2. Определения:
• Дегенерация доброкачественной опухоли, исходящей из гладкомышечных клеток миометрия
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Объемное образование матки с четкими границами и неоднородной структурой, которое может иметь кистозный компонент и очаги обызвествления
• Локализация:
о Опухоль локализуется в миометрии
о В тех случаях, когда миома локализуется субсерозно или имеет ножку, она сохраняет связь с миометрием:
Ножку миомы иногда трудно выявить
• Размеры:
о По мере увеличения размеров миомы повышается вероятность дегенеративных изменений в ней
о Миомы матки с дегенерацией обычно превышают в размере 5-8 см:
В большинстве миом матки размером >4 см имеются выраженные в той или иной степени признаки гиалиновой дегенерации
о Миома может превышать в диаметре 20 см
• Морфология:
о Миома с дегенерацией в типичных случаях имеет округлую форму, четкие границы и неоднородную структуру:
Степень неоднородности зависит от типа дегенерации и от того, насколько она выражена
о Миома может быть одиночной или множественной, при этом в каждой из миом обнаруживают признаки дегенерации различной степени
• Установить тип дегенерации с помощью лучевых методов исследования не всегда удается
• В 2/3 случаев в миомах выявляют дегенеративные изменения:
о Причиной дегенеративных изменений может быть нарушение кровоснабжения миомы:
- Это обычно наблюдается в тех случаях, когда увеличивающийся объем ткани миомы превышает возможности ее кровоснабжения:
Миома чувствительна к гормонам и может быстро расти под влиянием эстрогенов, что часто наблюдается в период беременности
- Травма и постменопаузальная атрофия
- Состояние после ЭМА
- Тип дегенерации зависит от степени сосудистой недостаточности миомы и от того, как быстро эта недостаточность развивается
о Гиалиновая дегенерация:
- Самый частый тип дегенерации, выявляемый более чем в 60% случаев
- Объясняет особенности классической картины миомы при МРТ
- В далеко зашедших случаях появляются также признаки жировой дегенерации
о Кистозная дегенерация:
- Кистозные полости имеют вид округлых пространств, имеющих четкие границы и содержащих жидкость:
Соответствуют участкам некроза
- Полагают, что этот тип дегенерации является результатом прогрессирующего отека; наблюдается примерно в 4% случаев:
Другой возможной причиной считают расплавление гиалинизированных участков вследствие недостаточного кровоснабжения
- При больших размерах кистозных полостей миому можно ошибочно принять за кисту органов малого таза или придатков
о Миксоидная дегенерация:
- Дегенерация, при которой в ткани миомы накапливается слизь:
Может сочетаться с образованием кистозных полостей
- Наблюдается также при лейомиосаркомах и других злокачественных опухолях
о Карнификация/красная дегенерация:
- Развивается в результате геморрагического инфаркта:
Полагают, что причиной бывает обструкция дренирующей вены на периферии миомы
- Дегенерация связана с обширным коагуляционным некрозом, охватывающим всю опухоль
- Часто развивается в период беременности или на фоне приема оральных контрацептивов
о Геморрагический некроз (особая форма карнификации):
- Развивается в результате поражения гладкомышечной ткани и связанного с ним кровоизлияния:
Пораженная мышца в конечном итоге замещается коллагеновыми волокнами
- Частой причиной является ЭМА
- Наблюдается также в лейомиосаркомах
о Обызвествление часто наблюдается в миомах с дегенерацией:
- Выявляют в 25% миом
- Наблюдается в 4% случаев гиалиновой дегенерации
- Чаще наблюдается у женщин в постменопаузе
- Обызвествление в виде плотных, бесформенных, дегенеративных очагов
- Периферическое кольцевидное обызвествление наблюдается редко и может быть обусловлено тромбозом вен, связанным с красной дегенерацией
о Отек стромы - частая находка при гистологическом исследовании, но он не позволяет определить тип дегенерации:
- Выявляется примерно в 50% миом
- Может предшествовать гиалинизации и привести к отложению коллагена той или иной степени выраженности и к кистозной дегенерации
- Чаще всего отек выявляют на периферии миомы, но он может присутствовать и во всем миоматозном узле
о Суперинфекция в миоме с дегенерацией - редкое осложнение:
- Обычно наблюдается при субмукозных миомах
- Обусловлена восходящей инфекцией
