2. Определения:
• Доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток матки
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Округлое гомогенное объемное образование в миометрии с четко очерченными границами
• Локализация в стенке матки:
о Интрамуральная:
- Наиболее частая локализация миомы
- Окружена нормальным миометрием
- Обычно не вызывает каких-либо симптомов
о Субсерозная:
- Образуется из клеток миометрия, расположенных под серозной оболочкой
- Окружена миометрием частично
- Может располагаться на широком основании или иметь ножку
- Может расти в латеральном направлении между листками широкой связки матки (внутрисвязочная миома матки)
- Обычно не проявляется клинически, пока не осложнится перекручиванием ножки и развитием инфаркта
о Субмукозная:
- Составляет ~5% всех миом матки
- Развивается из клеток миометрия, расположенных непосредственно под эндометрием
- Может располагаться на широком основании или иметь ножку и выступать в полость матки:
Растягивает покрывающий ее эндометрий или выступает в полость матки
Субмукозные миомы матки могут выступать через цервикальный канал (2,5%)
- Субмукозные миомы матки встречаются реже миом другой локализации, но по сравнению с ними чаще проявляются клинически:
Будучи расположенными непосредственно под слизистой оболочкой, травмируют ее механически и особенно часто вызывают кровотечение и бесплодие
• Размеры:
о От нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
о В миомах, превышающих в диаметре 8 см, часто развиваются дегенеративные изменения
• Симптом мостовидных сосудов:
о Наличие сосудов, связывающих матку с миомой
о Позволяет уточнить, исходит ли из матки опухоль, выявленная в малом тазу
о Особенно ценен этот симптом при субсерозной миоме
2. Рентгенография:
• Гистеросальпингография (ГСГ) при миоме матки:
о При больших размерах миомы появляются признаки масс-эффекта
о При субмукозной миоме на ножке выявляют опухолевый узел в полости матки
(Слева) При ТВУЗИ выявлено крупное солидное объемное образование в левой половине тела матки. Миометрий, как клешней, охватывает объемное образование, смещая эндометрий вправо. Несмотря на неоднородную структуру, образование в основном гипоэхогенное, с дорсальной акустической тенью.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости видно, что объемное образование окружено миометрием, имеет четкие границы и дает диффузное снижение интенсивности сигнала по сравнению с миометрием. Описанные изменения соответствуют интрамуральной миоме. Видна деформация слоя эндометрия, покрывающего ее.
(Слева) При ТАУЗИ матки в поперечной плоскости у пациентки с субмукозной миомой выявлено гипоэхогенное солидное образование, имеющее центральное расположение. Идентифицировать эндометрий над образованием не удается.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется объемное образование, накапливающее контрастное вещество и имеющее такую же рентгеновскую плотность, как миометрий. Эндометрий, выстилающий левую половину полости матки, облитерирован.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки более отчетливо проявляется субмукозный компонент миомы, который составляет >50% ее объема. Слой эндометрия покрывает большую часть узла и дает нормальный гиперинтенсивный сигнал.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости видна субмукозная миома с четкими границами, выступающая в полость матки и дающая гипоин-тенсивный сигнал. ПЗ между миомой и эндометрием расширена, что важно отразить в заключении, если пациентке собираются выполнить ЭМА.
3. КТ при миоме матки:
• Нативная КТ:
о Изоденсивное миометрию объемное образование гомогенной структуры
о Увеличение матки и деформация ее контуров
• КТ с контрастным усилением:
о Сначала миома накапливает контрастное вещество в меньшей степени, чем нормальный миометрий
о Накопление контрастного вещества обычно равномерное
4. МРТ при миоме матки:
• Т1-ВИ:
о Сигналы от миомы матки и от миометрия изоинтенсивны
о Дольчатый вид наружного контура матки
• Т2-ВИ:
о Наиболее часто используемая последовательность в диагностике миомы матки
о Гомогенное образование с четкими границами, дающее менее интенсивный сигнал, чем миометрий
о Миома окружена псевдокапсулой, которая образуется в результате компрессии нормального миометрия
о Наличие гиперинтенсивного ободка, обусловленного отеком, расширением лимфатических сосудов и вен
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Для установления диагноза введение контрастного вещества не обязательно
о Четко отграниченное солидное объемное образование, накапливающее контрастное вещество
о Интенсивность контрастирования относительно миометрия варьирует
о Ободок усиления, обусловленный расширенными лимфатическими сосудами и венами
5. УЗИ при миоме матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Матка увеличена, имеет дольчатое строение
о Гомогенное гипоэхогенное объемное образование, которое может отбрасывать акустическую тень:
- Наличие большого количества гладкомышечных клеток в миоме обусловливает ее гипоэхогенность
о Резко очерченные лучистые тени:
- Обусловлены ИЗ между фиброзной и гладкомышечной тканью
о Субсерозные миомы на ножке удается визуализировать только при ТАУЗИ
• ЦДК:
о Значительное усиление кровотока на периферии опухоли и снижение или отсутствие кровотока в центральной ее части (аваскулярное ядро)
о Позволяет визуализировать сосуды в ножке субсерозной миомы
о Симптом мостовидных сосудов:
- Сосуды, связывающие матку с субсерозной миомой
• Соногистеросальпингография:
о Наиболее информативный метод диагностики субсерозных миом матки
о Позволяет точно рассчитать долю миомы, выступающей в полость матки
о Гипоэхогенное солидное объемное образование, отбрасывающее акустическую тень
о Обычно имеет широкое основание, реже бывает на ножке
о Гиперэхогенный слой эндометрия, расположенный поверх миомы, подтверждает ее субмукозную локализацию
о Деформация ПЗ между эндометрием и миометрием
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости в правой половине малого таза видно солидное объемное образование, примыкающее к матке, с множеством зон потери сигнала. Правый яичник нормальный, расположен позади объемного образования и не связан с ним.
