1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Наличие газа и тканевого детрита в миоме в сочетании с клинической симптоматикой:
- Сопутствующий воспалительный процесс в параметрии
• Локализация:
о Матка:
- Интрамуральная миома
- Субмукозная миома
- Субсерозная миома
• Размеры:
о Варьируют
• Морфология:
о Округлое образование; возможен разрыв
(Слева) КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости позволяет судить о размерах пиомиомы, которая, как видно из рисунка, исходит из области дна матки. Газ, жидкость и кровоизлияние в миоматозный узел вызывают разную степень изменения рентгеновской плотности.
(Справа) При нативной КТ в аксиальной плоскости у пациентки, госпитализированной по поводу сепсиса, виден крупный миоматозный узел, содержащий газ и участки некроза. Диагноз подтвердился на операции, во время которой была выявлена крупная пиомиома.
2. КТ при пиомиоме матки:
• Нативная КТ:
о Матка увеличена, миоматозный узел содержит газ, жидкость и/или имеет очаги кровоизлияния
• КТ с контрастным усилением:
о Миома, содержащая газ, тканевый детрит, очаги дегенерации и имеющая неравномерную рентгеновскую плотность:
- Сопутствующее воспаление параметрия
о С помощью переформатированных многоплоскостных изображений можно выяснить границы миомы и ее отношение к яичнику:
- Переформатированные изображения помогают также выявить разрыв пиомиомы по нарушению целостности стенки миомы
3. УЗИ при пиомиоме матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о ТВУЗИ:
- Объемное образование в малом тазу, имеющее неоднородную структуру, или отдельный миоматозный узел, содержащий кистозный и солидный компоненты
- Миома, содержащая тканевый детрит и вызывающая реверберационный артефакт, связанный с наличием в ней газа
4. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ или КТ, позволяющие выявить тканевый детрит и пузырьки газа в миоме у пациентки с соответствующей клинической картиной
• Оптимизация протокола исследования:
о Результаты исследования лучевыми методами рекомендуется интерпретировать с учетом анамнеза и клинической картины
(Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки выявлен крупный миоматозный узел с неоднородной структурой, содержащий газ.
(Справа) При рентгенографии органов брюшной полости в переднезадней проекции в среднем этаже справа выявлено плотное образование с треугольной полостью, содержащей газ, которое оказалось крупной пиомиомой.
в) Дифференциальная диагностика пиомиомы матки:
1. Миома с геморрагическим инфарктом:
• Ятрогенный инфаркт: развивается после ЭМА
• Характеризуется вариабельностью картины:
о КТ: в инфарцированном миоматозном узле можно выявить газ. На нативных изображениях видны участки высокой рентгеновской плотности (кровь)
о ТВУЗИ на ранней стадии: образование повышенной эхо-генности с неоднородной структурой, можно выявить также эхогенные очаги, вызывающие артефакт реверберации, который обусловлен присутствием газа
о ТВУЗИ на поздней стадии: миоматозный узел может быть гипоэхогенным и иметь обызвествленный ободок (симптом «головки плода»)
о МРТ: на Т1-ВИ пиомиома дает сигнал высокой интенсивности, на Т2-ВИ — сигнал низкой интенсивности
• Наличие газа в миоме еще не означает, что она инфицирована
2. Миома с дегенеративными изменениями:
• Миома с неоднородной структурой:
о КТ с контрастным усилением: в случае известковой дегенерации миома может иметь ободок обызвествления
о ТВУЗИ: при известковой дегенерации миомы в ней могут быть гиперэхогенные очаги, отбрасывающие акустическую тень
о МРТ: на Т2-ВИ имеются участки, дающие сигнал высокой и низкой интенсивности
о При большинстве типов дегенерации данные лучевых методов диагностики неспецифичны
3. Лейомиосаркома:
• Нет признаков септического воспаления
• В растущей миоме, имеющей неоднородную структуру, может появиться газ вследствие некроза:
о КТ с контрастным усилением: объемное образование, накапливающее контрастное вещество и имеющее неоднородную структуру из-за участков некроза:
- Усиление сигнала менее интенсивное, чем у нормального миометрия
о ТВУЗИ: миома имеет неоднородную эхоструктуру, что связано с наличием в ней участков некроза, солидного компонента и очагов кровоизлияния:
- При ЦДК лейомиосаркома характеризуется повышенной васкуляризацией
о МРТ: наличие участков некроза и кровоизлияния; кистозное перерождение:
- Усиление сигнала менее выражено, чем у нормального миометрия
4. Эндометрит:
• Изменения ограничиваются эндометрием
• Наиболее часто наблюдается после родов
• Картина при исследовании лучевыми методами вариабельна:
о Изменения в эндометрии могут отсутствовать
о Возможны утолщение эндометрия и неоднородность его структуры, а также наличие жидкости и газа в полости матки
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в среднем этаже выявлено объемное образование сниженной рентгеновской плотности, которое переходит в увеличенную матку и содержит газ. Учитывая высокую температуру тела и нейтрофиль-ный лейкоцитоз, пациентке выполнена гистерэктомия. Морфологическое исследование операционного материала показало нагноившуюся фибромиому матки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости выявлена миома матки, имеющая сниженную рентгеновскую плотность и содержащая перегородки, а также воспалительный процесс в параметрии и небольшое количество жидкости в малом тазу. Исследование операционного материала подтвердило диагноз пиомиомы.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Развитие эндометрита может быть связано с такими факторами, как:
- Выскабливание полости матки
- Роды: влагалищные или путем кесарева сечения
- Восходящая инфекция нижних половых путей
- Стеноз шейки матки
- ЭМА
- Ишемия, связанная с артериальной гипертензией, сахарным диабетом или атеросклерозом (у женщин в постменопаузе)
о Механизмы инфицирования:
- Распространение с эндометрия (по протяжению)
- Распространение с расположенной рядом кишки или придатков матки
- Гематогенное и/или лимфогенное распространение из отдаленных очагов инфекции
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Матка увеличена
• Ткань миомы имеет серовато-белый цвет и легко рвется
3. Микроскопические изменения:
• Коагуляционный некроз
• Гнойное воспаление
• Полимикробная флора:
о Streptococcus spp.
