а) Оценка состояния пациента. Гистероскопия обеспечивает эндоскопический обзор внутри цервикального канала, полости эндометрия и отверстия маточных труб как для диагностики, так и для оперативного лечения в/полостной патологии. Разработка меньших по размеру и более полезных инструментов позволяет теперь проводить многие в/маточные процедуры в кабинете или амбулаторных условиях.
Показания к гистероскопии включают оценку и в некоторых случаях оперативное лечение бесплодия, повторного выкидыша, аномальных маточных кровотечений, аменореи и сохраненных инородных тел или продуктов зачатия. С помощью гистероскопической биопсии можно точно диагностировать аномальное маточное кровотечение, а в доброкачественных случаях лечить полипэктомией, миомэктомией или абляцией эндометрия.
Бесплодие можно вылечить путем резекции перегородки матки или удаления в/маточных спаек (синехий). Кроме того, м.б. устранена проксимальная непроходимость маточных труб. Для стерилизации гистероскопическая окклюзия маточных труб Essure больше не применяется из-за высокой частоты осложнений.
Поскольку показания к гистероскопии разнообразны, в соответствующих статьях на сайте обсуждаются показания по поводу конкретных нарушений. Однако продолжающаяся беременность является абсолютным противопоказанием к гистероскопии и исключается при тестировании β-ХГЧ человека в сыворотке крови или моче перед операцией. Кроме того, перед гистероскопией следует вылечить цервицит, вагинит и тазовую инфекцию, а также оценивают необходимость скрининга на гонококки и хламидии у лиц с факторами риска.
Предоперационный забор эндометрия м.б. проведен у пациентов с аномальным кровотечением и у тех, у кого есть дополнительные факторы риска рака эндометрия. Хотя после гистероскопии было отмечено обсеменение БП раковыми клетками, общий долгосрочный прогноз не оказывает негативного влияния (Kyrgiou, 2013; Soucie, 2012). Гистероскопия считается приемлемой как часть диагностики аномальных маточных кровотечений (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a).
Если диагностическая гистероскопия запланирована для обнаружения и удаления инородного тела матки, то целесообразна предоперационная визуализация. Обычно выполняется УЗИ, особенно 3D-трансвагинальная сонография. Если предполагается, что инородное тело находится вне матки или таза и является рентгеноконтрастным, обычные рентгенограммы ОБП могут определить его локализацию. Добавление бокового или наклонного обзора может облегчить определение местонахождения.
б) Согласие пациента. Частота осложнений у женщин, которым выполняется гистероскопия, невелика и составляет от <1 до 3% (Jansen, 2000; McGurgan, 2015; Propst, 2000). Некоторые осложнения повторяют осложнения, связанные с дилатацией и кюретажем, и включают создание ложного цервикального пути, перфорацию матки, разрыв шейки матки, кровотечение и послеоперационный эндометрит. Газовая венозная эмболия и чрезмерное в/сосудистое введение жидкости являются необычными рисками, обсуждаемыми позже.
Наконец, кровоизлияние или перфорация острыми или электрохирургическими инструментами могут потребовать немедленной лапароскопии или лапаротомии для оценки окружающих органов или сосудов. Т.о., пациенты консультируются относительно возможной необходимости этих дополнительных операций. Как правило, частота осложнений коррелирует с длительностью и сложностью процедуры.
в) Подготовка пациента. Инфекционные и венозная тромбоэмболии — осложнения после гистероскопических операций, встречаются редко. Т.о., предоперационные АБ или профилактика венозной тромбоэмболии обычно не требуются (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b, c).
1. Толщина эндометрия. У женщин в пременопаузе гистероскопия идеально проводится в ранней пролиферативной фазе менструального цикла, когда эндометрий относительно тонкий. Это позволяет легче идентифицировать и удалять небольшие КОК, даназол и агонисты ГнРГ до операции вводились индивидуально для индуцирования атрофии эндометрия. К сожалению, эти ЛП могут увеличить расходы, вызвать побочные эффекты, изменить гистологию и отсрочить операцию.
