Широкие определения мешают нам точно оценить частоту послеоперационных легочных осложнений. Для гинекологической хирургии частота встречаемости в ретроспективных обзорах диаграмм колеблется от 1 до 3% (Burks, 2017; Solomon, 2013; Wysham, 2015). Однако оценки составляют от 2 до 40%, когда оценивается основная абдоминальная хирургия по хирургическим специальностям (Moore, 2017).
Послеоперационные легочные осложнения включают ателектаз и ТЭЛА и реже пневмонию и ОРДС. Все это потенциально может привести к ОДН.
а) Острая дыхательная недостаточность. ОДН классически делится на 4 подтипа, определяемые недостаточным обменом кислорода или углекислого газа или того и другого. Поражения 1-го типа плохо обмениваются кислородом, и примеры включают ателектаз, пневмонию, ТЭЛА и ОРДС, которые обсуждаются в последующих разделах.
Для состояний 2-го типа характерна гиперкапния. Это наблюдается при передозировке анестезии и мышечной усталости, при которой страдает вентиляция и удерживается углекислый газ. Кроме того, повышенные метаболические процессы, такие как лихорадка, сепсис, переедание и гипертиреоз, могут генерировать избыток углекислого газа.
В результате вентиляционная работа повышается по мере того, как организм пытается поддерживать соответствующий уровень рСО2 в артериях. В конечном счете это может привести к ОДН.
Форма 3-го типа похожа на 1-й тип, но заслуживает отдельной категории из-за ее распространенности после анестезии и операции. Физиологически общая анестезия снижает мышечный тонус, уменьшая объем легких и диаметр ДП. В результате ателектаз и закрытие ДП могут привести к аномальному газообмену и несоответствию вентиляции и перфузии, что создает более низкий уровень РаО2.
Эта гипоксемия еще более усугубляется гиповентиляцией, которая м.б. вызвана центральным снижением дыхательной активности, остаточными анестетическими эффектами, отеком легких или бронхоспазмом (Canet, 1989). Важно отметить, что послеоперационные уровни SatO2, регистрируемые пульсоксиметрами пациента, могут значительно занижать оценку гипоксемии (Sun, 2015). Т.о., чтобы помочь избежать ОДН 3-го типа, необходимы раннее лечение гипоксемии, мультимодальное обезболивание и физиотерапия ГК.
Подгруппа 4-го типа обусловлена шоком и связанной с ним сердечно-легочной гипоперфузией. Что касается лечения, то сердечная реанимация, обсуждаемая в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), сопровождается кислородотерапией.
Лечение ОДН направлено на обеспечение адекватной оксигенации и устранение ее основных причин. Показания пульсоксиметрии >92% отражают адекватную оксигенацию, однако измерение РаО2 наиболее точно оценивает пациента с ОДН. Из вариантов доставки кислорода носовые канюли, простые маски и маски без дыхания являются системами первой линии, присутствующими в палате. В ОРИТ — неинвазивная вентиляция СРАР или эндотрахеальная интубация.
Конечно, назальная канюля полезна для взрослых с низкой потребностью в кислороде. Она обеспечивает низкий расход 1-4 л/мин и концентрацию кислорода 25-40%. Если ожидается длительное использование >2 л/мин, чтобы избежать высыхания слизистых оболочек, необходимо дополнительное увлажнение. Далее простое добавление маски может обеспечить концентрацию кислорода 35-50% при расходе 6-10 л/мин. И носовая канюля, и простая маска позволяют смешивать дополнительный кислород с комнатным воздухом.
Следовательно, введение кислорода является неточным (Bateman, 1998). Наконец, дыхательная маска имеет клапаны, которые ограничивают смешивание выдыхаемого газа и воздуха помещения с подачей кислорода. Скорость потока может достигать 10-15 л/мин, а концентрация кислорода приближается к 95% (Boumphrey, 2003). Важно отметить, что у некоторых пациентов, таких как пациенты с ХОБЛ, гиперкапния может усугубляться по мере коррекции гипоксемии. Пострадавшие пациенты лучше всего управляются в условиях пристального наблюдения.
б) Ателектаз. Это обратимое закрытие или коллапс альвеол наблюдается у 90% хирургических пациентов (Lundquist, 1995). Развитие связано с плохим комплаенсом легких, нарушениями газообмена и повышенным сопротивлением легочных сосудов. Характерными признаками являются уменьшение звуков дыхания, притупление перкуссии над пораженными областями легких и плохая оксигенация. Классически ателектаз ассоциируется со слабым проявлением лихорадки.
Однако в одном обзоре с участием 1000 пациентов не было обнаружено связи между ателектазом и послеоперационной лихорадкой (Mavros, 2011). РОГК обычно показывают линейную плотность в нижних областях легких.
Профилактика с помощью методов расширения легких была описана ранее, и ее также можно использовать для лечения. Ателектаз обычно купируется самостоятельно и редко сохраняется >2 дней или является причиной задержки выписки пациента из больницы {Platell, 1997). Значение в основном заключается в клиническом сходстве с ТЭЛА и пневмонией. Однако у пациентов с тяжелым системным заболеванием ателектаз может ухудшить периоперационные исходы и продлить пребывание в стационаре (Fernandez-Bustamante, 2017).