- В центральной части может сформироваться абсцесс, содержащий газ
2. Рентгенография при дегенерации миомы матки:
• Рентгенография:
о Обызвествленные миомы с дегенерацией имеют вид округлых или бесформенных очагов кальцификации в малом тазу
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости видна крупная миома с дегенерацией, неравномерно накапливающая контрастное вещество.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что миома имеет довольно гомогенную структуру и по интенсивности сигнала не отличается от нормального миометрия.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки миома имеет неоднородную структуру, но дает преимущественно сигнал низкой интенсивности, который, вероятнее всего, обусловлен гиалиновой дегенерацией.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видна миома с дегенерацией. Миома имеет гиперинтенсивный компонент неправильной формы, который, по-видимому, связан с отеком.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки, обратившейся с клинической картиной инфекции, выявлена субмукозная миома с дегенерацией с гетерогенной структурой, содержащая несколько очагов газа.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки в миоме с дегенерацией видна прослойка воздуха и уровень воздух-жидкость. В центральной части миомы виден тканевый детрит. Инфицирование миомы с дегенерацией - редкость, но вероятность его выше при субмукозной миоме и при восходящей инфекции.
3. КТ при дегенерации миомы матки:
• Нативная КТ:
о Миомы с дегенерацией, в отличие от нормального миометрия, характеризуются неравномерным поглощением рентгеновских лучей:
- Кистозный компонент миомы слабо поглощает рентгеновские лучи
- В ней могут быть очаги обызвествления
- Очаги кровоизлияния в остром периоде могут иметь более высокую рентгеновскую плотность
о Субсерозные миомы вызывают выпячивания на наружном контуре матки
о При множественных миомах отмечается диффузное увеличение матки
• КТ с контрастным усилением:
о Участки гиалиновой дегенерации слабее контрастируются
о Участки некроза и кистозные полости не накапливают контрастное вещество
4. МРТ при дегенерации миомы матки:
• Т1-ВИ:
о Миома дает неоднородный по интенсивности сигнал в зависимости от типа и степени выраженности в ней дегенеративных изменений:
- Гиалиновая дегенерация: интенсивность сигнала вариабельная и может быть высокой
- Кистозная дегенерация: кистозные полости имеют сигнал низкой интенсивности
- Миксоидная дегенерация: интенсивность сигнала вариабельная
- Карнификация/красная дегенерация: центральная часть миомы по интенсивности сигнала вариабельна и часто окружена гиперинтенсивным ободком, обусловленным обструкцией вен
- Геморрагический некроз: диффузное повышение интенсивности сигнала
- Обызвествление проявляется зонами отсутствия сигнала
- Отек: диффузное снижение интенсивности сигнала
• Т2-ВИ:
о Объемное образование с четкими границами и неравномерной интенсивностью сигнала, зависящей от типа и степени выраженности дегенерации:
- Гиалиновая дегенерация: гетерогенный сигнал преимущественно низкой интенсивности
- Кистозная дегенерация: кистозные полости имеют сигнал высокой интенсивности
- Миксоидная дегенерация: сигнал очень высокой интенсивности
- Карнификация/красная дегенерация: центральная часть миомы по интенсивности сигнала вариабельна и может быть окружена ободком, дающим сигнал низкой интенсивности, который обусловлен обструкцией вен
- Геморрагическая дегенерация: диффузное снижение интенсивности сигнала
- Обызвествленные компоненты могут проявляться зонами потери сигнала
- Отек: неравномерное повышение интенсивности сигнала, связанное с накоплением жидкости
• T2*GRE:
о Подозрительные очаги обусловлены участками обызвествления или кровоизлияния
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Объемное образование, неравномерно усиливающее сигнал:
- Участки гиалиновой и миксоидной дегенерации по сравнению с миометрием дают незначительное усиление интенсивности сигнала
- Кистозный и некротический компоненты не усиливают сигнал
- При карнификации/красной дегенерации для всей миомы характерно отсутствие усиления сигнала
- При выраженном отеке часто отмечается значительно отсроченное усиление сигнала
5. УЗИ при дегенерации миомы матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Объемное образование миометрия, имеющее неоднородную акустическую плотность:
- Гиалиновая дегенерация вызывает типичное уменьшение акустической плотности
- Кистозная дегенерация проявляется анэхогенными участками с дорсальным усилением сигнала
- Геморрагическая дегенерация проявляется наличием гипоэхогенных кистозных полостей с дорсальным усилением эхосигнала
- Обызвествление проявляется гиперэхогенными очагами с акустической тенью
• ВДК:
о При допплерографии или ЦДК миома с дегенерацией по сравнению с миометрием гипо- или аваскулярна
о При некрозе и образовании кистозных полостей отсутствуют цветовые сигналы кровотока
6. Ангиография:
• Отсутствие проникновения контрастного вещества в участки некроза и кистозные полости
• Весь миоматозный узел может быть неваскуляризированным с признаками карнификации/красной дегенерации
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видна крупная миома, дающая преимущественно сигнал высокой интенсивности от передней стенки тела матки.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки миома матки имеет несколько гетерогенную структуру, но в основном не отличается по плотности сигнала от нормального миометрия.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна миома, имеющая гомогенную структуру и не отличающаяся по интенсивности сигнала от нормального миометрия.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна миома матки, неравномерно усиливающая сигнал. Представленная картина, особенно высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ и контрастное усиление, указывает на высокую вероятность миксоидной дегенерации.
(Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости видно объемное образование, обызвествленное на периферии, которое исходит из левой половины матки и соответствует миоме с дегенерацией. В центральной части матки расположено ВМС.
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости у той же пациентки видно субсерозное образование в матке с изогнутой эхогенной полоской периферического обызвествления с акустической тенью.
1. Очаговый аденомиоз/аденомиома:
• Эктопированные в миометрий железистые и стромальные элементы эндометрия без четко выраженных границ
• УЗИ: патологические очаги в миометрии с нечеткими контурами, имеющие неоднородную эхоструктуру, и кистозные полости, симулирующие кистозную дегенерацию
• Т2-ВИ: очаговое расширение ПЗ до ≥12 мм и/или объемные образования с нечеткими границами и низкой интенсивностью сигнала, в которых могут быть яркие точечные очаги
2. Кистозные образования придатков матки:
• Матка отделена от кистозного образования; отсутствует мышечный мостик, связывающий миометрий с кистозным образованием
• При субсерозной миоме с кистозной дегенерацией дифференциальная диагностика затруднена
3. Лейомиосаркома:
• Может содержать участки кровоизлияний и некроза
• Картина, выявляемая при исследовании лейомиосаркомы методами визуализации, во многом напоминает изменения при миоме с дегенерацией
• На Т1-ВИ: картина варьирует, в лейомиосаркоме могут быть очаги кровоизлияний с высокой интенсивностью сигнала
• На Т2-ВИ: образование с гетерогенной структурой, неправильной формы с нечеткими границами
• Возможны вторичные признаки злокачественной опухоли, например асцит, лимфаденопатия, перитонеальные метастазы, инвазия в соседние анатомические образования
4. Тубоовариальный (тазовый) абсцесс:
• Сложное кистозное образование придатков, неотделимое от яичника
• Сопутствующие воспалительные изменения и асцит
• Пациентки обращаются с клинической картиной инфекции
5. Уплотнение миометрия, вызванное его спазмом:
• Локальное опухолевидное утолщение миометрия
• Утолщение преходящее и исчезает на последующих сканограммах
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости видно крупное объемное образование в матке, которое не отличается по интенсивности сигнала от нормального миометрия. На томограмме заметно также гиперинтенсивное образование меньшего размера.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки видно крупное объемное образование, исходящее от передней части дна матки, которое имеет неоднородную структуру и гипоинтенсивный сигнал, соответствующий картине гиалиновой дегенерации. Образование меньших размеров дает гиперинтенсивный сигнал. Позади матки можно видеть эндометриомы яичника.
