму употребление опиоидов (Nelson, 2016, 2019). Более того, лечение следует проводить заблаговременно, а не ждать, пока пациент почувствует сильную боль. Обсуждение каждого компонента ускоренной реабилитации после операции представлено в отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
3. Жидкость и электролиты. Почти половина МТ среднего женского тела — это вода. 2/3 этой воды содержится во в/клеточном пространстве, а остальная часть хранится внеклеточно. Это внеклеточное пространство разделено на сосудистое пространство, заполненное плазмой, и интерстициальную ткань, которая представляет собой совокупность небольших промежутков между клетками.
Из объема внеклеточной жидкости 25% составляет в/сосудистая плазма, а 75% заполняет интерстиций. Это соотношение 1:3 актуально при инфузионной терапии. Осмолярность внеклеточного пространства и, следовательно, поток жидкости контролируются главным образом натрием и хлоридом, тогда как калий, магний и фосфат являются основными в/клеточными электролитами. Осмотический баланс поддерживается свободным движением воды между в/клеточным и внеклеточным пространствами.
Чтобы поддерживать эти объемы жидкости, суточная потребность в жидкости для среднего взрослого человека приближается к 30 мл/кг в сутки. Выход мочи и незначительные потери компенсируют эти требования (Marino, 2007). В послеоперационном периоде для этой поддержки, а в некоторых случаях и для реанимации в основном используются кристаллоидные р-ры. Хлорид натрия является основным кристаллоидным компонентом.
Поскольку натрий наиболее распространен во внеклеточном пространстве, жидкость равномерно распределяется между интерстициальными областями. При реанимации кристаллоидными р-рами основным эффектом является увеличение интерстициального объема, а не увеличение объема плазмы. Для периоперационных нужд чаще всего используют изотонический физиол. р-р и р-р «Рингера лактата».
В просторечии называемый нормальным физиол. р-ром изотонический физиол. р-р имеет более высокую концентрацию хлоридов по сравнению с плазмой (154 против 103 мэкв/л) и более низкий pH (5,7 против 7,4) соответственно. Т.о., если изотонический физиол. р-р вливается в больших объемах, он может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз (Prough, 1999).
Ацидоз, вызванный солевым р-ром, обычно не имеет неблагоприятных клинических последствий, но дифференцировать его от лактат-ацидоза (маркера некроза тканей) в некоторых условиях м.б. сложно. Желудочный секрет, потерянный во время рвоты или назогастральной аспирации, обычно заменяется [5% декстроза + 0,45% нормальный физиол. р-р + 20 мэкв/л хлорида калия].
«Рингер лактат», реже называемый «р-ром Хартмана», содержит концентрации калия и кальция, аналогичные концентрации в плазме. Однако концентрация натрия (130 мэкв/л) сравнительно снижается до концентрации изотонического физиол. р-ра для поддержания катионной нейтральности. Добавление 28 мэкв/л лактата требует снижения концентрации хлорида до уровня, аналогичного плазме.
Т.о. можно избежать риска гиперхлоремического метаболического ацидоза, наблюдаемого при инфузии большого объема изотонического физиол. р-ра. Кроме того, «Рингер лактат» существенно не изменяет уровень лактата в сыворотке крови, т.к. только 25% объема инфузии остается в/сосудистым. Т.о., «Рингер лактат» предпочтителен в случаях изотонической дегидратации, таких как секвестрация жидкости, связанная с непроходимостью кишечника.
К сожалению, «Рингер лактат» приводит к большему связыванию кальция некоторыми ЛС, что ограничивает их эффективность (Griffith, 1986). Кроме того, кальций может связывать цитратный антикоагулянт, содержащийся в продуктах крови, и способствовать образованию тромбов в донорской крови.
Цели ускоренной реабилитации после операции направлены на поддержание периоперационной нормоволемии пациента. Гиповолемия может влиять на сердечный выброс и оксигенацию тканей, в то время как гиперволемия может привести к висцеральным и периферическим отекам и электролитным нарушениям (Carey, 2018). Ограничительные гибкие стратегии стали ключевым компонентом этих протоколов.
Предполагаемые преимущества заключаются в меньшем количестве сердечно-легочных и раневых осложнений, более быстром возвращении функции ЖКТ и более коротком пребывании в больнице (Brandstrup, 2003; Lobo, 2002; Nisanevich, 2005). Однако одним из факторов риска является острое повреждение почек от гиповолемии (Koerner, 2019; Marcotte, 2018).
В одном крупном исследовании, в котором сравнивали ограничительные и либеральные жидкостные схемы при обширных операциях на БП, пациенты с высоким риском осложнений не показали разницы в выживаемости без инвалидности. Частота острого повреждения почек была выше в группе с ограничением жидкости (Myles, 2018). Соответственно, целесообразно проводить мониторинг функции почек у более сложных хирургических больных.