в) Госпитальная пневмония и пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких. Частота пневмонии, особенно у хирургических пациентов, варьирует и колеблется в пределах 1-19% в зависимости от хирургической процедуры и диагностических возможностей больницы {Kozlow, 2003). Однако важность проблемы подчеркивается высокими сопутствующими показателями заболеваемости и смертности {Tablan, 2004).
Эти инфекции часто являются полимикробными. Как правило, причиной являются аэробные гр/о-бактерии, такие как синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии и виды инфекций, вызванные акинетобактериями. Также ассоциированным патогеном м.б. как MRSA, так и MSSA.
Клинически пневмония диагностируется, если РОГК выявляют новый или прогрессирующий инфильтрат и если присутствуют 2 из 3 клинических признаков (лейкоцитоз, ТТ >38 °C или гнойная мокрота). Эмпирическая терапия в идеале основана на распределении патогенов в учреждении. Следовательно, больницам рекомендуется периодически создавать антибиотикограммы, которые представляют собой сводные данные о местных бактериальных изолятах и их чувствительности к антимикробным ЛП.
Однако получение неинвазивного образца мокроты рекомендуется, по возможности, до начала эмпирической терапии. Подходят образцы откашливания пациентом или образцы эндотрахеальной аспирации. Также актуален мазок из носа на MRSA.
Руководства по лечению госпитальной пневмонии рекомендуют АБ широкого спектра действия (табл. 4). В нашем учреждении мы обычно выбираем [пиперациллин + тазобактам] и, если требуется покрытие MRSA, добавляем ванкомицин. ЛП, обладающий активностью против синегнойной палочки, включается в лечение пациентов, находящихся в критическом состоянии или получавших в/в АБ в течение предшествующих 90 дней.
Как только будут получены результаты респираторного анализа и посева крови, АБТ будет прекращена (Kalil, 2016). Т.о., если изначально использовались два агента с антипсевдомонадной активностью и в культурах отсутствуют псевдомонадные виды, прием одного из них прекращается. Точно так же ванкомицин прекращается, если MRSA не выделен. Лечение госпитальной пневмонии проводится 7 дней. Вентилятор-ассоциированная пневмония развивается у пациентов, которым требуется длительная поддержка ИВЛ, и ее обычно лечит реаниматолог.
Профилактические меры при всех видах пневмонии включают кашель и упражнения на глубокое дыхание; подъем изголовья кровати на 30-45°, особенно во время кормления; и двигательную активность (Kazaure, 2014).
г) Острый респираторный дистресс-синдром. Этот синдром отражает острое, диффузное и воспалительное повреждение легких, которое вызывает тяжелый отек легких и ОДН. Берлинское определение ОРДС включает начало заболевания в течение 1 нед после клинического повреждения, визуализацию ГК, демонстрирующую двустороннее помутнение, и 3 уровня гипоксемии (легкую, умеренную и тяжелую). Степень тяжести заболевания коррелирует с уровнем смертности [The ARDS (acute respiratory distress syndrome) Definition Task Force, 2012].
Считается, что физиол. особенности раннего послеоперационного ОРДС обусловлены нарушением регуляции свертываемости крови, воспалением и повреждением эпителия (Yadav, 2018). Одна из теорий предполагает, что к послеоперационному ОРДС приводят множественные повреждения, и это дает представление о модифицируемой профилактике интра- и послеоперационного повреждения альвеол (Litell, 2011; Warner, 2000).
Интраоперационные стратегии минимизируют травму легких, поддерживая давление в ДП и дыхательные объемы в установленных пределах и избегая повторного открытия и закрытия альвеол (Hemmes, 2013). Др. меры направлены на предотвращение инфекции, ограничение объема в/в-жидкости и предотвращение переливания продуктов крови (Guldner, 2013).
д) Обструктивное апноэ сна. Этот повторяющийся коллапс ВДП во время сна является распространенным хроническим заболеванием и часто требует пожизненного лечения (Epstein, 2009). Его распространенность возросла из-за роста уровня ожирения и повышения осведомленности пациентов и медработников о заболеваниях (Peppard, 2013; Pickens, 2018).
Такие пациенты несут более высокий риск послеоперационной ДН, поэтому применяются несколько стратегий лечения. Во-первых, уменьшение количества системных опиоидов и отказ от одновременного приема седативных ЛП помогают предотвратить угнетение дыхания. Дополнительный кислород вводится до тех пор, пока пациенты не смогут поддерживать исходное насыщение кислородом воздуха. Во-вторых, пациентов по возможности поддерживают в положении не лежа на спине, т.к. положение лежа на спине усиливает коллапс глотки у больных (Ong, 2011).
Наконец, используется непрерывный пульсоксиметрический мониторинг, когда пациенты подвержены риску ДН (American Society of Anesthesiologists, 2014).
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при пневмонии