2. Подготовка шейки матки. Для оперативной гистероскопии обычно требуется расширение шейки матки с помощью гистероскопа или резектоскопа диаметром от 8 до 10 мм. Для облегчения дилатации и снижения риска перфорации матки рассматривается подготовка шейки матки. Мизопростол, аналог PgEl, можно вводить перорально накануне вечером и при желании снова утром после операции, чтобы помочь смягчению шейки матки (Al-Fozan, 2015; Salazar, 2018).
Обычно используемые варианты дозирования включают 200 или 400 мкг вагинально или 400 мкг внутрь 1 раз за 12-24 ч до операции. Возможные побочные эффекты — судороги, маточное кровотечение или тошнота. Кровотечение может ограничить эндоскопическую визуализацию, а чрезмерная дилатация может привести к выходу среды и плохому расширению полости. Т.о., потребность в смягчении шейки матки уравновешивается этими потенциальными побочными эффектами. Мизопростол также м.б. полезен для преодоления стеноза шейки матки, который будет описан позже.
Еще один вариант для предоперационного созревания шейки матки — ламинария. Эти осмотические расширители описаны и проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
г) Гистероскопические инструменты:
1. Жесткий гистероскоп. Гистероскопия требует эндоскопа (гистероскопа), волоконно-оптического источника света, среды для растяжения матки и видеокамеры. Большинство гистероскопов состоит из эндоскопа диаметром 3-4 мм, окруженного внешней оболочкой, которая направляет жидкость. Существуют гистероскопы меньшего диаметра, хотя их использование м.б. ограничено более низкой интенсивностью света и уменьшенным полем зрения.
Гистероскопы широко классифицируются как диагностические или оперативные. Диагностические гистероскопы м.б. жесткими или гибкими и иметь небольшой диаметр. Т.о., они обеспечивают адекватный вид полости эндометрия, но часто не требуют расширения шейки матки. Оперативные гистероскопы имеют оболочки, которые увеличивают общий диаметр и в большинстве случаев требуют расширения шейки матки. Так, случаи, требующие оперативного гистероскопа, чаще всего лечатся в условиях, когда можно применять минимальную седацию или региональную или общую анестезию.
Индивидуальные эндоскопы предлагают определенные углы обзора. Хотя доступны углы 0-70°, гистероскопы 0° позволяют наиболее легко ориентироваться в полости матки для большинства процедур (рис. 1). Углы от 12 до 70° обеспечивают дополнительный боковой вид, что может помочь в сложных оперативных процедурах. Устройства с обзорами даже >70° доступны, но используются редко. Необходимо адекватное освещение полости эндометрия. В общем система источников света, используемая в зеркалах для гистероскопии, применяется для лапароскопии.
Рисунок 1. Различия между гистероскопом 0° (слева) и гистероскопом 30° (справа): А — в/полостные виды; В — 30°-эндоскоп имеет наклонный наконечник; C — правильная установка гистероскопа приводит к каждому из соответствующих видов, показанных в (D)
Свет подается к эндоскопу оптоволоконным кабелем, который крепится непосредственно к эндоскопу во время сборки.
Как уже отмечалось, наружная оболочка окружает эндоскоп и направляет расширяющуюся среду, а в некоторых случаях и инструменты в полость эндометрия. Одноканальная наружная оболочка направляет только приток расширяющейся жидкости и полезна для простых диагностических процедур. Эта наружная оболочка имеет диаметр от 4 до 5 мм и круглую форму и поэтому часто может успешно входить в полость без необходимости расширения шейки матки. Это позволяет избежать незначительной травмы или кровотечения в эндоцервикальном канале.
В дополнение к традиционному гистероскопу Endosee также предлагает небольшой диаметр для диагностического обзора. Этот инструмент содержит многоразовую ручку и встроенный 5-дюймовый сенсорный экран для просмотра и документирования. Ручка крепится к одноразовой полужесткой гистероскопической канюле размером 4,3 мм на кончике. Один канал обеспечивает приток расширяющейся среды, а последняя версия имеет рабочий канал 5F для небольших биопсийных инструментов или захватов (Connor, 2015; Munro, 2015).
Аналогично LiNA Operascope является одноразовым гистероскопом и предлагает преимущество канала оттока и операционного канала для использования одноразовых ножниц и захватов 5,5 F.