в) Обезболивание. Послеоперационное обезболивание остается недооцененным, и многие пациенты продолжают испытывать сильную боль после операции. В одном из опросов >85% респондентов после операции испытывают умеренную или сильную боль (Apfelbaum, 2003). Дополнительные данные свидетельствуют о том, что 75% пациентов все еще испытывают определенный уровень боли после выписки домой (Gan, 2014b).
Плохой контроль боли приводит к снижению удовлетворенности уходом, увеличению времени восстановления, большему использованию ресурсов ЗО, увеличению расходов, связанных с уходом и к стойкой послеоперационной боли (Joshi, 2005; Kehlet, 2006; McIntosh, 2009).
Варианты послеоперационной аналгезии пациента м.б. классифицированы как основанные на опиатах или неопиоидные, описанные далее. Такое обезболивание м.б. дополнено местной или периферической регионарной анестезией, обсуждаемой в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
1. Варианты неопиоидного лечения. Два основных класса неопиоидной терапии — парацетамол и НПВС. Комбинированный контроль боли в послеоперационном периоде с использованием пероральных или в/в НПВС и/или парацетамола может усилить аналгезию, снизить потребность в наркотиках, снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты и сократить время пребывания в больнице (Akarsu, 2004; Chan, 1996; Khalili, 2013; Mixter, 1998; Santoso, 2014).
[Парацетамол + НПВС] может обеспечить обезболивание, превосходящее любое из этих ЛС по отдельности (Ong, 2010). В целом эти ЛС хорошо переносятся и несут в себе низкий риск серьезных побочных эффектов. Однако парацетамол в больших дозах м.б. токсичен для печени. Т.о., пациентам необходимо избегать суммарных доз, превышающих максСД 4000 мг, и употребления алкоголя при приеме парацетамолсодержащих продуктов (Food and Drug Administration, 2011). Список пероральных НПВС и их дозировки приведены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Варианты лечения опиоидами. Несмотря на общие побочные эффекты, которые разделяют все опиаты: угнетение дыхания, тошнота и снижение моторики ЖКТ, терапия опиатами является основным выбором для лечения умеренной или сильной боли. Амер. общество по изучению боли рекомендует пероральные опиоиды, а не в/в-формы, когда это возможно (Chou, 2016). Распространенными назначаемыми внутрь опиатами являются гидрокодон, оксикодон, кодеин и трамадол. Первые три часто доступны в сочетании с парацетамолом или ибупрофеном.
Три наиболее распространенных в/в опиата, назначаемых после гинекологических операций, — морфин, фентанил и гидроморфон. В табл. 3 приводится краткое описание разл. обезболивающих ЛП и их эквивалентов.
Меперидин, хотя его и применяют во многих акушерских отделениях, избегают отчасти из-за неврологических побочных эффектов его активного метаболита нормеперидина. Нормеперидин — это церебральный раздражитель, который может вызывать разл. эффекты: от раздражительности и возбуждения до судорог.
Морфин назначается чаще всего после гинекологических операций и является мощным агонистом μ-опиоидных рецепторов. Действие на этот рецептор объясняет аналгезию, эйфорию, угнетение дыхания и замедление моторики ЖКТ, наблюдаемое при приеме морфина. Начало его действия происходит быстро, и пиковые эффекты наблюдаются в течение 20 мин после в/в-ведения. Улучшение обычно длится 3-4 ч. Его активный метаболит — морфин-6-глюкуронид, выводится почками, и поэтому морфин хорошо переносится в низких дозах у пациентов с заболеваниями печени.
После приема ЛП часто возникает зуд, хотя его генезис плохо изучен. Некоторые предполагают, что стимулируются центральные рецепторы опиатов. Другие предполагают, что высвобождается гистамин, который часто вызывает сопутствующую крапивницу, волдыри и покраснение. В этих случаях логично перейти на др. обезболивающее. Для лечения зуда большинство научно обоснованных данных получены из исследований регионарной аналгезии. Успех был достигнут с помощью ондансетрона в/в 4 мг (George, 2009).
Др. вариантом является антигистаминный ЛП, такой как дифенгидрамин в/в 25 мг. Налоксон — опиоидный антагонист, м.б. использован, но может обратить вспять обезболивание, обеспечиваемое морфином.
Фентанил — мощный синтетический опиат, более липофилен, чем морфин, и имеет более короткую продолжительность действия и период полураспада. Пик аналгезии достигается за несколько минут после в/в-введения и длится 30-60 мин. Многие протоколы седации с сохранением сознания, используемые во время офисных гинекологических процедур, сочетают фентанил с седативным ЛС, таким как мидазолам.