о Staphylococcus spp.
о Proteus spp.
о Serratia spp.
о Actinomyces
о Enterococcus spp.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Септическая триада: миома матки, бактериемия и сепсис
• Другие симптомы:
о Повышение температуры тела
о Лейкоцитоз
о Эндокардит
о Тромбофлебит
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Варьирует. Заболевание встречается у женщин:
- В репродуктивном периоде
- В постменопаузе
• Эпидемиология:
о Встречается редко:
- Частота заболевания снижается вследствие применения антибиотиков
3. Естественное течение и прогноз:
• Обычно развивается медленно, в течение нескольких дней или недель, особенно после родов и выскабливания полости матки
• Если пиомиому не лечить, она может разорваться, и содержимое ее может попасть:
о В свободную брюшную полость о Полость матки
• Летальность достигает 21-30%
4. Лечение:
• Обычно требуется гистерэктомия или миомэктомия
• Массивная антибиотикотерапия
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При сепсисе неясной этиологии у женщины с диагностированной миомой матки следует заподозрить пиомиому
• Обычно пиомиома развивается у двух категорий пациенток:
о У беременных, после родов и после выскабливания полости матки
о В постменопаузе
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• У пациенток с клинической картиной сепсиса, у которых выявлена миома матки, содержащая газ, следует исключить пиомиому матки
ж) Список использованной литературы:
1. Del Borgo С et al: Postpartum fever in the presence of a fibroid: Sphingomonas paucimobilis sepsis associated with pyomyoma. BMC Infect Dis. 13:574, 2013
2. Kobayashi F et al: Pyomayoma during pregnancy: a case report and review of the Literature. J Obstet Gynaecol Res. 39(l):383-9, 2013
3. Rosen ML et al: Pyomyoma after uterine artery embolization. Obstet Gynecol. 121(2 Pt 2 Suppl l):431-3, 2013
4. Shiota M et al: Uterus-sparing myomectomy for uterine pyomyoma following cesarean section. Taiwan J Obstet Gynecol. 52(1):140-1, 2013
5. Sirha R et al: Postnatal pyomyoma: a diagnostic dilemma. BMJ Case Rep. 2013
6. Ugurlucan FG et al: Pyomyoma after dilatation and curettage for missed abortion. Clin Exp Obstet Gynecol. 40(l):168-9, 2013
7. Deshmukh SP et al: Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization. Radiographics. 32(6):E251-81, 2012
8. Pinto E et al: Conservative laparoscopic approach to a perforated pyomyoma after uterine artery embolization. J Minim Invasive Gynecol. 19(6):775—9, 2012
9. Shukla PA et al: Pyomyoma after uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol. 23(3):423-4, 2012
10. Laubach M et al: Nonsurgical treatment of pyomyoma in the postpartum period. Surg Infect (Larchmt). 12(1):65-8, 2011
11. Liu HS et al: Subserosal pyomyoma in a virgin female: sonographic and computed tomographic imaging features. Ultrasound Obstet Gynecol. 37(2):247-8, 2011
12. Shaaban HS et al: A case of staphylococcus lugdunensis related pyomyoma occurring after cesarean section. J Glob Infect Dis. 3(1):101—2, 2011
13. Abulafia О et al: Sonographic features associated with postuterine artery embolization pyomyoma. J Ultrasound Med. 29(5):839—42, 2010
14. Chen ZH et al: Pyomyoma: a rare and Life-threatening complication of uterine leiomyoma. Taiwan J Obstet Gynecol. 49(3):351—6, 2010
15. Lee SR et al: Magnetic resonance imaging and positron emission tomography of a giant multiseptated pyomyoma simulating an ovarian cancer. Fertil Steril. 94(5):1900-2, 2010
16. Zangeneh M et al: Pyomyoma in a premenopausal woman with fever of unknown origin. Obstet Gynecol. 116 Suppl 2:526-8, 2010
17. Fletcher Н et al: A woman with diabetes presenting with pyomyoma and treated with subtotal hysterectomy: a case report. J Med Case Rep. 3:7439, 2009
18. Nguyen QH et al: Sonographic appearance of a postpartum pyomyoma with gas production. J Clin Ultrasound. 36(3): 186—8, 2008
19. Patwardhan A et al: Pyomyoma as a complication of uterine fibroids. J Obstet Gynaecol. 27(4):444-5, 2007
20. Kitamura Y et al: Imaging manifestations of complications associated with uterine artery embolization. Radiographics. 25 Suppl 1:S 119-32, 2005
21. Mason TC et al: Postpartum pyomyoma. J Natl Med Assoc. 97(6):826-8, 2005
22. Sah SP et al: Pyomyoma in a postmenopausal woman: a case report. Southeast Asian J Trap Med Public Health. 36(4):979-81, 2005
23. Rajan DK et al: Risk of intrauterine infectious complications after uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol. 15(12):1415—21, 2004
24. de Blok S et al: Fatal sepsis after uterine artery embolization with microspheres. J Vase Interv Radiol. 14(6):779—83, 2003
25. Karcaaltincaba M et al: CT of a ruptured pyomyoma. AJR Am J Roentgenol. 181(5): 1375-7, 2003
26. Lin YH et al: Pyomyoma after a cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 81(6):571-2, 2002