В общем недостатками всех небольших одноканальных гистероскопов являются уменьшенная освещенность, плохая очистка полости от слизи или крови и необходимость перехода на более крупный гистероскоп для оперативных процедур. Однако после визуализации и понимания архитектуры шейки и матки, расширение шейки матки и установка операционного эндоскопа большего диаметра часто м.б. выполнены более безопасно.
Напротив, большая двухканальная внешняя оболочка обеспечивает непрерывный приток и отток расширяющейся среды. Эта оболочка в сочетании с системой управления жидкостью позволяет эффективно очищать полость от слизи и крови и точно измерять дефицит жидкости. Этот дефицит отражает объем жидкости, которая вошла или введена в сосудистую систему пациента.
Также во внешней оболочке операционного гистероскопа через рабочий канал м.б. пропущены полужесткие, жесткие или гибкие инструменты. Базовый набор, достаточный для большинства процедур, включает в себя щипцы для биопсии, захватные щипцы и ножницы. Из них щипцы для биопсии несколько острые и чашевидные. Захватные щипцы позволяют удалять ткани или инородные тела и м.б. зубчатыми. Наконец, ножницы могут лизировать спайки, резецировать новообразования или иссекать в/маточную перегородку.
Обычно диаметром 5F и длиной от 34 до 40 см эти инструменты намного меньше, чем те, которые используются с резектоскопом. Они не требуют ни электрохирургической энергии, ни специальной растягивающей среды. Волокна неодим: иттрийалюминиевого граната (Nd:YAG) для удаления доброкачественных патологических образований ткани также м.б. пропущены через рабочий канал. Однако в настоящее время эта техника используется нечасто.
2. Гистероскоп Беттокки. Этот небольшой жесткий операционный гистероскоп диаметром от 4 до 5 мм имеет инструментальный канал 5F (1,67 мм), который обеспечивает оперативную способность и двунаправленный поток среды. Доступный в 0°-и угловом виде, его главное преимущество — небольшой диаметр (Bradley, 2009).
3. Гибкий гистероскоп. Они похожи на гибкие лапароскопы, описанные ранее, но их диаметр приближается к диаметру одноканального жесткого гистероскопа. При использовании большого пальца кончик эндоскопа изгибается в диапазоне от 120 до 160°. В сочетании с вращением эндоскопа вокруг своей длинной оси это сгибание обеспечивает большую маневренность в полостях эндометрия неправильной формы. Однако его оптоволоконный кабель меньшего диаметра уменьшает освещенность.
Гибкие гистероскопы чаще всего используются для диагностики. Однако для прохождения через рабочий канал имеется несколько гибких инструментов. Их использование м.б. полезно для получения доступа к трубам, получения биопсии тканей или лизирования спаек. Гибкие гистероскопы могут вызывать меньшую интраоперационную боль, чем жесткие, и могут лучше подходить для амбулаторных процедур (Marsh, 2004).
Если планируется иссечение внутриматочных тканей, можно использовать гистероскопический резектоскоп. Инструмент диаметром от 8 до 10 мм содержит жесткий эндоскоп, рабочий элемент, к которому м.б. прикреплены различные электрохирургические электроды, и двойные каналы для циркуляции жидкости. В частности, канал оттока позволяет жидкости выходить через ряд небольших отверстий вблизи дистального конца (рис. 2).
Рисунок 2. Резектоскоп
4. Резектоскоп. Рабочий элемент м.б. выдвинут, а затем убран с помощью пружинного механизма. Из электродов, которые могут прикрепляться к этому элементу, проволочная резекционная петля используется для сбривания соприкасающихся тканей. Др. электроды включают в себя роликовый шар или роликовый стержень и испаряющий электрод, который иногда называют дрелевым наконечником. Для этих инструментов доступны как монополярные, так и биполярные электрохирургические методы.
Во время резектоскопического петлевого сбривания ткани кровеносные сосуды в эндометрии и миометрии открываются, и жидкость может т.о. поступать в сосудистое русло. Так, расчеты дефицита (потребности) жидкости обновляются на протяжении каждой процедуры.
5. Гистероскопический морцеллятор. Некоторые устройства морцелляции помогают удалить в/полостные полипы, подслизистые миомы, перегородки, задержанные продукты зачатия или в/утробные синехии. Эти процедуры описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Наконечник морцеллятора содержит вращающееся или колеблющееся лезвие, которое сбривает контактирующую ткань. По сравнению с резектоскопом одним из преимуществ морцеллятора является его способность отсасывания через канал оттока. Это позволяет одновременно эвакуировать фрагменты тканей.