Гидроморфон — др. полусинтетический аналог морфина, менее липофилен, чем фентанил. Он доступен для доставки несколькими путями, которые включают пероральный, в/м, в/в, ректальный и п/к. Гидроморфон достигает своего пика обезболивания через 15 мин после в/в-введения, а его действие длится 3-4 ч. Хотя гидроморфон обычно используется во время эпидуральной аналгезии, он является подходящей альтернативой управляемой пациентом аналгезии при аллергии на морфин.
Из опиоидных или неопиоидных вариантов ускоренная реабилитация после операции в первую очередь полагается на неопиоиды, обычно используя как парацетамол, так и НПВС в плановом порядке. Во-вторых, по требованию вводятся опиоиды. Затем можно назначать плановые опиоиды, если боль еще недостаточно контролируется. Наконец, при необходимости используется управляемая пациентом аналгезия. Эта стратегия уменьшает общее количество вводимых опиоидов (Bisch, 2018; Carey, 2018).
г) Дренаж мочи. Мочевые катетеры контролируют выход мочи и предотвращают ее задержку. Протоколы ускоренной реабилитации после операции рекомендуют удаление катетера, когда это возможно и предпочтительно в первые 24 ч (Carey, 2018; Nelson, 2016). Удаление в операционной часто приводит к повторной катетеризации, но удаление позже 24 ч повышает риск ИМП (Zhang, 2015). Исследование 220 пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию, показало, что промежуточное время 6 ч дает больше преимуществ, чем немедленное или позднее удаление (Ahmed, 2014).
д) Способность передвигаться. Преимущества ранней активизации включают более низкие показатели венозной тромбоэмболии, ателектаза и пневмонии (Cassidy, 2014; Kazaure, 2014). Общее время восстановления и пребывания в больнице также сокращается (Delaney, 2010; Lee, 2011). Т.о., рекомендации ускоренной реабилитации после операции по гинекологической хирургии настоятельно рекомендуют раннюю мобилизацию (Nelson, 2016, 2019).
Однако препятствиями являются плохой контроль боли, мочевые катетеры, штативы для в/в-вливаний и дренажи (Liebermann, 2013). Эти препятствия можно преодолеть путем соблюдения др. аспектов ускоренной реабилитации после операции, описанных ранее.
е) Заместительная гормональная терапия. У некоторых женщин после хирургического удаления обоих яичников появляются значительные симптомы менопаузы. Симптомы могут варьировать от сильных приливов жара до головной боли или резких перепадов настроения. У пораженных женщин в случае, если нет противопоказаний, рассматривается заместительная терапия эстрогенами. Для женщин с эндометриозом и подозрением на остаточное заболевание к эстрогену м.б. добавлен прогестин.
ж) Способы увеличения объема легких. Методы борьбы с послеоперационным снижением объема легких м.б. простыми и включать упражнения на глубокое дыхание, стимулирующую спирометрию и раннюю амбулаторную терапию. У находящихся в сознании и склонных к сотрудничеству пациентов глубокое дыхание эффективно улучшает эластичность легких и газораспределение (Chumillas, 1998; Ferris, 1960; Thomas, 1994). При выполнении этих упражнений женщину просят делать 5 последовательных глубоких вдохов каждый час во время бодрствования и задерживать каждый вдох на 5 с.
Можно добавить стимулирующий спирометр, чтобы обеспечить прямую визуальную обратную связь усилий. Наконец, ранняя мобилизация также увеличивает объем легких и обеспечивает некоторую защиту от венозной тромбоэмболии. В одном исследовании функциональная остаточная емкость легких возросла до 20% при простом поддержании вертикального положения (Meyers, 1975). В качестве альтернативы формальная респираторная физиотерапия может включать физиотерапию ГК в форме перкуссии, хлопков или вибрации; вентиляцию с перемежающимся положительным давлением и СРАР.
Предотвратить послеоперационную легочную заболеваемость эффективно помогают как простые, так и формальные методы, и ни один метод не превосходит др. Thomas и соавт. (1994) провели метаанализ для сравнения стимулирующей спирометрии, вентиляции с перемежающимся положительным давлением и упражнений на глубокое дыхание. По сравнению с отсутствием терапии стимулирующая спирометрия, вентиляция с перемежающимся положительным давлением и упражнения на глубокое дыхание превосходят в профилактике послеоперационных легочных осложнений, и наблюдалось снижение осложнений у >50% пациенток.
Кроме того, не было отмечено существенных различий при сравнении стимулирующей спирометрии с упражнениями на глубокое дыхание, стимулирующей спирометрии с вентиляцией с перемежающимся положительным давлением и упражнений на глубокое дыхание с вентиляцией с перемежающимся положительным давлением. Однако физиотерапия ГК, вентиляция с перемежающимся положительным давлением и СРАР являются более дорогостоящими и трудоемкими (Pasquina, 2006). Соответственно, эти методы обычно предназначены для пациентов, которые не в состоянии выполнять более простые методы терапии, зависящие от усилий (Florencio, 2019).