(Справа) При МРТ с контрастированием на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости отмечается гомогенное усиление сигнала от объемного образования, которое, как клещами, охватывается миометрием. Описанная картина характерна для жизнеспособной субсерозной миомы, питающейся посредством мостовидных сосудов, наличие которых у данной пациентки подтверждает происхождение опухоли из матки.
(Слева) При ТВУЗИ видно гипоэхогенное солидное объемное образование в матке, затеняющее эндометрий.
(Справа) При соногистерографии у той же пациентки выявлено дольчатое гипоэхогенное солидное образование, отбрасывающее акустическую тень. Наличие тонкого эхогенного слоя эндометрия над образованием подтверждает субмукозную локализацию опухоли, которая, судя по всему, является миомой. На соногистерограмме отчетливо видно, что субмукозный компонент миомы составляет >50% ее объема, что подтверждает возможность гистероскопического удаления миомы.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости видно гипоинтенсивное солидное образование с четкими границами, расположенное в миометрии, которое, очевидно, является миомой; субмукозный компонент миомы составляет <50%. МРТ является идеальным методом исследования, позволяющим проследить зональную анатомию матки и уточнить локализацию миомы.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у той же пациентки видна типичная миома в передней стенке матки и примыкающая к ней типичная аденомиома задней стенки матки. В отличие от миомы, аденомиома матки дает сигнал промежуточной интенсивности и содержит множественные мелкие гиперинтенсивные очажки.
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• УЗИ принадлежит ведущая роль в диагностике миом и уточнении их особенностей:
о УЗИ следует выполнять трансабдоминальным и трансвагинальным доступом
о ТАУЗИ особенно показано при множественных и крупных миомах матки:
- Оно дает представление о размерах матки в целом и о локализации миомы
о ТВУЗИ помогает улучшить пространственное разрешение:
- Субсерозная миома на ножке может выходить за рамки поля обзора, что делает необходимым выполнение также ТАУЗИ
о Видимость структур, залегающих под миомой, может быть ограничена из-за недостаточной глубины проникновения ультразвукового пучка
• МРТ - наиболее точный метод диагностики миом:
о Позволяет определить размеры, количество и локализацию миом
о Позволяет выяснить, связана ли выявленная опухоль малого таза с маткой
о Не имеет ограничений, связанных с полем обзора; дает возможность визуализации всей матки вместе с миомами
о Идеальное изображение зональной анатомии матки позволяет определить точную локализацию миомы
о Дает возможность отбирать больных для лечения инвазивными методами
о Помогает планировать хирургическое вмешательство (особенно при необходимости сделать выбор между гистерэктомией и органосохраняющими операциями на матке)
о Позволяет оценивать в динамике результаты лечения
• МР-ангиография:
о Позволяет определить кровоток в миоме
о На МР-ангиограмме в сагиттальной плоскости можно визуализировать также дополнительные сосуды (обычно яичниковые), питающие миому (в случае так называемой паразитной миомы)
в) Дифференциальная диагностика миомы матки:
1. Аденомиома:
• МРТ:
о Объемное образование с нечеткими границами, дающее на Т2-ВИ сигнал промежуточной интенсивности
о Располагается вблизи ПЗ и изоинтенсивна ей
о На Т1- и Т2-ВИ дает точечные гиперинтенсивные очаги
• УЗИ:
о Нечеткая граница между эндометрием и миометрием
о Эхогенные полосы, исходящие от миометрия
2. Злокачественные новообразования матки:
• Лейомиосаркомы встречаются очень редко
• Имеют неправильную форму и нечеткие границы
• На Т2-ВИ и после введения контрастного вещества дают неоднородный по интенсивности сигнал
• Характеризуются быстрым ростом и метастазированием
3. Фиброма яичника:
• Объемное образование яичника из соединительной ткани
• Отсутствие нормального и изолированного яичника на ипсилатеральной стороне
• Отсутствие симптома мостовидных сосудов помогает отличить фиброму яичника от субсерозной миомы матки
4. Уплотнение миометрия, вызванное его спазмом:
• Уплотнение миометрия с нечеткими границами на Т2-ВИ
• Изменение размеров и плотности подозрительного участка миометрия в процессе исследования
5. Миома широкой связки матки:
• Располагается в широкой связке матки
• Не имеет связи с маткой