Важно отметить, что гистероскопическая морцелляция не связана с таким же риском интраабдоминального распространения эндометриальной, миоматозной или раковой ткани, как это может произойти при использовании лапароскопических устройств морцелляции.
6. Гистероскопическая электрохирургия. Многие из широко используемых методов гистероскопической резекции или иссушения тканей основаны на монополярном токе. Поскольку ток рассеивается и, следовательно, неэффективен в р-рах электролитов, эти методы обычно требовали неэлектролитных р-ров, таких как сорбитол, маннитол и глицин. Однако эти среды м.б. связаны с гипонатриемией, если перегрузка объемом жидкости развивается интраоперационно. В качестве альтернативы биполярные электрохирургические системы позволяют использовать традиционные гистероскопические инструменты в физиол. среде для растяжения.
Как и монополярный резектоскоп, доступны резекционные петлевые электроды, шаровые электроды и дрелевые наконечники.
д) Среда для расширения полостей. Поскольку передняя и задняя стенки матки находятся в аппозиции, для расширения полости эндометрия для просмотра требуется расширяющая среда. Исторически для диагностической гистероскопии были выбраны декстран и СО2. Однако и те и др. в настоящее время используются нечасто и заменяются жидкими средами с низкой вязкостью, которые включают изотонический раствор натрия хлорида и р-ры с низким содержанием электролитов, такие как сорбитол, маннитол и глицин. Каждый из них имеет определенные преимущества и св-ва (табл. 2).
При навигации по эндоцервикальному каналу во время начального входа может потребоваться давление от 100 до 120 мм рт.ст. Оказавшись внутри полости, давление затем понижается до минимума, что достаточно поддерживает полость эндометрия для визуализации. Как правило, для расширения полости в/утробное давление этих сред должно достигать 45-80 мм рт.ст.
Простая гравитация, то есть подвешивание мешка с жидкостью на ~1 м над пациентом, даст ~70 мм рт.ст. давления на гистероскопе. Это подходит для многих диагностических исследований. Однако в более сложных и оперативных случаях необходимые гидростатические давления обычно генерируются формальным насосом системы управления жидкостью.
1. Газовое расширение. При использовании под давлением СО2 имеет тенденцию сглаживать эндометрий и обеспечивает отличную видимость. Для восполнения потери газа через трубку необходим непрерывный поток, и обычно достаточно скорости потока от 40 до 50 мл/мин. Скорость >100 мл/мин связана с большим риском развития газовой эмболии и поэтому не рекомендуется. Необходимо использовать специализированные гистероскопические инсуффляторы, которые ограничивают максимальную скорость потока.
Важно отметить, что, т.к. лапароскопические инсуффлирующие устройства могут обеспечивать скорость потока >1000 мл/мин, эти устройства никогда не следует использовать для гистероскопии (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a).
К недостаткам CO2 относится его склонность при смешивании с кровью или слизью образовывать пузырьки газа, которые ухудшают видимость. Использование углекислого газа с источниками тепловой энергии приводит к образованию дыма, а также затрудняет просмотр. Из-за этих ограничений СО2 лучше всего использовать в тех случаях, когда ожидается минимальное кровотечение, напр. при диагностической гистероскопии.
2. Текучие среды. В полости эндометрия во время оперативной гистероскопии обычно присутствуют кровь, слизь и белковая взвесь. По этой причине жидкая среда для растяжения обычно выбирается из-за ее оптической чистоты и способности смешиваться с кровью. Эти среды характеризуются в зависимости от их вязкости и электролитного состояния.
- Низковязкие электролитные жидкости. Как правило, они предпочтительны для современной гистероскопии. Соответствующая среда выбирается на основе ее совместимости с электрохирургическим инструментарием.