(Слева) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видна миома матки с гиалиновой дегенерацией, дающая неоднородное усиление сигнала. Образование меньшего размера, расположенное в области дна матки, дает минимальное усиление сигнала или не усиливает его вовсе.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна миома матки с гиалиновой дегенерацией, усиливающая сигнал. Гиповаскулярный узел в области дна матки указывает на миксоидную дегенерацию меньшей миомы. Можно видеть также эндометриомы яичников.
(Слева) Нa рентгенограмме таза в переднезадней проекции в центральной его части видны плотные округлые обызвествленные образования, которые, вероятнее всего, являются обызвествленными миомами.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видна плотная обызвествленная субсерозная миома, расположенная вдоль задней стенки тела матки. Миомы с дегенерацией часто обызвествляются.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Макроскопическая картина варьирует в зависимости от типа дегенерации:
о Гиалиновая дегенерация: гомогенное прозрачное образование с гладкой поверхностью и четкими границами
о Миксоидная дегенерация: кистозные полости, выполненные желеобразным веществом
о Карнификация/красная дегенерация: отсутствие характерных переплетающихся гладкомышечных пучков на поверхности разреза, относительно мягкая консистенция
о Некроз: желтоватые очаги неправильной формы
о Геморрагический некроз: наличие красных очагов
3. Микроскопические изменения:
• Вариабельная картина, зависящая от типа дегенерации:
о Гиалиновая дегенерация: гладкомышечная ткань, замещаемая коллагеном, имеет вид гомогенной массы, имеющей бледный матовый эозинофильный оттенок
о Миксоидная дегенерация: центральная часть представлена мукоидным компонентом, содержащим мукополисаха-риды, богатые гиалуроновой кислотой
о Карнификация/красная дегенерация: на периферии миомы выявляют венозный тромбоз, «тени» мышечных клеток, кровоизлияния
о Кистозная дегенерация: появление кистозных полостей различных размеров в отечной бесклеточной центральной части
о Отек: накопление жидкости в строме миомы часто сочетается с отложением коллагена
• Часть миомы без признаков дегенерации состоит из типичных переплетающихся пучков гладкомышечных клеток и фиброзного компонента и имеет псевдокапсулу
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки, поступившей в состоянии шока, выявлено крупное образование в матке неоднородной структуры, соответствующее миоме с дегенерацией.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки на более высоком уровне видны петли тонкой кишки в левой части брюшной полости с расширением петель и утолщением стенки как проявление «шокового кишечника».