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Не ясна; миома, по-видимому, имеет многофакторную природу
• Генетические особенности:
о Четкие генетические факторы в этиологии миомы матки не идентифицированы
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Объемное образование с четкими границами, расположенное в миометрии и заключенное в псевдокапсулу
• Имеет округлую форму, плотноэластическую консистенцию, белесоватый цвет
• Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
3. Микроскопические изменения:
• Однородная ткань из переплетающихся пучков гладкомышечных клеток
• Содержит то или иное количество соединительной ткани
• Имеет разреженную сеть мелких кровеносных сосудов
• Отсутствуют увеличение частоты фигур митоза, клеточная атипия и некроз
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Большинство миом имеют бессимптомное течение
о Клинические проявления наблюдаются у 25-30% женщин с миомой матки
о Наиболее частый симптом и основное показание к лечению — маточное кровотечение:
- Типичны меноррагия и полименорея
- Метроменоррагия или межменструальное кровотечение
- Особенности кровотечения зависят от локализации, размеров и количества миом
о Симптомы давления на соседние органы и боль:
- Выражены тем больше, чем больше размеры миомы
- Могут проявиться чувством тяжести и тупой болью внизу живота, метеоризмом
- Может сдавливать тазовые нервы и нервы нижних конечностей, вызывая боли над лобком, в спине и ногах
- Может вызывать нарушение мочеиспускания, запор и диспареунию вследствие давления на соседние органы
- Дегенеративные изменения в миоме могут стать причиной острой боли
- Карнификация миомы, наблюдаемая в период беременности, может проявиться болью в животе, субфебрильной температурой и лейкоцитозом
- Миома на ножке может перекрутиться, что влечет за собой развитие инфаркта и некроза; она может также оторваться и нагноиться
- Возможна дисменорея и обильные кровотечения, особенно если миома матки сочетается с ВЗОМТ, спаечным процессом или эндометриозом
о Бесплодие:
- Мнения о связи бесплодия с миомой матки противоречивы
- Неполноценная имплантация или сдавление маточной трубы миомой, расположенной вблизи рога матки
- Связано со спонтанным абортом, преждевременными родами, предлежанием плаценты, неправильным предлежанием плода или дистоцией
- Риск отслойки плаценты особенно высок при расположении миомы под плацентой
• Клиническая картина:
о Увеличенная узловатая или дольчатая матка ± субъективные симптомы
о Миома матки чувствительна к гормонам:
- Эстрогены стимулируют рост миомы:
В период беременности миома растет быстрее
- Прогестерон тормозит рост миомы:
После наступления менопаузы размеры миомы матки уменьшаются
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Наиболее часто миома матки наблюдается в репродуктивном периоде
• Этническая принадлежность:
о У афроамериканок миома матки диагностируется чаще и протекает тяжелее
• Эпидемиология:
о Наиболее частое новообразование матки:
- Наблюдается у 40% женщин старше 35 лет
о Афроамериканки:
- Риск миомы матки в 2-3 раза выше, чем у женщин европеоидной расы
- Чаще наблюдаются множественные и большие миомы матки
о У 80% женщин старше 50 лет выявляют миому матки
о Является причиной выполнения 1/3-1/2 гистерэктомий в странах Северной Америки
3. Естественное течение и прогноз:
• В репродуктивном периоде миома матки увеличивается в размерах под влиянием стимулирующего действия эстрогена
• Склонна к обратному развитию после наступления менопаузы и при гипоэстрогенемии
• Неожиданный быстрый рост миомы матки говорит о возможном ее злокачественном перерождении:
о Злокачественное перерождение миомы матки происходит редко (в 0,2-0,3% случаев)
• Прогноз благоприятный, у большинства пациенток миома матки протекает бессимптомно
• При появлении клинических симптомов лечение в большинстве случаев оказывается эффективным
• Субсерозная миома матки на ножке может оторваться от матки в результате перекрута ножки, прикрепиться к другому органу и кровоснабжаться за его счет («паразитирующие» миомы)
4. Лечение миомы матки:
• Общепризнанным методом лечения является гистерэктомия (полная или супрацервикальная):
о Миома матки - наиболее частое показание к хирургическому вмешательству у женщин
• Альтернативные органосохраняющие методы лечения миомы матки:
о Медикаментозная терапия:
- Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона
- После прекращения терапии рост миомы возобновляется
о Миомэктомия:
- Основной метод лечения у женщин, желающих сохранить фертильную функцию
- Частота рецидивов равна 11-15%
- Наблюдается все больше случаев неблагоприятного исхода
- Гистероскопическое удаление миом, субмукозный компонент которых составляет по меньшей мере 50%
о ЭМА:
- Большинство пациенток отмечают улучшение:
У 70% улучшение сохраняется более 5 лет
- Успешные результаты в 80-90% случаев
- Этот показатель аналогичен показателю, достигаемому при миомэктомии, но:
Побочные эффекты наблюдаются реже
Восстановительный период менее длительный
Уменьшается расход наркотических анальгетиков после вмешательства
- Для оценки возможности проведения эмболизации, а также для исключения других причин кровотечения и боли перед вмешательством выполняют МРТ
- Противопоказания:
Некротизированная миома
Миома на ножке размером <2 см (риск инфаркта ножки и отделения миомы)
Размер матки или миомы >20 см
Опухоль эндометрия или придатков матки
- МРТ после ЭМА:
Можно не выполнять при отсутствии жалоб у пациентки
Если симптомы сохраняются, МРТ позволяет исключить наличие резидуальной жизнеспособной ткани миомы, выявить сосуды, посредством которых она питается («паразитирует»), и при необходимости выполнить повторную эмболизацию
Позволяет проследить за динамикой рассасывания миомы
Такие изменения, как инфаркт (отсутствие контрастного усиления), кровоизлияние, наличие небольшого количества газа, разжижение, обызвествление, считаются «нормальными»
о Метод термоаблации:
- Миолиз, криомиолиз, лазерная аблация и локальное ультразвуковое воздействие
- Имеет ограниченные показания, которые зависят от размеров миомы и ее локализации
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Т2-ВИ: округлое объемное образование с четкими границами и гомогенной структурой, дающее гипоинтенсивный сигнал
2. Информация, необходимая для лечения:
• До выполнения эмболизации:
о Размеры матки:
о Количество миоматозных узлов, их размер и локализация:
- Субмукозная, интрамуральная, субсерозная, цервикальная
о Интенсивность накопления контрастного вещества/жизнеспособность узла
о При миоме на ножке: диаметр ножки
о При субмукозной миоме: отношение длины эндометрия, покрывающего миому, к размеру миомы в наибольшем измерении (I/D)
о Наличие аденомиоза (влияет на клинический результат эмболизации)
о Имеется ли дополнительное питание через яичниковые сосуды («паразитирующая» миома)
ж) Список использованной литературы:
1. Deshmukh SP et al: Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization. Radiographies. 32(6):E251—81, 2012
2. Parker WH: The utility of MRI for the surgical treatment of women with uterine fibroid tumors. Am J Obstet Gynecol. 206(1 ):31-6, 2012
3. Yoshino О et al: Decreased pregnancy rate is linked to abnormal uterine peristalsis eaused by intramural fibroids. Hum Reprod. 25(10):2475-9, 2010
4. Verma SK et al: Submucosal fibroids becoming endocavitary following uterine artery embolization: risk assessment by MRI. AJR Am J Roentgenol. 190(5):1220—6, 2008
5. Goodwin SC et al: Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study. Fertil Steril. 85(1):14—21, 2006
6. Madan R: The bridging vascular sign. Radiology. 238(1):371—2,2006
7. Day Baird D et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol. 188(l):100-7, 2003
8. Kido A et al: Diffusely enlarged uterus: evaluation with MR imaging. Radiographics. 23(6): 1423-39, 2003
9. Razavi MK et al: Abdominal myomectomy versus uterine fibroid embolization in the treatment of symptomatic uterine leiomyomas. AJR Am J Roentgenol. 180(6): 1571-5, 2003
10. Davis PC et al: Sonohysterographic findings of endometrial and subendometrial conditions. Radiographics. 22(4):803-16, 2002
11. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology: ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Number 16, May 2000 (replaces educational bulletin number 192, May 1994). Int J Gynaecol Obstet. 73(3):285-93,2001
12. Murase E et al: Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics. 19(5): 1179-97, 1999
13. Mayer DP et al: Ultrasonography and magnetic resonance imaging of uterine fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am. 22(4):667-725, 1995
14. Karasick S et al: Imaging of uterine leiomyomas. AJR Am J Roentgenol. 158(4):799-805, 1992