Нормальные изотонический раствор натрия хлорида и лактатационные р-ры Рингера являются изотоническими, содержащими электролиты жидкостями. Они легко доступны в операционных и часто используются для диагностической гистероскопии. Обычные изотонический раствор натрия хлорида и лактационные р-ры Рингера нельзя использовать с монополярными электрохирургическими аппаратами. А именно, эти жидкости способны проводить электрический ток; так, рассеивая энергию прибора и тем самым делая прибор совершенно неэффективным. И наоборот, биполярные устройства функционируют независимо от содержания жидкого электролита.
Основным риском, связанным с изотоническими электролит-содержащими р-рами, является перегрузка объемом из-за избыточной интравазации. Риск острой гипонатриемии при них меньше, чем при гипоосмолярных жидкостях, описанных далее. Тем не менее быстрое поглощение больших объемов может привести к отеку легких.
- Жидкости с низкой вязкостью, низким содержанием электролитов. Из др. доступных сред 1,5% глицина, 3% сорбитола и 5% маннитола являются жидкостями с низкой вязкостью и низким содержанием электролитов. Поскольку они являются непроводящими, эти среды используются при использовании монополярных электрохирургических энергетических устройств.
Основным риском, связанным с применением гипотонических, гипоосмолярных р-ров, является в/сосудистое поступление этих сред. Могут развиться острая гипонатриемия и гипоосмоляльность, которые связаны с потенциалом острого ОГМ, судорог, остановки дыхания и смерти.
Сорбитол представляет собой шестиуглеродный сахар и метаболизируется после абсорбции. Это эффективно оставляет свободную воду во в/сосудистом пространстве, что снижает уровень натрия в сыворотке крови и осмоляльность. Сорбитол метаболизируется до фруктозы и глюкозы, а также может привести к гипергликемии. Маннитол, также шестиуглеродный сахар, изотоничен в 5%-концентрации.
Он не всасывается почечными канальцами и поэтому служит осмотическим мочегонным ЛС. Благодаря этому меньше страдает осмоляльность плазмы (American Association of Gynecological Laparoscopists, 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a). Наконец, глицин при метаболизме может вызвать гипераммониемию из-за высвобождения аминов.
- Регулировка объема. Для простых диагностических процедур приток растягивающей среды м.б. достигнут с помощью мешка с изотоническим раствором натрия хлорида с гравитационной подачей, прикрепленного к впускному отверстию гистероскопа. Однако для более сложных или оперативных процедур стандартной практикой является использование системы управления жидкостью, которая обеспечивает непрерывный поток и точный контроль дефицита жидкости. Перед процедурой и после заполнения трубки и гистероскопа выбранной средой система управления жидкостью выполняет серию калибровок, которые позволяют устройству точно аппроксимировать в/маточное давление.
Во время процедуры измерение и документирование дефицита жидкости проводятся с интервалом в 15 мин. Более частая оценка дефицита м.б. разумной для процедуры с большим риском интравазации жидкости. Если процедура может привести к большему дефициту, также целесообразно установить катетер Фолея для контроля диуреза. Кроме того, поощряется постоянное общение с анестезиологическим персоналом по поводу степени дефицита жидкости.
Если дефицит жидкости в гипотоническом р-ре приближается к 1000 мл у практически ЗЛ, хирург заканчивает процедуру. При объеме 1000 мл процедуру следует немедленно прекратить (American Association of Gynecological Laparoscopists, 2013). При использовании изотонического раствора натрия хлорида или среды для растяжения р-р Рингера с лактатом прекращение процедуры следует начинать при дефиците 2000 мл. Процедура должна быть прекращена при достижении дефицита в 2500 мл (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a).
Как обсуждается далее, оценка объема и электролита завершается, если достигнуты эти максимальные значения. В конце каждой гистероскопической процедуры определяется окончательный дефицит, и это значение фиксируется в операционном протоколе.
е) Гистероскопические осложнения:
1. Объемная перегрузка. Поглощение жидкости и перегрузка объемом могут развиться с любой из текучих сред. Предполагаемые пути решения: 1) абсорбция через эндометрий; 2) в/брюшинная абсорбция из жидкости, поступившей в БП через открытые маточные трубы; 3) в/сосудистый перенос жидкости через хирургически открытые венозные каналы (интравазация). Из них интравазация наиболее тесно связана с перегрузкой объемом.
