а) Послеоперационная тошнота и рвота. Послеоперационная тошнота и рвота — это одна из самых распространенных жалоб после операции, и ее частота 30-70% у пациентов с высоким уровнем риска (Moller, 2002).
К группе риска развития послеоперационной тошноты и рвоты относятся женщины, некурящие, люди с морской болезнью в анамнезе или предшествующей послеоперационной тошнотой и рвотой, а также пациенты с длительными хирургическими вмешательствами (Apfelbaum, 2003).
Рекомендуется использовать мультимодальный подход к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты (Apfel, 2004). В настоящее время используется комбинация [дексаметазон 4-8 мг до анестезии + дроперидол <1 мг + ондансетрон 4 мг к концу операции].
Однако если симптомы развиваются в течение 6 ч после операции, выбираются противорвотные ЛС из др. фармакологического класса, чем ранее назначенные (Gan, 2014). При стойкой тошноте полезно комбинирование ЛП разл. классов (табл. 9).
б) Функция кишечника и возобновление диеты. Нормальная функция ЖКТ требует синхронизированной моторики, транспорта питательных в-в слизистой оболочкой и эвакуаторных рефлексов (Nunley, 2004). Однако после хирургического вмешательства в БП нервная регуляция функции кишечника обычно нарушена.
Активность сначала возвращается в желудок (обычно за 24 ч). Тонкая кишка также проявляет сократительную активность в течение 24 ч после операции, но нормальная функция может задерживаться на 3-4 дня (Condon, 1986; Dauchel, 1976).
Ритмичная перистальтика толстой кишки возобновляется последней, через ~4 дня после интраабдоминальной операции (Huge, 2000). Выделение газов является характерным признаком восстановления функции, а отхождение стула обычно следует через 1-2 дня.
Послеоперационное кормление наиболее эффективно, если его начать рано. В большинстве протоколов ускоренной реабилитации после операции сначала предлагаются прозрачные жидкости, а диета продвигается по мере переносимости.
Раннее кормление способствует более быстрому возвращению функции кишечника, сокращает пребывание в больнице, повышает удовлетворенность пациентов и не повышает частоту осложнений (Charoenkwan, 2014).
в) Илеус. Послеоперационный кишечный илеус — это преходящее нарушение активности ЖКТ в результате воздействия нескольких факторов. Во-первых, манипуляции с кишечником во время операции приводят к дополнительному хирургическому стрессу. Во-вторых, как отмечалось ранее, периоперационное употребление опиоидов также нарушает нормальную функцию ЖКТ.
Наконец, определенную роль может сыграть отек кишечника от избыточного в/в-введения жидкости. Это является частью обоснования ограничения в/в-жидкостей при ускоренной реабилитации после операции.
В общем, они приводят к вздутию живота, сниженным звукам кишечника, тошноте и рвоте, связанными с накоплением газов и жидкости в ЖКТ, а также к задержке прохождения газов или стула (Livingston, 1990). Диагностика послеоперационного кишечного илеуса часто является исключением.
У пациентов с подозрением на кишечную непроходимость серия рентгенограмм БП является обоснованной и показывает равномерное газообразное вздутие толстой и тонкой кишки. Для пациентов с более серьезной проблемой непроходимости кишечника, описанной ниже, выбирается КТ с пероральным контрастированием.
Кроме того, интраоперационные повреждения МВП и кишечника часто не распознаются до окончания операции и могут сопровождаться кишечной непроходимостью. Т.о., КТ с пероральным и в/в-контрастированием дает большую диагностическую информацию.
Электролитный дисбаланс может способствовать развитию кишечной непроходимости или быть следствием связанной с ним рвоты. Кроме того, уровень креатинина также идеально оценивать перед КТ с в/в-контрастированием.
Для лечения послеоперационного кишечного илеуса традиционными являются восполнение запасов электролитов и в/в-введение жидкостей для восстановления эу-волемии. Регулярное использование декомпрессии через назогастральный зонд для стимулирования кишечника уступает его избирательному использованию.
В частности, пациенты без рутинного назогастрального зонда значительно раньше возвращали нормальные функции кишечника и были подвержены более низкому риску развития раневой инфекции и вентральной грыжи (Nelson, 2007). Кроме того, уменьшались дискомфорт, связанный с трубкой, тошнота и сокращалось время пребывания в больнице. Однако избирательное применение назогастрального зонда может принести пользу пациентам со вздутием живота и рецидивирующей рвотой.
В нескольких небольших РКИ изучалось жевание жвачки после лапаротомии в качестве профилактического средства послеоперационного кишечного илеуса. Жвачку без сахара обычно жуют 15-30 мин не <3 р/сут. В оценках эта практика связана с более ранним улучшением маркеров моторики кишечника (Ertas, 2013; Jernigan, 2014). Однако по сравнению с плацебо жевательная резинка достигает этих целей в среднем лишь на несколько часов раньше (Li, 2013).
г) Непроходимость кишечника. Непроходимость тонкой кишки м.б. частичной или полной и м.б. результатом спаек после интраабдоминальной операции, инфекции или ЗНО. Из них наиболее часто встречаются хирургические спайки (Krebs, 1987; Monk, 1994). Непроходимость тонкой кишки развивается после 1-2% полных абдоминальных гистерэктомий, и почти 75% препятствий являются полными (Al-Sunaidi, 2006).
При выполнении по доброкачественным показаниям метод гистерэктомии, по-видимому, не изменяет риск непроходимости тонкой кишки (Muffly, 2012). Обструкция м.б. удалена оперативно, а средний интервал между первичной в/брюшной процедурой и непроходимостью тонкой кишки составляет ок. 5 лет (А1-Тоок, 1999).
