1. Преренальная олигурия. Послеоперационная олигурия определяется как выработка мочи <0,5 мл/кг в час. Олигурия м.б. вызвана преренальным, интраренальным или постренальным повреждением, и системный подход обычно позволяет дифференцировать их.
Преренальная олигурия является физиол. ответом на гиповолемию, а сопутствующая тахикардия и ортостатическая гипотензия обычно отражают это истощение объема. Причины послеоперационной гиповолемии включают острое кровоизлияние, рвоту, сильную диарею и неадекватное интраоперационное замещение объема. В ответ на гиповолемию активируется РААС и высвобождается АДГ, который вызывает реабсорбцию натрия и воды почечными канальцами. Результатом является преренальная олигурия.
Лечение фокусируется на замещении объема. Т.о., точная оценка дефицита жидкости у пациента является первичной. Подсчет хирургической кровопотери и данных из журналов интраоперационной инфузии, хранящихся у анестезиолога, поможет начать расчеты. Неощутимая потеря жидкости во время лапаротомии составляет ~150 мл/ч. Кровопотеря при лапароскопии незначительна (Biegner, 1999).
2. Интраренальная олигурия. Ишемическое повреждение может привести к некрозу почечных канальцев и снижению фильтрации. Это повреждение м.б. более распространенным в преренальных условиях, когда почечные канальцы более уязвимы для воздействия нефротоксических агентов, таких как НПВС, аминогликозиды и контрастные в-ва для в/в-введения. Во многих случаях интраренальную и преренальную олигурию можно дифференцировать путем расчета фракционной экскреции натрия.
Используя уровни натрия и креатинина как в сыворотке крови, так и в моче, фракционная экскреция натрия определяется как (уровень натрия в моче/уровень натрия в плазме) + (креатинин мочи/креатинин плазмы). Соотношение <1 указывает на преренальный источник, в то время как соотношение >3 указывает на интраренальное повреждение. Еще одно отличие — уровень натрия в моче. При преренальной олигурии этот уровень обычно составляет >80 мэкв/л.
3. Постренальная олигурия. Наиболее распространенной причиной постренальной олигурии является непроходимость мочевого катетера. У пациентов без катетера задержка мочи наиболее вероятна. Более серьезная ситуация возникает, когда мочеточник или мочевой пузырь перевязаны или разорваны, что рассматривается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Важно отметить, что частичная или односторонняя непроходимость может существовать, несмотря на адекватный выход мочи. При этом сопутствующие находки могут включать гематурию, боль в боку или животе или кишечную непроходимость.
Для диагностики почечная сонография очень чувствительна и специфична для подтверждения гидронефроза. Дополнительные диагностические инструменты для выявления обструкции мочеточника включают КТ с в/в-контрастированием или ретроградную пиелографию.
Важно отметить, что в/в-контраст м.б. нефротоксичным, и поэтому КТ с контрастированием м.б. менее чем идеальным выбором для тех, у кого уже повышен уровень креатинина в сыворотке крови. Непроходимость м.б. устранена только с помощью стентирования мочеточника или может потребовать хирургического вмешательства.
б) Задержка мочи. Неспособность опорожнить полный мочевой пузырь часто встречается после гинекологических операций, и частота таких случаев 2,5-43% в зависимости от используемого определения и хирургической процедуры (Geller, 2014). В дополнение к дискомфорту пациента рекатетеризация для лечения ретенции повышает риск ИМП и может продлить госпитализацию. Реже чрезмерное растяжение может привести к длительному затруднению мочеиспускания и даже к необратимому повреждению детрузора (Мауо, 1973).
Ранняя послеоперационная задержка мочи наиболее часто встречается при операциях восстановления тазового дна. Другими независимо связанными рисками являются возраст >50 лет, интраоперационное в/в-введение жидкости >750 мл и объем мочи мочевого пузыря >270 мл при измерении при входе в послеоперационную палату (Keita, 2005). В одном обзоре риск был выше после роботизированной гистерэктомии по сравнению с лапароскопическим подходом (Smorgick, 2012).
Несмотря на идентифицируемые риски, всем пациентам рекомендуется уведомлять медперсонал об отсутствии или затрудненном опорожнении. Клинические маркеры включают боль, тахикардию, позыв к мочеиспусканию и увеличение мочевого пузыря при пальпации или перкуссии. Эти подсказки диагностически эквивалентны оценке с помощью прикроватной сонографии мочевого пузыря (Bodker, 2003).
После выявления задержки следует провести катетеризацию и дренирование мочевого пузыря. Lau и Lam (2004) стремились определить наилучшую стратегию катетеризации для управления послеоперационной задержкой мочи. По сравнению с ночной декомпрессией мочевого пузыря с помощью внутреннего катетера эпизодическая катетеризация внутри и снаружи одинаково эффективна. Более того, показатели инфекционной заболеваемости между ними существенно не различаются.
1. Исследования на опорожнение. Нормальное мочеиспускание требует соответствующей сократительной способности мочевого пузыря при отсутствии значительного уретрального сопротивления {Abrams, 1999). Объективные критерии, определяющие нормальную функцию после операции, варьируют и м.б. оценены с использованием как активных, так и пассивных исследований опорожнения.
При активном опорожнении мочевой пузырь заполняется заданным объемом, и после опорожнения пациента рассчитываются остаточные объемы мочи мочевого пузыря. Для начала мочевой пузырь полностью опорожняется путем катетеризации. Женщине м.б. полезно встать прямо, чтобы очистить наиболее зависимые части ее мочевого пузыря.
Затем стерильная вода под действием силы тяжести вводится в мочевой пузырь через тот же катетер до тех пор, пока не будет использовано 300 мл или пока не будет достигнута субъективная максимальная емкость. Затем пациенту дают до 30 мин на самопроизвольное опорожнение в устройство для сбора мочи. Разница между объемом инфузии и объемом извлечения записывается как остаточное содержание мочи.
Единственное опубликованное исследование, оценивающее эффективность этой стратегии, было опубликовано Kleeman и соавт. в 2002 г. Они обследовали пациенток после операции на недержание и задержку мочи. В их исследовании остаточный объем мочи составляет <50%, коэффициент повторной катетеризации составил 8%. Если пациентам удавалось спонтанно опорожнить >70% введенного объема, то нарушений не было.
В качестве альтернативы можно провести исследование пассивного опорожнения мочевого пузыря, а остатки можно оценить после пассивного физиол. наполнения мочевого пузыря. Для начала удаляют катетер Фолея, и женщине рекомендуют пить повышенное количество жидкости.
Ее поощряют к самопроизвольному опорожнению при первом позыве к мочеиспусканию или через 4 ч, в зависимости от того, что наступит раньше. Измеряются объемы мочи в приемном устройстве. Затем проводят катетеризацию или УЗИ мочевого пузыря для измерения остаточного содержания мочи.
Простое правило, которое следует запомнить для оценки как активных, так и пассивных испытаний на опорожнение, — «правило 75/75». Оно описывает спонтанное опорожнение >75 мл и опорожнение >75% общего объема мочевого пузыря. Эти критерии представляют собой успешное исследование опорожнения и устраняют необходимость в повторной установке катетера Фолея. В качестве альтернативы, в Службе урогинекологии в больнице Паркленд остаточное содержание мочи <100 мл считается успешным.