Большая часть интравазации происходит через эндометриальные и миометриальные вены, открытые во время разрушения тканей или резекции. Во-первых, тонкостенные вены имеют более низкое внутреннее давление закрытия и более растяжимы, чем их артериальные аналоги. Во-вторых, венозная сторона сосудистой системы — это система низкого давления. Иначе говоря, венозное давление в тазу пациента, находящегося в горизонтальном положении, скорее всего, составляет <10-15 мм рт.ст.
В результате интравазации расширяющихся сред венозное давление увеличивается при повышении в/маточного давления, при большом количестве нарушенных кровеносных сосудов и при длительном времени воздействия (Tuchschmid, 2008). Так, предпочтительно использовать самое низкое давление притока, которое обеспечивает адекватную визуализацию. И, если резекция ткани обнажает нижележащее сосудистое русло, продолжительность процедуры лучше всего свести к минимуму.
В случае большого дефицита жидкости пациентов оценивают на наличие признаков перегрузки объемом. Целесообразны аускультация легких, измерение оксигенации пациента с помощью пульсоксиметрии и расширенное наблюдение. РОГК м.б. показана при подозрении на отек легких.
2. Острая гипонатриемия. В случаях большого дефицита жидкости целесообразно измерение уровня электролитов в сыворотке крови. При достижении уровня натрия в сыворотке крови ниже 125 мэкв/л лечение в идеале м.б. продолжено в условиях ОРИТ, в консультации с анестезиологом-реаниматологом или терапевтом. Лечение включает немедленное ограничение потребления жидкости и стимуляцию диуреза фуросемидом в дозе от 20 до 40 мг в/в. Коррекция гипонатриемии достигается 3% р-ром натрия хлорида, вводимым из расчета 0,5-2 мл/кг в час. Острые неврологические симптомы и/или тошнота и рвота требуют НМП.
В качестве альтернативы 3% р-р натрия хлорида можно вместо этого вводить в 100 мл инфузии в течение 30 мин и повторять еще 2 раза, если это необходимо (Nagler, 2014; Verbalis, 2013). Цель терапии — достичь уровня натрия в сыворотке крови 135 мэкв/л в течение 24 ч. Избегают быстрой или чрезмерной коррекции, чтобы предотвратить дополнительные церебральные эффекты.
3. Стеноз шейки матки. Почти 50% гистероскопических осложнений связаны с проникновением в шейку матки (Bradley, 2002). Преодоление этой обструкции м.б. частично устранено с помощью предоперационного мизопростола, описанного ранее. Интраоперационно стеноз шейки матки также м.б. устранен осторожной навигацией по эндоцервикальному каналу с помощью небольшого одноканального диагностического гистероскопа в сочетании с гидродиссекцией. При этом методе гидростатическое давление текучей среды повышается во время начального входа в эндоцервикальный канал.
Стенотическую рубцовую ткань также можно аккуратно разрезать гистероскопическими ножницами или прощупать и растянуть небольшими гистероскопическими захватными щипцами (Bettochi, 2016; Suen, 2017). Наконец, если стенозирующий цервикальный рубец находится в наружном зеве, удаление стенозированного рубца с помощью процедуры электрохирургического иссечения с мелкой петлей (LEEP) целесообразно, чтобы обнажить эндоцервикальный канал. Лучше избегать слепого использования инструментов очень малого калибра, таких как зонд для слезного протока, за который выступал в прошлом, т.к. они могут легко создать ложный проход, который может привести к перфорации.
Еще одним дополнением является использование интраоперационной трансабдоминальной сонографии для правильного введения инструмента (Christianson, 2008). Кроме того, в/цервикальная инъекция [разведенного вазопрессина или разведенного лидокаина + р-ры эпинефрина («Адреналина»)] может уменьшить силу, необходимую для расширения шейки матки (Phillips, 1997). Поскольку действие наступает быстро, это особенно полезно, если стеноз не ожидался до операции. Однако, поскольку они являются сильнодействующими вазоконстрикторами, их введения следует избегать людям с тяжелой АГ, ССЗ и пациенткам пожилого возраста.
4. Перфорация матки. Матка м.б. перфорирована во время ее зондирования, во время расширения шейки матки или во время манипуляций с гистероскопом. Риски выше при стенозе цервикального канала, статусе постменопаузы, манипуляциях на шейке матки, в/маточной хирургии, загибе матки.