При непроходимости тонкой кишки просвет кишечника расширяется проксимальнее обструкции, и декомпрессия может развиться дистально. Чрезмерный рост бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки может способствовать бактериальной ферментации и усилению дилатации. Стенка кишечника также становится отечной и дисфункциональной (Wright, 1971).
Прогрессирующее давление в кишечнике нарушает перфузию кишечного сегмента и в итоге может привести к ишемии или разрыву (Megibow, 1991).
Клинические признаки, которые могут помочь отличить непроходимость тонкой кишки от послеоперационного илеуса, включают тахикардию, олигурию и лихорадку. Физикальный осмотр может выявить вздутие живота, высокие звуки кишечника и пустой свод прямой кишки во время цифрового обследования. Наконец, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов м.б. предупреждением о возможной сопутствующей ишемии кишечника.
Основным инструментом визуализации для идентификации непроходимости тонкой кишки является КТ. Водорастворимый контраст может безопасно помочь определить причину и тяжесть обструкции. Гастрографин — наиболее часто используемый пероральный водорастворимый краситель, представляет собой смесь амидотризоата натрия и меглюмина амидотризоата.
Его состав может помочь разрешить отек тонкой кишки из-за высокого осмотического давления, а также может улучшить сократимость гладких мышц (Assalia, 1994). Однако данные, подтверждающие терапевтические преимущества введения гастрографина при непроходимости тонкой кишки, связанной с адгезией, противоречивы (Abbas, 2007; Scotte, 2017; Zielinski, 2017).
Первоначальное лечение непроходимости тонкой кишки аналогично лечению постоперационного кишечного илеуса, но последующие методы варьируют в зависимости от степени обструкции. При частичной непроходимости проводят кормление, вводят в/в-жидкости и противорвотные ЛС, корригируют электролитный дисбаланс и используют назогастральный зонд при значительной тошноте и рвоте.
Постоянное наблюдение отслеживает наличие признаков ишемии кишечника. Симптомы в большинстве случаев частичной непроходимости тонкой кишки уменьшаются в течение 48 ч. Тем, кому не удается поправиться, обычно требуется хирургическое обследование. При полной непроходимости кишечника обычно показано хирургическое вмешательство для ликвидации непроходимости.
Обструкция толстой кишки после гинекологических операций встречается редко, но несет в себе высокий уровень смертности (Krstic, 2014). Толстая кишка м.б. закупорена внутренними поражениями, такими как рак толстой кишки или стриктуры, связанные с дивертикулитом, или м.б. сдавлена тазовым образованием или оставшимся инородным телом.
Увеличенная слепая кишка, обнаруженная на рентгенограмме БП, требует дальнейшего обследования с помощью бариевой клизмы или колоноскопии. Немедленное хирургическое вмешательство необходимо, когда диаметр слепой кишки превышает 10-12 см, чтобы свести к минимуму риск перфорации.
д) Диарея. Преходящие эпизоды послеоперационной диареи не редкость после крупных гинекологических операций, т.к. возвращается нормальная функция ЖКТ. Затяжные эпизоды и чрезмерная диарея почти всегда являются следствием инфекции и требуют дальнейшей оценки. Образцы кала исследуют на яйца глист и на паразитов, культивируют на бактерии и проверяют на Clostridium difficile.
АБ широкого спектра могут нарушать нормальный рост микрофлоры ЖКТ и, т.о., способствовать развитию псевдомембранозного колита, ассоциированного с токсином Clostridium difficile. Тесты на этот организм и его токсин различаются в зависимости от клинического контекста.
Для оптимального использования ресурсов отправка образцов для исследования на Clostridium difficile в идеале предназначена для пациентов с >3-кратным несформированным стулом за 24 ч. В этом случае на образце стула проводится МАНК для генов токсина Clostridium difficile. Др. алгоритмы тестирования предоставлены Амер. обществом инфекционных заболеваний (McDonald, 2018).
Для лечения Clostridium difficile предпочтительнее прием ванкомицина или фидаксомицина внутрь 10 дней, чем прием метронидазола (Gupta, 2018). Вводятся меры предосторожности по изоляции контакта и продолжаются в течение не <48 ч после разрешения диареи. Независимо от патогена, агрессивная замена жидкости и электролитов имеет решающее значение для предотвращения дальнейших аберраций, которые могут задержать выздоровление.
е) Питание. Правильное послеоперационное питание идеально улучшает иммунную функцию, способствует заживлению ран и минимизирует метаболические нарушения. В табл. 10 представлены основные метаболические потребности в ближайшем послеоперационном периоде (Nehra, 2002). Несмотря на дополнительный стресс в ближайшем послеоперационном периоде, в течение короткого периода времени допускается недокорм (Seidner, 2006).
Однако длительное ограничение калорийности белка у хирургического больного может ухудшить заживление ран, уменьшить сердечную и легочную функции, способствовать чрезмерному росту бактерий в ЖКТ и создать др. осложнения, которые увеличивают пребывание в больнице и заболеваемость пациента (Elwyn, 1975; Kinney, 1986; Seidner, 2006). Если значительное пероральное потребление калорий задерживается на 7-10 дней, требуется пищевая поддержка.
При отсутствии противопоказаний энтеральное питание предпочтительнее парентерального. Прежде всего, энтеральные варианты несут меньше инфекционных осложнений по сравнению с в/в-формами (Worthington, 2017). Др. его преимущества включают меньшее количество метаболических нарушений и меньшую стоимость (Nehra, 2002).