(Слева) MPT, Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки, полученное после стабилизации состояния: миома дает такой же сигнал, что и миометрий, или несколько более интенсивный. В ней на периферии видны линейные слегка гиперинтенсивные компоненты. На периферии миомы также видны нечеткие линейные гиперинтенсивные структуры.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки на уровне шейки матки визуализируется миома, пролабирующая в цервикальный канал. На периферии миомы имеется гиперинтенсивный ободок. Гиперинтенсивность структур на периферии, возможно, обусловлена кровью или тромбированными венами.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видна миома с дегенерацией, дающая гетерогенный сигнал и пролабирующая в цервикальный канал.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что миома с дегенерацией в основном аваскулярна и не усиливает сигнал. Представленная картина соответствует карнификации/красной дегенерации миомы матки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Большинство миом с дегенерацией имеют бессимптомное течение
о У больных с клиническими проявлениями часто отмечаются:
- Острая тазовая боль
- Локальная болезненность
- Нерезко выраженный лейкоцитоз
- Лихорадка
- Тошнота и рвота
- Кровотечение из половых путей
о Вероятность появления боли тем больше, чем больше размер миомы, и при миоме размером >5 см очень высокая
о Боль в типичных случаях появляется в конце I или во II триместре беременности - периоде, который соответствует наиболее быстрому росту миомы
о Красная дегенерация может вызвать системные симптомы и стать причиной преждевременных родов
о Миомы с дегенерацией больших размеров проявляются пальпируемой опухолью или признаками, связанными с давлением на соседние анатомические образования (масс-эффект)
о Может стать причиной бесплодия
• Другие симптомы:
о Массивное кровотечение в брюшную полость, обусловленное миомой:
- Наблюдается редко
- Может вызвать геморрагический шок
2. Демографические особенности:
• Этническая принадлежность:
о Миома матки чаще наблюдается у представительниц негроидной расы
• Эпидемиология:
о До 50% женщин имеют миому матки
о До 2/3 миом имеют признаки дегенерации
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз благоприятный, что связано с отсутствием каких-либо симптомов у большинства женщин
• Крупные миомы могут вызвать задержку внутриутробного развития плода и привести к преждевременным родам
• Неожиданно быстрый рост миомы может быть связан с ее злокачественной трансформацией
• В редких случаях миома с дегенерацией может разорваться
4. Лечение дегенерации миомы:
• Показано пациенткам, у которых миома проявляется клинически
• К методам лечения миомы относятся:
о Медикаментозная терапия, в частности аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона:
- Может вызвать некроз миомы
о Хирургическое вмешательство (гистерэктомия или миомэктомия):
- Гистероскопическая и лапароскопическая миомэктомия являются менее инвазивными вмешательствами
о ЭМА:
- В результате эмболизации наступает геморрагический или коагуляционный некроз миомы и в конечном итоге ее гиалинизация
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Идентификация гиповаскулярных или аваскулярных миом помогает в проведении лечения, так как такие миомы часто трудно поддаются ЭМА
ж) Список использованной литературы:
1. Han SC et al: Degeneration of leiomyoma in patients referred for uterine fibroid embolization: incidence, imaging features and clinical characteristics. Yonsei Med J. 54(1):215—9, 2013
2. Deshmukh SP et al: Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization. Radiographics. 32(6):E251-81, 2012
3. Lamarca M et al: Leiomyomatosis peritonealis disseminata with malignant degeneration. A case report. Eur J Gynaecol Oncol. 32(6):702-4, 2011
4. Fogata ML et al: Degenerating cystic uterine fibroid mimics an ovarian cyst in a pregnant patient. J Ultrasound Med. 25(5):671-4, 2006
5. Ouyang DW et al: Obstetric complications of fibroids.Obstet Gynecol Clin North Am. 33(1): 153-69, 2006
6. Semelka R: Abdominal-Pelvic MRI. 2nd ed. Hoboken: Wiley. 1266-76, 2006
7. Birchard KR et al: MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients. AJR Am J Roentgenol. 184(2):452-8, 2005
8. Pelage JP et al: Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization. Radiographics. 25 Suppl 1:S99—117, 2005
9. Bennett GL et al: Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum ofCT findings. Radiographics. 22(4):785-801, 2002
10. Kamat NV et al: Ruptured degenerated uterine fibroid diagnosed by imaging. Obstet Gynecol. 98(5 Pt 2):961-3, 2001
11. Robboy S J et al: Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors. Environ Health Perspect. 108 Suppl 5:779-84, 2000
12. Murase E et al: Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics. 19(5): 1179-97, 1999
13. Ueda H et al: Unusual appearances of uterine leiomyomas: MR imaging findings and their histopathologic backgrounds. Radiographics. 19 Spec No:S131^15, 1999
14. Callen P: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders. 603-8, 1994
15. Casillas J et al: CT appearance of uterine leiomyomas. Radiographics. 10(6):999-1007, 1990