Частота перфорации, как сообщается, составляет 1,4% (Bradley, 2002). Матку часто перфорируют в начале процедур, прежде чем будет определена траектория введения в матку (Bradley, 2002). Перфорации могут предшествовать создание ложного прохода в строму шейки матки или миометрий при первичном введении в эндоцервикальный канал. Поэтому при первоначальном вводе инструмента главное — это терпение. Как правило, процедуры лучше прекратить, если не удается обеспечить безопасный вход в полость. В качестве еще одной профилактики сводятся к минимуму или избегаются дилатация или зондирование матки.
В частности, зондирование может добавить мало информации о размерах матки, может нарушить архитектуру эндометрия до осмотра полости, может вызвать визуально скрывающее кровотечение и м.б. источником перфорации.
Признаки перфорации включают потерю сопротивления инструмента, быстро растущий дефицит жидкости, трудности с поддержанием растяжения матки или визуализацией органов БП. Управление варьирует в зависимости от инструмента и места перфорации. Аксиальные и фундальные перфорации, создаваемые звуком, расширителем или гистероскопом, могут управляться консервативно, т.к. миометрий обычно сжимается вокруг этих дефектов.
В отличие от этого, боковая перфорация может пробить широкую связку или повредить более крупные тазовые сосуды; задняя перфорация может повредить прямую кишку; а те, которые вызваны острыми кюретками или электрохирургическими инструментами, могут вызвать разрыв органа или ожог. В этих случаях показана диагностическая лапароскопия.
Точно так же низкие передние перфорации побуждают цистоскопию оценить сопутствующее повреждение мочевого пузыря.
5. Кровотечение. Во время или после резекционных процедур может развиться сильное кровотечение. Хотя гистероскопические электрохирургические электроды могут использоваться для контакта и коагуляции более мелких сосудов, они м.б. менее эффективными для более крупных. При появлении сильного кровотечения, рефрактерного к электрохирургической коагуляции, м.б. показано прекращение процедуры. Интрацервикальная инъекция разведенного ва_зопрессина м.б. особенно полезна интраоперационно.
В качестве альтернативы в полость эндометрия можно поместить катетер-баллон Фолея (Foley balloon) объемом 30 мл и постепенно наполнять его 10-30 мл изотонического раствора натрия хлорида до тех пор, пока не будет отмечено умеренное сопротивление натяжению катетера (Pasini, 2001). Прикрепленный мешок для сбора крови помогает контролировать потерю крови и прекращение кровотечения, после чего катетер м.б. удален. Если позволяет время, эмболизация маточных артерий м.б. эффективной в случаях, рефрактерных к баллонной тампонаде. При критическом недостатке времени может потребоваться экстренная гистерэктомия.
6. Газовая эмболизация. Если во время расширения шейки матки или разрыва миометрия открываются сосуды, газ под давлением м.б. вытеснен в сосудистую сеть. Любая нерастворенная часть может попасть в легкие.
СО2 во много раз более растворим в плазме, чем воздух в помещении, и обычно он достаточно растворяется во время транзита из таза (Corson, 1988). В результате ТЭЛА встречается редко в диагностических гистероскопических случаях с использованием СО2 (Brandner, 1999). Напротив, комнатный воздух плохо растворяется в крови, и эмболизация может привести к быстрому сердечно-сосудистому коллапсу. Признаки и симптомы включают боль в груди, одышку и гипотензию. Анестезиологи могут отметить снижение уровня СО2 в конце выдоха, снижение насыщения кислородом, аритмию или шум «мельничного колеса» (Groenman, 2008).
В ответ на это пациента помещают в положение лежа на левом боку с наклоненной вниз головой. Это помогает перемещению воздуха из правого оттока к верхушке ПЖ. Здесь эмбол м.б. аспирирован (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a).
Хирурги могут свести к минимуму риск газовой эмболии, избегая положения Тренделенбурга во время гистероскопии, обеспечивая удаление пузырьков воздуха из всех трубок перед введением гистероскопа в матку, поддерживая в/маточное давление 100 мм рт.ст., минимизируя усилия, необходимые для расширения шейки матки, избегая глубоких резекций миометрия и ограничивая многократное удаление и повторное введение гистероскопа в полость матки и из нее.
